A bélműködés visszatérésének elősegítése a vastagbél műtétje után: Alvimopan és ínyrágás

Deborah Keller

1 Colorektális Sebészeti Osztály, Sebészeti Osztály, Egyetemi Kórházak Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Sharon L. Stein

1 Colorektális Sebészeti Osztály, Sebészeti Osztály, Egyetemi Kórházak Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Absztrakt

A műtét utáni ileus a colorectalis műtét után gyakori, és hatalmas hatással van a kórházi LOS-ra. Az Egyesült Államokban a küszöbön álló költségválság miatt elengedhetetlen a tartózkodás időtartamának biztonságos csökkentése. A rágógumi és az alvimopánnal végzett farmakológiai kezelés biztonságos, egyszerű eszköz a posztoperatív ileus és az ezzel járó költségek csökkentésére. A jövőbeni kutatások azt fogják meghatározni, hogy ezeknek az eszközöknek a laparoszkópos eljárásokkal és a javított gyógyulási utakkal történő integrálása a legjobb gyakorlat a vastagbél-műtétben.

Célok: A cikk elkészültével az olvasónak képesnek kell lennie összefoglalni a posztoperatív ileus etiológiáját és költségeit, valamint az alvimopan és a rágógumi posztoperatív ileushoz történő felhasználásának bizonyítékait.

A vastagbél műtétből való kilábalás egyik fő akadálya a bélműködés visszatérése. A betegek kb. 25% -a tapasztalja a postoperatív ileust (POI) a colorectalis műtétet követően. 1 A betegek kényelmetlensége és elégedetlensége mellett a bélmotilitás késleltetése fontos tényező a tartózkodás hosszának (LOS) és az egészségügyi költségeknek a meghosszabbításában. 2 A POI alakulása a kórházi napok 29% -os növekedésével jár, amelynek költségei meghaladják az Egyesült Államokban 1,75 milliárd dollárt. 3

A szabványosított gyorsított protokollok vagy a továbbfejlesztett helyreállítási utak fejlesztése optimalizálta a bélműködés visszatérését. A szisztémás kábítószerek használatának minimalizálása, a korai újratáplálás és a szokásos nasogastricus csövek kiküszöbölése mindegyik szerepet játszik a betegellátás megkönnyítésében, és a vastagbél- és végbélsebészeti klinikák e kérdésében máshol is foglalkoznak velük. Az ileus kezelése és megelőzése magában foglalja a farmakológiai és gyomorstimuláló szerek alkalmazását is; ezt a cikken belül felül fogjuk vizsgálni.

Postoperatív Ileus: Definíció és etiológia

A posztoperatív ileus a koordinált bélmotilitás megszűnése, ami megakadályozza az orális bevitel toleranciáját. Általában a laparoszkópos műtét után 3 napnál hosszabb, vagy a nyílt műtét után 5 napnál hosszabb késés késleltetett POI-nak minősül. 3 Az ileus patofiziológiáját jól tanulmányozták, de még mindig nem teljesen ismert. A gasztrointesztinális (GI) traktust neurológiai, hormonális, gyulladásos és külső tényezők kombinációja vezérli, amelyek meghatározzák a bélműködés visszatérésének időzítését. 4, 5, 6 Ezen tényezők közül sok az 1. táblázatban található .

Asztal 1

Vasoaktív bélpeptid

Kalcitonin génnel rokon peptid

Ciklooxigenáz 2 (COX-2)

A paraszimpatikus idegrendszer stimuláló hatást gyakorol a bélrendszerre, és általában a szimpatikus idegrendszer gátló szignáljai egyensúlyozzák. A műtét és a közvetlen bélmanipuláció által okozott stressz a szimpatikus ingerlés, a paraszimpatikus stimuláció felülbírálása és a bélműködés lelassulását okozza. 7 Ennek hatása a vastagbélben a legnyilvánvalóbb, ahol a normális perisztaltika visszatérése 2-3 napig is eltarthat a posztoperatív időszakban. 8 A vékonybelet erősen beidegzi a belső enterális stimuláció, más néven vándorló motoros komplexek (MMC). 4, 6 Mivel a szimpatikus stimuláció nem gátolja az MMC-ket, a vékonybél működése gyorsabban visszatér, a műtét után 1-2 nappal. 4, 9 Érdekes módon a hasi esetek nem az egyetlen típusú műtétek, amelyek hajlamosak az ileus kialakulására - az ortopédiai és a végtagműtétek szintén szimpatikus stimulációt és késést okoznak a bélmozgásban, közvetlen bélmanipuláció nélkül. 10.

