A gasztroenterológus szerepe a mesterséges táplálkozás támogatásában

Emésztőrendszeri és klinikai táplálkozási osztály, Ninewells Hospital Dundee, Egyesült Királyság,

Járványügyi és Közegészségügyi Tanszék, Ninewells Hospital, Dundee, Egyesült Királyság

Emésztőrendszeri és klinikai táplálkozási osztály, Ninewells Hospital Dundee, Egyesült Királyság,

Járványügyi és Közegészségügyi Tanszék, Ninewells Hospital, Dundee, Egyesült Királyság

Emésztőrendszeri és klinikai táplálkozási osztály, Ninewells Hospital Dundee, Egyesült Királyság,

Absztrakt

Háttér:

Táplálkozási támogatás szükséges az alultápláltság megelőzéséhez vagy kezeléséhez bélelégtelenségben szenvedő betegeknél és azoknál, akik nem tudnak enni.

A gasztroenterológusok táplálkozási támogatás iránti igényeinek meghatározása, a rendelkezésre álló források és a British Society of Gastroenterology (BSG) irányelveinek való megfelelés.

Módszer:

Egy kérdőívet terjesztettek a BSG mind a 483 orvos tanácsadójának.

Eredmények:

336 (70%) válasz érkezett. A válaszadók 53 százaléka alultápláltságról számolt be pácienseinek legalább 20% -ában. A tanácsadók 79 százaléka felügyelte a betegeket az enterális táplálás során, 64% pedig a parenterális táplálást. Az etetési jejunostomiát a tanító kórház (TH) tanácsadóinak 61% -a, a kerületi általános kórház (DGH) tanácsadóinak csak 38% -a használtaP

Következtetések:

A gasztroenterológusoknak nagy szerepe van a táplálkozás támogatásában. A létesítmények nem optimálisak. Az irányelvek betartása javíthatja a táplálkozási gondozást. Ezek az eredmények kihatással vannak az erőforrásokra és a képzésre.

BEVEZETÉS

A fehérje-energia alultápláltsága továbbra is gyakori probléma a kórházi betegeknél, annak ellenére, hogy fokozott a tudatosság és validált táplálkozási kockázati pontszámok alakulnak ki. 1 Tanulmányok kimutatták, hogy a kórházi betegek 40% -a alultáplált a felvételkor, 2 és hogy ezen alultáplált betegek táplálkozási állapota valószínűleg tovább romlik a felvétel során, hacsak a mesterséges táplálkozás támogatását nem tekintik kezelésük részének. 2 3 4 A beavatkozással javul a tápláltsági állapot a kimerült betegek többségénél. 3, 4

Az alultápláltság fokozott morbiditással, szervelégtelenséggel és hosszabb kórházi kezeléssel jár. 5 Az immunfunkció károsodása hozzájárul a fertőzés kockázatának növekedéséhez 6, és kimutatták, hogy a táplálék kimerülése jelentősen befolyásolja az izom működését. 7 Az izomerő csökkenése befolyásolja a légzés és a szív működését, ami fokozott érzékenységet okoz a mellkas fertőzésére 8 és a szívműködés csökkenését eredményezi. 9.

Az izomműködés a táplálkozás támogatása alatt felújulhat, mielőtt az antropometriai mérések normális tartományba esnek vissza. 10 A tápellátás klinikai előnyeit alultáplált betegeknél dokumentálták a 11., 12. combcsont nyaktörésében szenvedő betegeknél és az időseknél. Ezek a tanulmányok javított mobilitást, kevesebb szövődményt, rövidebb kórházi tartózkodást és alacsonyabb halálozási arányt jelentettek azoknál a betegeknél, akik táplálkozási támogatást kaptak. Ezt követően más vizsgálatok bebizonyították, hogy az alultáplált preoperatív betegeknél (14) és a posztoperatív betegeknél (15, 16) a táplálkozási támogatás egyértelmű előnyöket jelent a súlyos szövődmények csökkenésével.

