A Bariatric légúti kezelés több mint intubáció

Nem titok, hogy az általános népesség egyre nagyobb. A páciens méretének ez a növekedése megnehezítheti a betegek kezelését, és egyedülálló orvosi megfontolásokat hozhat létre - amelyek leginkább az EMS és az ED környezetében jelentkeznek. Az alkalmazkodás szükségessége ehhez a különleges lakossághoz mindent felkeltett, a speciálisan felépített EMS-fúrótornyoktól és gyűrűktől kezdve a CT-szkenner-állványok megerősítéséig, hogy elviselje a nagyobb súlyokat.

A sürgősségi légutak kezelése a kórosan elhízott betegekben különféle okokból kihívást jelenthet, ideértve a gyorsabb deszaturációt, a zsák-szelepes maszk (BVM) szellőzésének nehézségeit és a megváltozott gyógyszeres kinetika lehetőségét. 1 A bariatrikus műtéti körülmények között az intubációk 13–35% -a nehéz vagy nehéz légúti pótlást igényelt, és valószínűleg magasabb a kórház előtti körülmények között. 2

JÁRVÁNYTAN

A kóros elhízás (testtömeg-index> 30 kg/m2) konzervatív becslések szerint közel 30% -ra emelkedett. 2 Az elhízás minden testrendszert érint és hozzájárul a koszorúér-betegséghez, a magas vérnyomáshoz, a cukorbetegséghez, a restriktív tüdőbetegséghez, az obstruktív alvási apnoéhez és a pulmonalis magas vérnyomáshoz, valamint az ízületi gyulladáshoz.

Míg az elhízott betegek nem látogatják jobban az ED-t, mint a nem elhízottak, általában betegebbek, amikor ezt teszik, ami azt jelenti, hogy valószínűleg betegebbek, amikor a 9-1-1-et hívják. 2

LÉGZÉSI FÜZIOLÓGIA

Az elhízás sokféleképpen befolyásolja a légzési fiziológiát, amely az akut betegeknél eltúlzottá válik. Amikor a beteg elhízottabbá válik, megnövekedett az anyagcsere-igénye, mert több szövetre van szükség oxigénnel. A tüdejük azonban nem növekszik arányosan; Valójában az elhízott betegek csökkent tüdőkapacitása és életképessége csökken a mellkasfal-megfelelés csökkenése, valamint a hasi tartalom és a mellkas súlya miatt, ami korlátozza a rekeszizom mozgását. 3 Ez a mechanikai szűkület súlyosbodik, ha a beteg hanyatt fekszik és/vagy nyugtató hatású, ami viszont a funkcionális maradék kapacitás (FRC) csökkenését okozza.

Az FRC a tüdő azon része, amelyet általában extra oxigénnel lehet feltölteni, hogy tartalékot képezzen a páciens számára, amire támaszkodhat, amikor hipoventilálódik, vagy amikor apneássá válik, például amikor bénulást adunk a szekvencia gyors intubálásához. Gyakorlati szinten ez azt jelenti, hogy ezek a betegek sokkal gyorsabban desaturálnak, mint az ideális testtömegű betegek. Még az egészséges elhízott betegek is deszaturálódhatnak kritikus szintre a normál testsúlyú betegek idejének felében - három perc a hat perchez képest -, és indokolt, hogy a kritikus betegek elhízott betegek még gyorsabban deszaturálódjanak. 4

A beteget párnák segítségével és a hordágy fejét megemelve fékezett helyzetbe helyezik. Fültől a szegycsontig érünk el.

GYÓGYSZERTAN

A megnövekedett anyagcsere fokozott szívteljesítményhez és nagyobb véráramláshoz vezet a vesén keresztül. Ez viszont csökkenti a vesék által kitisztított gyógyszerek szintjét. A beteg nagyobb tömege azt is jelenti, hogy eredendően nagyobb a térfogata, amelyben a gyógyszereket elosztják, így a terápiás szint elérése kihívást jelenthet. Ha egy gyógyszer zsírban oldódik, akkor nagyobb adagra lesz szükség a kívánt hatás eléréséhez, mivel a gyógyszer több része a zsírban rejtőzik, nem pedig a véráramban. Másrészt a hatás időtartama hosszabb lehet, mivel a gyógyszer lassan felszabadul az ideiglenes zsírraktározásból.