A hormonális és a helyi gyulladásos tényezők egyaránt létfontosságú szerepet játszanak az ileusban. A bél manipulációja, az ödéma és a vérveszteség a neutrofilek migrációját, a szoros csomópontok károsodását, valamint a gyulladásos és parakrin mediátorok felszabadulását okozza. Ezek a helyi tényezők módosítják a helyi gyulladásos környezetet, és gátló hatást váltanak ki a kolinerg idegsejtekben, csökkentve a gyomor aktivitását. 11, 12 A vazoaktív peptidre és a P anyagra kifejtett antagonista aktivitás kimutatta, hogy javítja a posztoperatív bél helyreállítását. Kimutatták, hogy a 13., 14. kortikotropin-felszabadító faktor és a kalcitonin-génnel rokon peptid késlelteti a gyomor ürülését és a GI ileust. 12, 15 A helyi sejtekből nitrogén-oxid szabadul fel műtét után, ami gátolja a GI motilitását; kísérletek igazolták a bélmozgás javulását, ha a nitrogén-oxid termelése blokkolt. 16.

Az érzéstelenítők is befolyásolhatják a bélműködés visszatérését. Néhány inhalációs anesztetikum, például a halotán, lassítja a gyomor motilitását, míg a dinitrogén promóciós tulajdonságokkal rendelkezik. 17 Az exogén kábítószerek kötődnek a GI traktusban lévő receptorokhoz és lassú mozgékonyságot mutatnak. 18 A perioperatív epidurális érzéstelenítés vélhetően szimpatikus blokádot hoz létre, amely csökkentheti a stressz POI-ra gyakorolt hatását. 19.

A műtéti tényezők szintén hozzájárulnak az ileushoz a posztoperatív időszakban. A kisebb metszésmérettel, a szimpatikus aktiváció nagyságával és a csökkent bélmanipulációval végzett laparoszkópia csökkentheti az ileus időtartamát és prevalenciáját. 4 Mások azt találták, hogy az anyagcsere rendellenessége, vérvesztesége vagy hypoalbuminemia korrelálhat az ileus nagyobb gyakoriságával. 20

Farmakológiai szerek

Számos farmakológiai hatóanyagot próbáltak ki a POI előfordulásának csökkentésére vagy kiküszöbölésére. A szimpatikus stimuláció csökkentését célzó adrenerg receptorok β-blokkolásának kísérleteit már 1983-ban elvégezték. 21 Neostigmint, acetilkolin-gátlót és ciszapridot, a szerotonin-receptor antagonistát is kipróbáltak. Az eredmények vegyesek voltak, és mellékhatás-profilok, beleértve a hasi görcsöket és a jelentős kardiovaszkuláris eseményeket, korlátozták hasznosságukat és klinikai felhasználásukat. 22., 23. Metoklopramidot is alkalmaztak. Bár csökkenti az émelygés és hányás kockázatát, nem találták, hogy csökkentené a POI időtartamát vagy gyakoriságát. 24.

Az alvimopan a legígéretesebb a szelektív mu opioid receptorok közül, amelyek eljutnak a piacra. Az alvimopan mérete és összetétele (Entereg ®, Adolor és GlaxoSmithKline, Exton, PA) megakadályozza a molekula átjutását a vér-agy gáton, ezért opioid antagonizmust biztosít a GI traktusban, miközben lehetővé teszi a fájdalomcsillapító gyógyszerek központi idegrendszeri hatásainak folyamatos fennállását . 25 Tanulmányok kimutatták, hogy a mellékhatások hasonlóak a placebóhoz, hányinger és hányás a leggyakoribb mellékhatások. 26.

