A nagyon alacsony foszfáttartalmú és alacsony foszfáttartalmú étrend rövid távú hatásai a 23. fibroblaszt növekedési faktorra hemodializált betegeknél

Véletlenszerű keresztezéses próba

Vizuális absztrakt

Absztrakt

Háttér és célkitűzések Az alacsony foszfáttartalmú étrend rövid távú hatása a fibroblaszt 23-as növekedési faktor (FGF23) szintjére és az étrendi foszfátkorlátozás optimális mennyisége hemodialízis alatt álló betegeknél továbbra sem ismert.

Tervezési beállítás, résztvevők és mérések Ez egy randomizált, aktív kontrollos vizsgálat volt, keresztbe tervezve, amely 35 ESKD-s felnőttet vett részt heti háromszoros hemodialízisben, szérum foszfátszintje> 5,5 mg/dl vagy 3,5 és 5,5 mg/dl között volt, rendszeres foszfátkötő alkalmazás mellett. a tajvani felsőoktatási kórház hemodialízis egysége. Az alanyokat 1: 1 arányban randomizálták, hogy nagyon alacsony foszfáttartalmú étrendet kapjanak, foszfát/fehérje aránya 8 mg/g, vagy alacsony foszfáttartalmú étrendet, foszfát/fehérje aránya pedig 10 mg/g. 2 napig, egy-egy 5 napos lemosással, amelynek során az alanyok betartották szokásos étrendjüket. Az elsődleges eredménymérő az intakt FGF23-szint változása volt a kiindulási értékhez képest az intervenciós csoportok között. A másodlagos eredmények között szerepelt a különbség a kiindulási értékhez képest a szérum foszfát, az intakt parathormon hormon (PTH) és a C-terminális FGF23 szint között az intervenciós csoportok között.

Eredmények A két vizsgálati étrend között nem volt szignifikáns különbség az intakt FGF23 szintek alapváltozáshoz viszonyított átlagos változásában. A nagyon alacsony foszfáttartalmú étrend jelentősen csökkentette a szérum foszfáttartalmát (átlagkülönbség, 0,6 mg/dl; 95% konfidencia intervallum [95% CI], 0,2–1,0; P = 0,002). A két vizsgálati étrend között nem volt szignifikáns különbség a kiindulási intakt PTH és C-terminális FGF23 szint változásában.

Következtetések A 2 napos periódusban a nagyon alacsony foszfáttartalmú étrend FGF23-csökkentő hatása hasonló az alacsony foszfáttartalmú étrendéhez. A nagyon alacsony foszfáttartalmú étrendnek további foszfátcsökkentő hatása van az alacsony foszfáttartalmú étrendhez képest.

foszfát/fehérje arány
FGF23
étrendi beavatkozás
dialízis
keresztezés
emberek
fibroblaszt növekedési faktor 23
Fibroblast növekedési tényezők
vesedialízis
Vese dialízis
foszfátok
diéta

Bevezetés

Az étrendi foszfátkorlátozás ajánlott módszer a szérum foszfátszintjének szabályozására (1). A táplálkozási tanácsadás hatékonyságát vesebetegségben szenvedő betegek hiperfoszfatémia kezelésében a klinikai gyakorlatban korlátozott számú dietetikus korlátozza, és nincs tartós jótékony hatás (2). Az étrendi foszfátbevitel korlátozása és a megfelelő fehérjebevitel biztosítása érdekében a vesebetegség kimenetele minőségi kezdeményezés (KDOQI) klinikai gyakorlati iránymutatásai alacsony foszfáttartalmú étrendet javasolnak, amelynek foszfát/fehérje aránya 10–12 mg/g (3). Az ételek foszfor- és fehérjetartalma között rejlő kapcsolat megnehezíti a dialízis alatt álló betegek számára az alacsony foszfáttartalmú étrend betartását (4). Mivel a foszfát/fehérje arány olyan alacsony, mint 8 mg/g, alacsony foszfáttartalmú kórházi étrendet javasoltak a dialízisben részesülő betegek számára a szérum foszfátszint szabályozására mind fekvőbeteg, mind ambuláns körülmények között (5).

