A bariatrikus sebészet szövődményei: Prezentáció és vészhelyzet kezelése - áttekintés

BEVEZETÉS

Az elhízási műtétek gyakorisága az igények növekedésével az Egyesült Királyságban gyorsan növekszik. Következésképpen az ügyeletes általános sebészek szembesülhetnek az ilyen műtét szövődményeivel, és legalább kezdetben meg kell érteniük, hogyan kezeljék őket. Az elhízási műtétet elsősorban a felsőoktatási központokban kínálják, de a betegek problémákat okozhatnak a helyi körzeti kórházban. Ez az áttekintés összefoglalja a felmerülő főbb szövődményeket.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

Teljes irodalomkutatást végeztek az elmúlt 10 évben megjelent cikkek alapján. A keresési célú kulcsszavak magukban foglalták a bariatriát, a műtétet, a szövődményeket, a sürgősséget és a kezelést.

KÖVETKEZTETÉSEK

A bariatrikus műtét szövődményeiről sokat írtak, de soha nem olyan formátumban, amely az ügyeleti sebész segítségét szolgálná. A bonyolult részleteket és a ritka szövődményeket kizárták, hogy azokra a tünetekre és tünetekre koncentrálhassunk, amelyekkel valószínűleg a sürgősségi csapat találkozhat.

Ez az áttekintés kiemeli azokat a főbb bonyodalmakat, amelyekkel az általános ügyeletes sebész sürgősséggel találkozhat, és bemutatja a megfelelő kezelési stratégiákat.

A teljes irodalomkutatást a PubMED és a Cochrane Library segítségével végeztük el. Értékelték az elmúlt 10 évben megjelent releváns nemzetközi cikkeket. A keresési célú kulcsszavak magukban foglalták a bariatriát, a műtétet, a szövődményeket, a sürgősséget és a kezelést.

A bandával kapcsolatos szövődmények

Diszfágia/sáv csúszása

Az LAGB-t követően néhány betegnél azonnali posztoperatív dysphagia figyelhető meg. Ennek oka általában a túlzott perigasztrikus zsír, amely szorosan illeszkedő sávot eredményez, vagy posztoperatív ödéma. A teljes diszfágia, akár a nyál esetében is, akár 10 napot is igénybe vehet. Úgy tűnik, hogy a posztoperatív intravénás szteroidok és a szigorú, nulla-szájon át történő adagolás növeli az ödéma felbontási sebességét, és ezáltal felgyorsítja a gyógyulást. Ezek a betegek gyakran fekvő betegek, amíg a posztoperatív dysphagia megszűnik, ezért a késői dysphagia gyakrabban jelentkezik az akut műtéti kezelésben. A tünetek gyakran progresszívek és extrém esetekben képtelenek lenyelni a nyálat. A dysphagia oka lehet az élelmiszer bolus elzáródása, vagy ami még aggasztóbb, a sáv csúszását jelentheti. Az akut sávcsúszás (1-3% előfordulási arány) a gyomor alsó részének fejfalis prolapsusát és a sáv ennek következtében fellépő caudalis elcsúszását jelenti. 3 Ez a gyomor kimenetének teljes elzáródását okozhatja. A tünetek megjelenése előtt gyakran előfordul a túlzott hányás.

A katasztrófavédelem azonnali sávdeflációt tesz szükségessé (lásd alább), amíg a vizsgálatokat elrendelik. A két nézetből álló báriumfecske a választott vizsgálat (2. és 3. ábra) 3) és diagnosztikus. Azonban egy sima röntgenfelvétel (4. ábra) gyakran elegendő a sáv vízszintes (vagy esetenként függőleges) fekvésének azonosításához a gyomorfekély után, szemben az anteroposterior nézetben normál 45 ° -os ferde helyzetével. Fontos biztosítani, hogy a röntgenfelvétel rögzítse a sávot, mivel gyakran szubkosztális helyzetben van, és egy szokásos hasi röntgennel elmulaszthatja (4. ábra).

Jó sáv pozíció bárium fecskén. Megjegyzés: a szalag 45 ° -a, a tasak tágulása és a kontraszt áramlása a szalagon keresztül.

Akut gyomorszalag csúszik. Jegyezze fel a szalag vízszintes fekvését és a kitágult tasakot a szalag felett. A kontraszt nem folyik át a sávon.

Sima sürgősségi röntgen, amely gyomorszalagot mutat in situ (jó sávpozíció).

Ha nincs bizonyíték a sáv csúszására, akkor a sáv deflációja, majd a páciens étkezési szokásainak felülvizsgálata szükséges lehet a megfelelő ételválasztás és gondos rágás érdekében. Előfordulhat, hogy óvatos endoszkópiára van szükség (a sáv deflációja után) a nagy élelmiszer-bólus megtisztításához, és intravénás folyadékokra van szükség, míg az ödéma rendeződik. Ezeket mind a sürgősségi sebészeti csoportnak kell elvégeznie.