Fontos fejlesztések történtek a táplálkozási támogatás nyújtásának technológiájában. Az enterális táplálás biztosítását megkönnyítette a tápanyagok bejuttatásának hatékonyabb módszereinek bevezetése, ideértve a finom furatú nasogastricus tápláló csöveket, a perkután endoszkópos gastrostomiát/jejunostomiát és a finom tűs jejunostomiát. 17, 18 Az enterális táplálkozást tekintik az első választásnak a táplálkozás támogatására, ha működik a bél. 19 Az enterális takarmánygyártók azzal reagáltak, hogy a kutatási eredmények tükrében javították a kortyok és csövek adagolását. 20, 21 A parenterális táplálást ott javasoljuk, ahol a bél nem elérhető, vagy a bélműködés nem megfelelő. A parenterális táplálás perifériás vénán keresztül történő beadása rövid távon a betegek többségének megfelelő. Parenterális készítményeket is kifejlesztettek új szubsztrátok, például glutamin bevonására. 23.

A mesterséges táplálkozás támogatásában részt vevő klinikusok a tápanyagok szállításának széles körű termékei és módszerei közül válogathatnak az egyes betegek számára, az alultápláltság megelőzésére vagy kezelésére. Az akut és krónikus bélelégtelenségben szenvedő betegek kilátásai jelentősen javultak. Sajnos a kezeléssel összefüggő szövődmények és a táplálkozás rossz kezelése gyakori. 24, 25 Ennek oka lehet, hogy a klinikai táplálkozás nem elismert specialitás. Következésképpen a multidiszciplináris csoportban támogatják a mesterséges táplálkozás támogatását. 26 27 28 A multidiszciplináris team-megközelítés hatékonynak bizonyult a táplálkozási támogatás kiválasztásában és biztonságos kezelésében, 29 az ezzel járó költségelőnyökkel az erőforrások hatékonyabb felhasználása miatt. 30 Ugyanakkor az Egyesült Királyság kórházainak csak 37% -ánál van táplálkozástámogató csoport. 31

A gasztroenterológusok egyre inkább felelősek a táplálkozási támogatás megszervezéséért, adminisztrációjáért és felügyeletéért. Ennek eredményeként 1996-ban a Brit Gasztroenterológiai Társaság (BSG) bevezette a mesterséges táplálkozás támogatására vonatkozó iránymutatásokat. A gasztroenterológusok további szerepének mértéke nem ismert, és nincsenek információk a brit gasztroenterológusokkal szemben támasztott jelenlegi követelményekről. terápiák növekvő területe. Vannak következményei a munkaterhelésre, az erőforrásokra és a képzési követelményekre. A tanulmány célja az volt, hogy meghatározza: (i) a konzultáló gasztroenterológusokkal szemben támasztott igényeket a mesterséges táplálkozás támogatására; ii. a rendelkezésre álló források; és (iii) a Társaság irányelveinek betartása.

Mód

A brit gasztroenterológiai társaság mesterséges táplálkozási támogatási irányelvein alapuló kérdőívet terjesztettek a Társaság mind a 483 tanácsadó tagjának, akik gasztroenterológiai orvosok voltak, akik a betegek ellátásáért felelősek. A kérdőíveket csak adminisztrációs célokra sorszámozták, és minden válasz bizalmas maradt. A nem válaszolókat 5 héttel később egy második kérdőívvel terjesztették. A kérdőívet a BSG ellenőrzési irodája hagyta jóvá.

A kérdőív tartalmát az 1. táblázat foglalja össze. Kérdéseket tettek fel az alultápláltság előfordulási gyakorisága, a táplálkozási szűrés, a táplálkozásmenedzsment erőforrásai, a táplálkozástámogató és táplálkozási menedzsment munkacsoportokban való részvétel, valamint a táplálkozási kezelés politikája kapcsán. A válaszadási arány javítása érdekében az első 100 visszaküldött kérdőív mindegyikére adományt adtak vagy a British Digestive Foundation-nek, vagy a Crohns and Colitis Országos Egyesületének.