Az alvimopan posztoperatív alkalmazásával kapcsolatos első kettős-vak prospektív eredményeket Taguchi tette közzé 2001-ben. 27 Hetvennyolc beteget teljes hasi hysterectomián (TAH) vagy nyílt vastagbél reszekción estek át, és randomizáltak alvimopan vagy placebo kezelésre. A kezelési csoportban jelentősen csökkent az első flatus átjutásának, az első bélmozgásnak és az ürítésnek az ideje. Egy multicentrikus, randomizált kettős-vak vizsgálat validált eredményeket tartalmaz a szilárd táplálék, a flatus vagy a bélmozgás csökkentésével: 86,2 óra az alvimopan csoportban, szemben a 100,3 placebóval. 28 Az Alvimopan is megjegyezte, hogy gyorsítja a megbízás teljesítésének idejét. Öt tanulmányt átfogó átfogó metaanalízis és több mint 1500 beteg talált alvimopán felgyorsított időt a bélműködés visszaállításáig, és 2–15 órával csökkentette a posztoperatív LOS-t (4/5 vizsgálat). 30

Ludwig és munkatársai adatai azt mutatták, hogy a kezeléshez szükséges szám (NNT) a klinikai előnyök kiaknázásához csekély. Összevont elemzésben csak hét betegnél volt szükség kezelésre, hogy jelentősen felgyorsult bélgyógyulást és ürítési rendet érjen el. 31 Egyetlen jelentés készült arról, hogy a szilárd táplálék, az első flatus vagy a bélmozgások tolerálásához szükséges átlagos idő lényegtelen csökkenését mutatta; előnyöket csak azoknál a betegeknél figyeltek fel, akik posztoperatív beteg által kontrollált fájdalomcsillapításban részesültek. 32

Az alvimopan GI-helyreállítási előnyei alapján alkalmazása ajánlható nyílt műtéten áteső betegeknél, az általános kórházi költségek enyhe, de a LOS jelentős csökkenésével. A laparoszkópos műtétek esetében mind a költségek, mind a klinikai előnyök további értékelést és tanulmányt igényelnek az előnyök meghatározásához.

Gumirágás

A választható bélrezekciót követő rágógumira az irodalomban először 2002-ben került sor a színlelt táplálás és a gyomor stimulációjának mechanizmusaként. 39 Az ál-etetésekről megállapították, hogy a vagális kolinerg stimulációval és a GI-hormonok felszabadulásával a felső GI-traktusban elősegítik az emésztés cefalis fázisát. A 40, 41 gumi rágás olcsó, kényelmes és fiziológiai módszert biztosít ezen utak stimulálására, 42 miközben elkerüli az étel bevitelével összefüggő ételintolerancia szövődményeit. A rágógumi preoperatív és közvetlen posztoperatív fázisban javíthatja a POI-t és fokozhatja a posztoperatív gyógyulást. 44.

Asao és mtsai először a flatus korábbi visszatérését írták le (1.1 d, p 39) Bár ez a tanulmány gyenge teljesítményű volt, egy nagyobb, randomizált, multicentrikus vizsgálat alátámasztotta az adatokat; azoknál a betegeknél, akik laparoszkópos műtét után naponta négyszer rágtak gumit, rövidebb volt az ileus időtartama (2,6 3,3 d, p = 0,0047) és kórházi tartózkodás (4,0 vs. 5,3 d, p = 0,029) a kontrollokkal összehasonlítva (45). A nyílt sigmoid kolektómia vizsgálata statisztikailag csökkentette a flatusig eltelt időt (65,4 vs. 80,2 óra, p = 0,05), székletürítés (63,2 vs. 89,4 óra, p = 0,04) és LOS (4,3 vs. 6,8 d, p = 0,01) 34 olyan betegnél, akik az ínyrágásra randomizáltak.