Számos gyógyszeres kezeléssel ellátott légúti eljárás során alkalmazott gyógyszer adagját a tényleges teljes testtömeghez (ATBW), az ideális testtömeghez (IBW) vagy a sovány testtömeghez (LBM) lehet szükség. A hímek IBW-je 50 kg, 2,3 kg, 5 hüvelyk feletti hüvelykenként, nőknél pedig 45,5 kg, 2,3 kg, 5 hüvelyk feletti hüvelykenként. A szukcinilkolin, egy neuromuszkuláris blokkoló, az ATBW-n alapul, míg a másik neuromuszkuláris blokkoló rocuronium az IBW-n alapszik. A gyakori indukciós szerek közül az etomidát az ATBW-n, míg a ketamin az LBM-en alapul. Az intubált beteg fájdalomcsillapításának és szedációjának fenntartására általánosan használt szerek közül a fentanil és a ketamin adagolása az LBM-en alapul, míg a midazolam és a propofol az IBW-n alapul.

Ez meglehetősen zavaró, és nehéz megjegyezni ezeket a variációkat és pontos számításokat végrehajtani stresszes helyzetekben. Ezért hasznos egy olyan alkalmazás használata, amely kiszámíthatja ezeket az adagokat az Ön számára.

LÉGIRÁNYI ÉRTÉKELÉS, ELŐREJELZÉS ÉS KEZELÉS

Az elhízott betegeknél a légutak kezelésének kihívásai multifaktoriálisak, és maga a súly is rossz előrejelző lehet az anatómiailag nehéz laryngoscopy és intubáció szempontjából. Valójában számos anesztézia-tanulmány azt sugallja, hogy az intubáció anatómiailag nem nehezebb az elhízott populációban, kivéve, ha a nyak kerülete nagyon megnövekedett. 3.5 Az elhízás azonban a nehéz preoxigenizáció és a korai deszaturáció előrejelzője, amely korlátozza a szolgáltatónak a légutak kezelésének idejét, mielőtt abba kellene hagynia a táskát, be kell helyeznie egy extraglottás eszközt, vagy akár egy műtéti légutat kell elhelyeznie. Ezt az időfaktort gyakran súlyosbítják a kritikus betegeknél, így ezek az esetek gyakran funkcionálisan nehézkesek, bár az anatómia maga is kezelhető lenne, ha idő engedné.

Helymeghatározás: Az elhízott betegek légutak kezelésének egyik legfontosabb szempontja a pozicionálás. A képzettség szintjétől és a gyakorlati lehetőségektől függetlenül gondosan mérlegelni kell a helyzetet minden elhízott, légzési nehézségekkel küzdő vagy megváltozott mentális állapotú beteg esetében. Ha lehetséges, hogy a betegek kényelmi helyzetben üljenek, rendkívül hasznos a légzőszervi élettan szempontjából. Ha a páciens mentális állapota nem teszi lehetővé az ülő helyzetet, helyezze rámpás helyzetbe. Ha a beteg a nyaki gerincre vonatkozó óvintézkedéseket alkalmaz, vegye figyelembe a Trendelenburg fordított helyzetét.

Figyelembe kell venni a beteg vérnyomását, mielőtt felemelné a fejét, de a hipotenzív beteg lapos elhelyezésének hemodinamikai előnyeit ellensúlyozhatják a negatív légúti hatások. Az ülő, rámpás és hátramenetben lévő Trendelenburg-helyzet mind csökkenti a hasi interferenciát a rekeszizom-excurzióval, ami megnyitja a funkcionális maradék kapacitást, valamint csökkenti a mellkas falának súlyát, ami korlátozza a mellkas falának megfelelőségét; ez megkönnyíti a szellőzést. Az ülő és a lejtős helyzet további előnye, hogy maximálisan kinyitja a légutat, és a gégét és a hangszálakat ideális helyzetbe hozza a megtekintéshez. 5.