A kitöltött kérdőíveket dietetikus (C.S.) kutatás elemezte a Microsoft Excel 7.0 verziójának felhasználásával, hogy a teljes válaszarány százalékos adatait kapják. Ugyanezt a programot használták a következő négy alcsoport válaszainak elemzésére: Oktató Kórház (TH) tanácsadók és Kerületi Általános Kórház (DGH) tanácsadók, valamint tanácsadók a kinevezés éve szerint - 1987 előtt, valamint 1987 alatt és utána (a kinevezés medián éve 1987). Statisztikai elemzést végeztünk ezen a négy alcsoporton Pearson χ 2 teszt alkalmazásával.

Eredmények

336 válasz érkezett a kérdőív 483 címzettjétől (70%). A megkérdezettek százkilencven DGH-kban székhellyel rendelkeztek, 124-nél TH-s álláshelyek voltak, a fennmaradó résznél pedig mindkét típusú kórházban kinevezésre került sor. Az adatok információkat szolgáltattak a táplálkozási problémákkal kapcsolatos klinikai munka mértékéről, a táplálkozás kezelésére rendelkezésre álló forrásokról és a BSG táplálkozási irányelveinek való megfelelésről. Az eredményeket a válaszadók számában vagy százalékában fejezzük ki.

A táplálkozás támogatásával járó klinikai munka

Két válaszadó kivételével mindannyian felismerték, hogy az ellátásuk alatt álló betegeket alultápláltság érinti. 53% -uk úgy gondolta, hogy betegeik 20% -a vagy ennél több alultáplált, 30% -a úgy gondolta, hogy a betegek 10–19% -át érinti (2. táblázat).

A tanácsadók 79 százaléka felügyelte az enterális táplálékkal rendelkező betegeket, 64% pedig a parenterális táplálást. A táplálkozástámogatási technikák többségét a legtöbb egységben alkalmazták, a jejunostomia kivételével, amelyet csak a válaszadók 46% -a alkalmazott (3. táblázat). A jejunostomiát gyakrabban alkalmazták a TH tanácsadók (61%), mint a DGH tanácsadók (38%)P 3. táblázat. . A gasztroenterológiai egységekben alkalmazott táplálkozási támogatás módszerei

A tanácsadók 54 százaléka felügyelte azokat a betegeket, akiknek otthoni enterális táplálkozásra volt szükségük, de a tanácsadók csak 20% -ának volt felelőssége az otthoni parenterális táplálkozással foglalkozó betegekért (4. táblázat). Ezenkívül mindkét kezelési forma esetében a tanácsadók többsége nagyon kis számú beteget gondozott.

A gasztroenterológusok gyakran részt vettek a táplálkozás támogatásában. A válaszadók 27 százaléka az NST-k élén állt vagy tagja volt. Ez a DGH tanácsadóinak 30% -ára és a TH tanácsadók 19% -ára vonatkozott.

Források a klinikai táplálkozáshoz

A gasztroenterológusok 96 százaléka dietetikushoz, 55% -a táplálkozástámogató csapathoz és 36% -a táplálkozási nővér szakemberhez (NNS) jutott hozzá. A TH tanácsadók 57% -a, de a DGH tanácsadóinak csak 23% -a rendelkezett NNS-sel (P

Irányelvek

A válaszadók három százaléka nem rögzítette a járóbetegek súlyát, a fekvőbetegek esetében pedig 16%. A DGH tanácsadóinak 76 százaléka mérlegelte a fekvőbetegeket, míg a TH tanácsadók 91% -a (P

Vita

Ez a felmérés megerősíti, hogy a táplálkozás támogatása fontos része a brit gasztroenterológusok klinikai szerepének. A válaszadók többsége tudatában volt az alultápláltság elterjedtségének, az aktív részvétel a táplálkozástámogató technikákban, és hajlandóságot adott a táplálkozási támogatás korai bevezetésére azoknál a betegeknél, akik nem tudnak enni. Az egyetlen korábbi, 7 évvel ezelőtt közzétett felmérés kihallgatta a BSG mind a 1500 tagját. A válaszadási arány csak 11% volt. A válaszadók 90 százaléka felelős az enterális táplálkozással kapcsolatos döntéshozatalért, 45% a parenterális táplálkozásért, 39% pedig hozzáférhetett egy táplálkozástámogató csapathoz. 32 Figyelembe véve a gyenge választ, és az ebben a kezelésben részt vevő klinikusok nagyobb hajlandóságát a válaszadásra, nehéz következtetéseket levonni ebből a felmérésből, de a tanácsadóktól eltekintve viszonylag kevés BSG-tag vesz részt a táplálkozásban. támogatás abban az időben.