Ha a sáv csúszása radiológiailag igazolt, akkor a sávnak a szubkután porton keresztül történő azonnali deflációjára van szükség (ha még nem történt meg). Ha ez nem eredményezi a tünetek gyors javulását, akkor a gyomor ischaemia kockázatának elkerülése érdekében újbóli működésre van szükség. 3 Fontos megjegyezni, hogy a kezdeti gyomor ischaemia esetén a fájdalom minimális is lehet, és finomabb jelek, például tachycardia, figyelmeztethetik a sebészt a beavatkozás szükségességére. Az emelt laktátszint és az acidózis jelezheti a gyomor nekrózisát és a sürgős műtét szükségességét, ha a bemutatás vagy a kezelés késik. Speciális bariatrikus csoport hiányában a laparoszkópiát és a szalageltávolítást egy illetékes laparoszkópos általános sebész végezheti el. A szalag körül gyakran van egy rostos kapszula, amely boncolást igényel, mielőtt a szalag eltávolításra kerül, és a gyomor falát rögzíteni lehet a szalag körül. Minden sebésznek meg kell ismerkednie a használt sávok reteszelő mechanizmusaival, hogy megkönnyítse a vészhelyzeti eltávolítást. A gyomor nekrózisát a gyomor megfelelő reszekciójával kell kezelni, a sáv eltávolítása után.

Ha a dysphagia a sáv deflációját követően megszűnik, a műtéti beavatkozás általában késleltethető, amíg a beteget meg nem látja a speciális bariatrikus csoport. Lehetséges a szalagmentés, különben eltávolítás lehetséges a sávosodás vagy a bariatrikus műtétek más formáival.

SÖVEGFEJLESZTÉS

A sávdefláció egy egyszerű eljárás, amelyet minden általános sebésznek tisztában kell lennie, mivel az időszerű sávdefláció megakadályozhatja a gyomor ischaemia kialakulását. A portot nehéz tapintani, de a beteg általában tisztában van annak pontos helyével. A leggyakoribb helyzetek a bal felső negyedben vannak, az alsó szegycsont előtt vagy közvetlenül az alatt, vagy éppen a köldök oldalirányában. 4 A kikötő mélysége központonként is változó. Néhányan azonnal szubkután és fedezetlenek; 4 másik darabot varratokkal rögzítenek a rectus hüvelyhez. Ha a port nem könnyen tapintható, szükség lehet röntgenfelvezetésre.

A sáv deflációját szigorú aszeptikus körülmények között kell végrehajtani, hogy elkerüljék a fertőzésnek a sávrendszerbe történő bevezetését. Lehetőleg nem mag nélküli tűt (pl. Huber tű) használnak (5. ábra). A hozzáférési portot rögzítve kell tartani a nem domináns kéz hüvelykujja és mutatóujja között, a sima kupolát azonosítani és a tűt simán beilleszteni, amíg az nem érinti a nyílás fémes alapját. A folyadékot szárazra kell szívni. A betegek többsége tudni fogja, mennyi folyadék van jelenleg a sávjában, és ez útmutatóként használható a sürgősségi sebész számára. Gyakran következik a tünetek azonnali megszüntetése, és időben be kell utalni a bariatrikus sebészhez.

A szubkután inflációs/deflációs port és a gyomorszalag. Vegye figyelembe a sima kupolát, amelynek tapinthatónak kell lennie. A felfújáshoz/deflációhoz használt Huber tű látható.

Súlyos refluxszerű tünetek

A betegek súlyos epigasztrikus, égő fájdalommal vagy mellkasi fájdalommal jelentkezhetnek az akut kezelés során. Az ilyen tünetek másodlagosak lehetnek a rosszul működő nyelőcső stasisában, amely a magas vagy túl szoros sáv miatt egyre tágabbá válhat (pseudo-achalasia). A kezdeti irányítás az azonnali sávdefláció, a fentiek szerint. Minden betegnek nagy dózisú protonpumpa-gátlót kell előírnia, ha még nem része a szokásos receptnek. Ha a tünetek rendeződnek, be kell utalni a bariatrikus csoportot, hogy mérlegeljék a sáv fokozatos újratöltését hosszú hónapok alatt. A tünetek feloldásának elmulasztása szükségessé teheti a szalag eltávolítását és áttérést hüvelyes gasztrektómiára, RYGB-re vagy BPD-re a fogyás fenntartása érdekében; 2 erre az akut általános sebészek nem vállalkoznának.