Más vizsgálatok adatai kevésbé meggyőzőek. Matros nem talált szignifikáns csökkenést a flatus áthaladásában vagy az ileus csökkenésében 66 olyan betegnél, akiket nyílt colectomia után randomizáltak az ínyrágásra. 46 Egy második randomizált vizsgálat 38 betegnél nyílt műtéten esett át, és nem jelentős mértékű csökkenést állapított meg a flatusig (p = 0,56), az első bélmozgásig (p = 0,38) és az LOS-ig (p = 0,75). 47 Bahena-Aponte azt is megállapította, hogy bár az orális tolerancia és az első székletürítésig eltelt idő lényegesen gyorsabban következett be az ínyrágó csoportban (p = 0,05), a kórházi tartózkodás időtartama nem különbözött szignifikánsan a kezelt és nem kezelt betegek körében. 48 Legutóbb Zaghyan és mtsai randomizált vizsgálata nem mutatott különbséget az étrend, a flatus, a bélmozgás vagy a LOS tolerálásának időbeli eltérésében 114 olyan betegnél, akiket korai bélben tápláltak és randomizáltak gumirágásra vagy kontrollra. Ezenkívül a rágógumit rágó betegeknél nagyobb a puffadás, az emésztési zavar és az erukció. 49

Chan és munkatársai szisztematikus áttekintése a kombinált szokásos posztoperatív ellátással és az ínyrágással együtt megállapította, hogy a betegeknél lényegesen korábban volt idő a flatus átadására (24,3% -kal korábban, p = 0,0006), a bélmozgásig (32,7% -kal korábban, p = 0,0002) a lemerülés ideje (17,6% -kal korábban, p 50. Egy későbbi szisztematikus áttekintés szerint a rágógumi következetesen csökkentette a lapok és a széklet átjutásának idejét, de az eredményeket csökkentették a csökkent kórházi LOS-ban (a három vizsgálat egyike). megerősítette ezeket az eredményeket, 52, 53, 54, 55, 56, 57 statisztikailag szignifikáns csökkenést mutattak a lepedésig és a székletürítésig, de csak két tanulmány mutatott szignifikáns hatást a kórházi tartózkodásra.

Ezeknek a vizsgálatoknak a nehézségei közé tartoznak a kis mintaméretek, a nem vak vizsgálatok és a technikák variációi. Néhány tanulmány magában foglalja a nyílt és laparoszkópos műtét alkalmazását, az epidurálisok alkalmazását és a továbbfejlesztett helyreállítási protokollokat, amelyek megnehezítik az adatok elemzését. Általánosságban elmondható, hogy a laparoszkópos műtétek tanulmányai epidurális alkalmazás nélkül mutatták ki a legnagyobb hatást a POI csökkentésében. 39, 45, 59 Ezen túlmenően, bár a legtöbb tanulmány cukormentes gumit használt, Zaghyan és munkatársai legújabb tanulmányát bonyolíthatja a cukrozott rágógumi használata, valamint a szorbit vagy cukormentes adalékanyagok katartikus hatásainak elvesztése. 60

Bár a bizonyítékok nem feltétlenül elsöprőek, a gumiarágás kockázata és költsége minimális. Az ínyrágás pénzügyi költségeit a becslések szerint minimálisnak tekintik: Schuster 2006-os elemzése azt mutatta, hogy 0,04 dollár/gumicukor per nap háromszor, napi 5 alkalommal 45, szemben a kórházi szoba becsült napi 1500 dolláros költségével. Bár létezhetnek olyan elméleti bonyodalmak, mint az aspiráció, csak egy tanulmány mutatott fokozott GI-szorongást a rágógumira randomizált betegeknél. Nincs fiziológiai bizonyíték arra, hogy az ínyrágás növeli a gyomorszekréció mennyiségét vagy savasságát, vagy hogy a gumi lenyelése növeli az aspiráció kockázatát; éppen ellenkezőleg, vannak bizonyítékok arra, hogy az ínyrágás elősegíti a GI motilitását és a gyomor fiziológiai kiürülését. 61

Összegzésképpen elmondható, hogy a cukor nélküli gumi preoperatív és közvetlen posztoperatív fázisában történő rágása egyszerű, olcsó eszköz a bélmozgás serkentésére és a vastagbél műtétet követően az ileus csökkentésére. Továbbá, potenciális hatása lehet az egészségügyi kiadások rutinszerű végrehajtásával történő csökkentésére. Jelentős költségmegtakarítás lehetőségével nagyobb mértékű, vak, randomizált kontrollált vizsgálatok indokoltak.