A táplálkozás támogatására szánt források korlátozottak. A válaszadóknak csak a fele rendelkezett hozzáféréssel NST-hez, egyharmada pedig NNS-hez. Az NNS kulcsfontosságú tagja a csapatnak, aki növelheti a táplálkozásmenedzsment biztonságát és más forrásokat biztosíthat a hosszú távú táplálkozási támogatásra szoruló betegek számára.

Ezt a felmérést 6 hónappal a BSG irányelvek bevezetése után végezték el, ettől jelentős eltérések voltak. Jelentős számú válaszadónak nem volt írásos protokollja a parenterális táplálkozásról. Ez és az NNS hiánya magyarázhatja a katéterfertőzés elfogadhatatlanul magas előfordulását. A válaszadók csaknem fele nem alkalmazott semmilyen táplálkozási szűrést, és még a fekvőbetegek súlyát sem sikerült rutinszerűen meghatározni. Kétségtelen, hogy az ilyen iránymutatások maradéktalan végrehajtása jelentősen megnövelné a táplálkozási támogatásra fordított betegek számát.

A gyakorlatban nem volt jelentős különbség a fiatalabb és idősebb tanácsadók között. A TH és a DGH tanácsadók között azonban nyilvánvalóak voltak a különbségek. A TH-tanácsadók nagyobb valószínűséggel mérlegelték betegeiket, és táplálkozási jejunostomákat használtak, és több TH-tanácsadó részesült az NNS előnyeiben. Az NNS kulcsfontosságú szerepet játszik az NST-ben. A DGH tanácsadói inkább az NST tagjai voltak.

A tanulmány korlátai fel vannak ismerve. A tanácsadók csaknem egyharmada nem válaszolt a kérdőívre. Azok, akik nem válaszoltak, valószínűleg kevésbé érdeklődnek a téma iránt. Lehet, hogy táplálkozási támogatást delegáltak a kollégáknak. Nem lehet figyelmen kívül hagyni a betegek számára kevésbé kielégítő szolgáltatás lehetőségét. Ezenkívül követelmény volt, hogy a felmérés könnyen kitölthető legyen az ésszerű válaszadási arány biztosítása érdekében. Ez elkerülhetetlenül bizonyos értelmezési nehézségekhez vezet. Mindazonáltal a visszaküldött kérdőívek egyértelműen jelzik, hogy ez a terápiás terület jelentős igényt támaszt egy amúgy is elfoglalt specialitás iránt. Az oktatásban és képzésben, valamint az erőforrások biztosításában figyelembe kell venni a táplálkozási támogatás követelményeit. Minden kórházban vannak olyan tanácsadók, akik részt vesznek a táplálkozási támogatás nyújtásában, és akik általában, de nem kizárólag gasztroenterológusok. Az egyéni tanácsadók számára, akik várhatóan ellátják ezt a szolgáltatást, a táplálkozási támogatást bele kell foglalni a munkájukba.

Noha a gasztroenterológia gyakorlata sok országban eltér az Egyesült Királyság gyakorlatától, a klinikai táplálkozás témája gyakran nem elismert klinikai specialitás. Ilyen körülmények között a gasztroenterológusok gyakran felelősek a táplálékmenedzsmentért. Így a felmérés eredményei relevánsak lehetnek más országok gasztroenterológusai számára.

Köszönetnyilvánítás

Caroline Stockdale dietetikus kutatást a Nestlé Clinical Nutrition támogatta.

Hálásan köszönjük S. Dunn, a Ninewells Kórház számítógépes szolgáltató egységének segítségét.