A sáv eróziója

Megkerüléssel kapcsolatos szövődmények

Anasztomotikus szivárgás

Anasztomotikus szűkület

Belső sérvek

Minden művelet

Tüdőembólia

A posztoperatív tüdőembólia ebben a csoportban a halál legfőbb oka. 13 A tüdőembólia előfordulási gyakorisága 1-2% ebben a populációban, ezeknek akár 50% -a is végzetes. Ennek a kockázatnak a csökkentésére hozott intézkedések közé tartozik a műtét előtti kis molekulatömegű heparin, az intraoperatív borjú pneumatikus kompressziója és a posztoperatív korai mobilizáció. Ebben a csoportban a klinikai tünetek nem specifikusak, és nehéz megkülönböztetni azokat a posztoperatív légzési állapotoktól, például az atelectasistól és a tüdőgyulladástól. A mellkasi röntgensugarak gyakran nem hasznosak, csakúgy, mint a fizikai vizsgálat. A mellkas CT angiográfiája az aranystandard azok számára, akiknél magas a klinikai gyanú. A szuper elhízott csoportban (testtömeg-index> 50 kg/m 2) azonban a képalkotás lehetetlen lehet a szkenner méretének korlátai miatt. Ebben a csoportban profilaktikus antikoaguláció ajánlott, 2 annak ellenére, hogy fokozott a vérzés kockázata a tűzővonalakból vagy a varratlyukakból. Ren és mtsai. 14 a hivatalos antikoagulációt kapó posztoperatív betegek 10% -ánál jelentett klinikailag szignifikáns anastomosisos vérzést.

Epekövek

A koliithiasis az elhízás műtétjét követően (gyakorisága legfeljebb 30%) 9 gyakori, és gyors súlycsökkenés okozhatja. 15 Ezek a betegek műtéti beavatkozáson esnek át, az epekő betegség minden tünetével együtt. Kolecisztitisz, emelkedő kolangitisz és hasnyálmirigy-gyulladás veszélye fenyegeti őket, mint más betegcsoportok esetében. Kezelésük azonban kissé eltérhet. A képalkotás az optimálisnál alacsonyabb nézetek miatt nehéz lehet. Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) megváltozott anatómia esetén nehéz vagy lehetetlen lehet. A laparoszkópos kolecisztektómia technikailag is nehéz lehet a posztoperatív adhéziók miatt. Az akut kezelésnek a tünetek enyhítésére és az epeúti szepszis (azaz antibiotikumok, fájdalomcsillapítás és folyadékok) kezelésére kell összpontosítania. A végleges kolecisztektómiát a bariatrikus sebész végezheti el legjobban, ha aggodalomra ad okot a megváltozott anatómia.

A bariatrikus műtét során alkalmazott profilaktikus cholecystectomia továbbra is ellentmondásos. Egyes csoportok az összes epehólyag eltávolítását javasolják a bariatrikus műtéten; mások azt javasolják, hogy csak azokat távolítsák el, amelyeknél az epeköveket műtéti úton mutatják be, vagy amikor bypass műtétet végeznek, ahol a fogyás gyorsabb és az epekő szövődményei gyakoribbak. Mások inkább az összes epehólyagot hagyják a helyszínen az eredeti műveletnél, és kezelik a szövődményeket, ha azok felmerülnek. 16.

Port-site sérvek

A laparoszkópos beavatkozások helyszíni sérvei fájdalmas duzzanatokkal járhatnak, és általában annak következménye, hogy a műtét során nem sikerült bezárni a fasciás rendellenességet. Ha a bél érintett, hányással járó elzáródás léphet fel. Ezeket az ügyeleti csoport sürgős műtéttel kezelheti, amely szükségessé teszi a hernia tartalmának csökkentését, szükség esetén a bél reszekcióját és a hiba végleges lezárását (a klinikai körülményektől függően hálóval vagy anélkül). A kikötői műtét a tapasztalatok függvényében nyílt vagy laparoszkópos úton is elvégezhető.

Emésztőrendszeri vérzés

Az azonnali posztoperatív vérzés általában a vágott vonalból vagy a műtét idején fellépő rossz haemostasisból származik. Az újbóli műtétet gyakran jelzik, amelyet a bariatrikus fekvőbeteg-csoport végez. 72 órától kezdve súlyos vérzéses betegek jelentkezhetnek az akut szedésig. Erózió és fekélyképződés fordulhat elő a gyomor maradványaiban és az anastomosisokban. Támogató kezelés, beleértve a vérátömlesztést, az alvadási rendellenességek korrigálását és a savszuppressziót, gyakran szükséges. A luminális vérrög jelenléte alkalmanként részleges bélelzáródást eredményezhet. 12 Az endoszkópia megkísérelhető ebben a szakaszban, de a megváltozott anatómia miatt nehéz lehet. A visszamaradt gyomor vagy az endoszkópiával nem elérhető egyéb helyek refrakter vérzése szükségessé teheti az újbóli műtétet, de ezt mindenképpen egy tapasztalt bariatri csoportnak kell kezelnie, ha az idő engedi. A visszatérő, kezelhetetlen gyomorvérzés gasztrektómiát igényelhet a hozzáférés korlátai miatt. 22.