BVM szellőzés: Mivel az elhízott betegek gyakran kiemelkedő arccal, redundáns áll- és nyakszövetekkel rendelkeznek, nehéz lehet a maszkpecsét megszerzése. A mellkas falának súlya, a rekeszizom-interferencia, a redundáns szövetek és a rossz tüdő-megfelelés mind megnehezíti a levegő behatolását a tüdőbe. A mellkas emelkedéséhez szükséges megnövekedett erő a gyomor befúvását is valószínűbbé teheti. Orális és/vagy orr-légúti adjunktusok használata ajánlott azoknál a betegeknél, akik tolerálják őket, és akik számára nem ellenjavallt. Ezek az egyszerű eszközök lehetővé teszik a levegő könnyebb átjutását a redundáns szövetek mellett, és csökkentik a zsákoláshoz szükséges nyomást. Javasoljuk, hogy a BVM szellőzéséhez lehetőség szerint három szolgáltatót vegyenek igénybe: egyet a maszktömítés fenntartására, egyet a táska kinyomására és egyet a krikoid nyomás fenntartására.

Nem invazív pozitív nyomású szellőzés: Ez a technológia ma már elterjedt az EMS-ben, és különösen hasznos elhízott betegeknél. A nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés (NIPPV) szerepet játszik mind a további fejlett légúti menedzsment szükségességének elhárításában, mind az olyan betegek előzetes oxigénellátásában, akik számára az invazív légutak kezelése elkerülhetetlen. Az EMS személyzetének körültekintőnek kell lennie, mivel a nagy légúti ellenállás magasabb nyomás alkalmazását teheti szükségessé, ami növeli a gyomor belégzésének és a lehetséges aspiráció kockázatát.

Intubáció: Mint korábban tárgyaltuk, a kórosan elhízott betegeknél az intubáció egyik fő akadálya az idő, ezért az oxigénellátási stratégiák különösen fontossá válnak. A beteget optimálisan kell elhelyezni, és egy orrkanülöt kell elhelyezni egy szorosan illeszkedő, nem újraszívó maszk alatt, amelyet nagy áramlású oxigén szállítására használnak. Az orrkanül - 5–15 Lpm-re állítva - növeli az oxigénáramlást, és hatással lehet a nyitott kis légutak stentelésére. A kanül még fontosabbá válik, ha a maszkot eltávolítják az intubáláshoz, mivel az oxigén tovább diffundál a légutakban, még akkor is, ha a beteg teljesen apneikus.

Ez a rámpás helyzet azt mutatja, hogy a beteg feje meghaladhatja a tipikus kapitányülés konfigurációját. A szakaszos önkéntes megfelelő BVM alkalmazást mutat egy álló mentőautóban.

Ha a páciensnek alacsony a telítettsége annak ellenére, hogy a részleges nem újraszívó maszk révén a nagy áramlású oxigén áramlik, akkor NIPPV-re kell helyezni, ha rendelkezésre áll és tolerálható. Ha a beteg nem jelölteti a NIPPV-t, fontolja meg az asszisztált légzéseket egy önfújó zacskóval, ideális esetben beépített vagy rögzített pozitív kilégzési nyomásszeleppel.

Az elhízott páciens testhabitusa miatt a hagyományos „szippantási” helyzet általában nem elegendő a hangszalagok megtekintéséhez; a rámpa helyzetét jobbnak tekintik, de a rámpa pontos módja nem annyira fontos, mint a helyzet. 5 A felfutás elérhető a kereskedelemben kapható felfújható ékekkel, az ágynemű halmozásával a beteg mögé, a gurne visszahelyezésére a Trendelenburg fordított irányába vagy az ágy fejének felemelésével. Bármilyen technikát is alkalmaznak, a cél az, hogy a hallójárat és a szegycsont bevágása azonos vízszintes szintre kerüljön. Egy szempontot figyelembe kell venni a rámpa poszt-intubációs logisztikája. A most érzéstelenített, elhízott beteg feje és válla mögül történő ágyneműköteg áthelyezése, áthelyezése vagy módosítása saját kihívásokat jelenthet. 3