Sebproblémák

A betegeknél előfordulhat seb cellulitis és szepszis. A leggyakoribb szervezetek a Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. és a-hemolitikus Streptococcus spp. A sebfertőzésben szenvedő betegeknél nagy a kockázata a metsző sérv kialakulásának. 23 és a korai, agresszív antibiotikum-kezelés segíthet megelőzni a fasciás dehiszcenciát (1% -os előfordulási gyakoriság). 9 Az ismétlődő hozzáférésű port-site fertőzés a fentiek szerint aggályos, és fertőzött vagy erodált sávot jelenthet. Ezt az antibiotikum-terápia után a bariatrikus egységre kell utalni.

A bariatrikus műtétnek számos más szövődménye van, de ezek általában nem jelentkeznek a sürgősségi ügyeleti sebésznél. Ezek közé tartozik a felszívódási zavar és a dömping szindróma miatt másodlagos ásványi anyag- vagy vitaminhiány. Ezeket általában étrendi módosításokkal és a közösségben működő bariatrikus szolgálat támogatásával kezelik. Az 1. táblázat összefoglalja a bariatrikus műtét szövődményeinek kezelési lehetőségeit.

Asztal 1

A kezelési protokollok összefoglalása

Tünet Lehetséges diagnózis Sürgősségi ügyeleti kezelési lehetőségek Speciális bariatrikus kezelési lehetőségek

Teljes diszfágia	Élelmiszer bolus, szalagcsúszás	Intravénás folyadékok; azonnali sávdefláció; Röntgen- és/vagy kontrasztnyelés; lehetséges endoszkópia; a szalag laparoszkópos eltávolítása, ha nincs gyors enyhülés deflációval; ha lehetséges, sürgősen utalás az SBU-ra	A sáv felülvizsgálata vagy cseréje; átállás alternatív bariatrikus eljárásra
Szepszis, hasi fájdalom	Anasztomotikus szivárgás	Támogató; laparoszkópos kimosás/lefolyás; perkután CT-vezérelt vízelvezetés; áttétel az SBU-hoz	Endoszkópos sztent, műtét reszekcióval és re-anastomosis
Kiújuló kikötői fertőzés	Sáv fertőzés/erózió	Antibiotikumok, folyadékok. Hivatkozás az SBU-ra	A szalag eltávolítása. Átalakítás alternatív eljárásra
Hányás, hányinger, fájdalom	Szűkület, belső sérv	Támogató, nasogastricus cső; sürgősségi laparotómiás beutalás az SBU-hoz	Léggömb dilatáció; sürgősségi laparotomia; revíziós bariatrikus műtét
Reflux	Ál-achalasia	A sáv deflációja; PPI; áttétel az SBU-hoz	Óvatos újratöltések; sáv eltávolítása és átalakítás alternatív eljárásra
Vérzés	Eróziók, fekélyek	Transzfúzió; helyes koagulopátia; nagy dózisú PPI; endoszkópia, laparotomia	Szakember endoszkópia; a laparotomia megfontolása
Seb cellulitisz	Fertőzés, közelgő dehiscence	Antibiotikumok, sebtamponok; a gyűjtemények bemetszése és elvezetése	Ambuláns bariatrikus nyomon követés

SBU, speciális bariatri egység; PPI, protonpumpa inhibitor.

Következtetések

A bariatrikus sebészet egyre elterjedtebb; ennek eredményeként a szövődmények is egyre szélesebb körben terjednek. A sürgősségi sebészeknek meg kell érteniük az elvégzett műtétek különféle típusait, hogy megértsék a szövődményeket és megfelelően kezeljék azokat. A jelek gyakran finomak és nem specifikusak, és a sebésznek ügyelnie kell a posztoperatív problémákra. Életmentő lehet az az egyszerű cselekedet, hogy vészhelyzetben le lehet ereszteni a gyomorszalagot. Ideális esetben meg kell próbálni kapcsolatba lépni a bariatri szakcsoporttal, amikor ilyen betegek megjelennek a megfelelő kezelési döntések biztosítása érdekében; ez azonban nem mindig lehetséges. A sürgősségi kezelést mindig a visszavezetésnek kell követnie a dedikált bariatrikus csoportnak a kezelés folytatása és a beteg megfelelő támogatása érdekében, valamint az átfogó ellenőrzés biztosítása érdekében ebben a fejlődő szakterületen.