Maga az intubáció hasonló az elhízott és nem elhízott betegeknél, bár szükség lehet a fogantyú és a penge behelyezésére a középvonalhoz képest 90 fokban, hogy megakadályozzák a fogantyú redundáns mellkasszövetbe ütközését. Az elhízott pácienseknél nehéz lehet az endotracheális intubáció megerősítése, mivel a fizikai vizsga és a vizuális jelek nem megbízhatóak. Beszámoltak arról, hogy a nyelőcső detektor készülékek kevésbé pontosak az elhízottaknál is, de a végső árapály szén-dioxid-kvalitatív és kvantitatív monitorozása továbbra is megbízható, és ezeket minden esetben alkalmazni kell. 6.

Egyes szakértők azt javasolják, hogy előnyben részesítsék a video laryngoscopy alkalmazását, ha ez rendelkezésre áll kórosan elhízott betegek számára, és az intubáló sablonoknak/bougieseknek könnyen elérhetőnek kell lenniük, mivel ezek gyakran hasznosak a redundáns szövetek tárgyalásakor.

Mentés: Második pillantás vagy meghibásodott légutak esetén bizonyos szempontokat figyelembe kell venni az elhízott beteg megmentésére. Amint fentebb említettük, a háromkezes BVM technika szükséges lehet a megfelelő szellőzés eléréséhez.

Az extraglottikus légutak elhelyezése ésszerű következő lépés a BVM lélegeztetése után, azonban egyes esetekben a beteg mellkasának és rekeszizomjának felemeléséhez szükséges nyomás meghaladhatja azt a nyomást, amelynél a készülék körül szivárgás lép fel.

A tű, a Seldinger és a nyitott műtéti krikotirotómiák mind kihívást jelentenek az elhízott betegeknél. A kiterjedt redundáns szövetek és a mély légúti struktúrák hosszabb metszést és kiterjedt boncolást tehetnek szükségessé a műtéti légutak végrehajtása során. Előfordulhatnak nehézségek a középvonalon maradással és a légcsőbe történő boncolással. Javasolták az ultrahang használatát a mély légúti struktúrák azonosítására, de valószínűleg nem áll rendelkezésre a kórház előtti környezetben, és lehet, hogy nincs elég idő.

A légúti eljárásokban a felkészülés a siker 90% -a. Elhízott betegeknél a pozicionálás ennek a készítménynek a 90% -a. További szempontok közé tartozik a NIPPV és az orrkanül apneikus oxigénellátásának felhasználása, több szolgáltató és a légutak kiegészítésének felhasználása a BVM szellőzéséhez, az ideális, sovány vagy teljes testtömegen alapuló gyógyszerek helyes adagolása, valamint készenlétben állni a tartalék légúti eszközökkel.

· Az elhízott betegek perioperatív ellátásának Nemzetközi Társaságának tagjai. Légutak kezelése a bariatrikus sebészetben: Kihívás az aneszteziológusok számára. Bariatric Times. 2012; 9 (2): 28–29.

· O’Neill T, Allam J. A bariatrikus műtétre jelentkező elhízott beteg érzéstelenítési szempontjai és kezelése. Curr Anaesth Crit Care. 2010; 21 (1): 16–23.

1. Dargin J, Medzon R. A légutak sürgősségi osztályának kezelése elhízott felnőtteknél. Ann Emerg Med. 2010; 56 (2): 95-104.

2. El-Solh A, Sikka P, Bozkanat E és mtsai. Morbid elhízás az orvosi intenzív osztályon.Mellkas. 2001; 120 (6): 1989-1997.

3. Zerah F, Harf A, Perlemuter L és mtsai. Az elhízás hatása a légzési rezisztenciára. Mellkas. 1993; 103 (5): 1470–1476.

4. Jense HG, Dubin SA, Silverstein PI és mtsai. Az elhízás hatása az apnoe biztonságos időtartamára altatott embereknél. Anesth Analg. 1991; 72 (1): 89-93.

5. Christensen MS. A légutak kezelése és a kóros elhízás. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27 (11): 923–927.

6. Baraka A, Choueiry P, Salem R. A nyelőcső detektor készüléke kórosan elhízott. Anesth Analg. 199; 77 (2): 400.