A hemodialízisben részesülő betegeknél a kardiovaszkuláris morbiditás és a halálozás kockázata rendkívül magas, mint az általános populációban (6,7). Számos kardiovaszkuláris rizikófaktor közül az emelkedett fibroblaszt növekedési faktor 23 (FGF23) szint szorosan összefügg a bal kamrai hipertrófiával (8.9), és az FGF23 emelkedését a pangásos szívelégtelenség és a mortalitás független rizikófaktoraként azonosították hemodialízisben szenvedő betegeknél ( 10,11). Ezenkívül állatkísérletek kimutatták, hogy az alacsony foszfáttartalmú étrend csökkenti a keringő FGF23 szintjét (12). A keringő FGF23 akut változása étrendi beavatkozással érhető el (13,14). Az étrendi foszfátkorlátozás FGF23-ra gyakorolt hatását értékelő klinikai vizsgálatok a nondialízis populációkra összpontosítottak (14,15). Ezzel szemben keveset tudni az alacsony foszfáttartalmú étrend hatásáról a keringő FGF23-ra olyan hemodialízisben szenvedő betegeknél, akiknél magas a hiperfoszfatémia és az FGF23 szintje magas. Továbbá az étrendi foszfátkorlátozás optimális mennyiségét nem vizsgálták hemodialízis populációban.

Ennek a tanulmánynak a célja az alacsony foszfáttartalmú étrend rövid távú hatásainak értékelése volt a keringő FGF23 szintre és az étrendi foszfátkorlátozás optimális mennyiségének meghatározása hemodialízisben szenvedő betegeknél. Összehasonlítottuk a nagyon alacsony foszfáttartalmú étrend (8 mg/g foszfát-fehérje arány) FGF23- és foszfátcsökkentő hatásait az alacsony foszfáttartalmú étrend (10 mg/foszfát-fehérje arány) étrendjével d) hemodializált betegeknél.

Anyagok és metódusok

Dizájnt tanulni

Az 1. ábra szemlélteti a tanulmány tervezését és az eredmények értékelését. 2018. január 3. és 2018. június 8. között randomizált, aktív vezérlésű, crossover tervezésű vizsgálatot végeztünk, amelyben véletlenszerűen 1: 1 elosztási arányú résztvevőket osztottunk ki két beavatkozásra. A vizsgálati protokoll az 1. mellékletben található. A vizsgálatot a Far Eastern Memorial Hospital (FEMH-106108-F) intézményi felülvizsgálati testülete hagyta jóvá, és a vizsgálat megkezdése előtt online regisztrálták (Clinicaltrials.gov azonosító NCT03367338). A vizsgálat megkezdésekor a két étrend közötti kiindulási FGF23-szint változásának különbségét jelölték meg elsődleges eredménymérőnek, a teszt típusának meghatározása nélkül. A vizsgálatban résztvevők felvétele után meghatároztuk az intakt vizsgálattal mért elsődleges eredményt (FGF23), eltávolítottuk az 1,25-dihidroxi-D3-vitamint a másodlagos eredmények listájáról, és másodlagos eredményként C-terminális FGF23-at adtunk hozzá. A változások indoklása az, hogy az ép FGF23 biológiailag aktív, és pontosabban tükrözi az étrendi választ, mint a C-terminális FGF23, és 1,25-dihidroxi-D3-vitamin mérése nem volt elérhető központi laboratóriumunkban.

A tanulmány megtervezése és az eredmények értékelése. Az A csoport résztvevői 2 napos diétát kaptak 8 mg/g PPR-rel, majd 5 napos lemosási időszakot követtek, majd 2 napos diétát kaptak 10 mg/g PPR-rel. A B csoportba tartozók az ellenkező sorrendben kapták meg a diétákat. A dialízisek előtt összesen négy ismételt mérést végeztek az elsődleges és a másodlagos eredményekről. Minden vizsgálati szakasz előtt minden résztvevő 3 napos étrendi rekordot készített, hogy megbecsülje szokásos étrendjének tápanyagtartalmát. A vizsgálati időszakokban az étrend betartását 2 napos étrendi rekord alapján értékeltük. PPR, foszfát/fehérje arány; R, randomizálás.

Tanulmány a népességről

A résztvevőket egy felsőoktatási kórház hemodialízis osztályából toborozták, és felkérték őket a részvételre, ha megfelelnek az alábbi felvételi kritériumoknak: (1) 20 évnél idősebbek, (2) ESKD-sek és> 3 hónapon át hetente háromszor végeznek hemodialízist, ( 3) megfelelő dialízissel (karbamid-redukciós arány ≥65%), (4) a legutóbbi szérum-foszfátszint> 5,5 mg/dl vagy 3,5 és 5,5 mg/dl között van rendszeres foszfátkötő alkalmazás mellett, és (5) a szérum intakt mellékpajzsmirigy-hormon PTH ) szint A táblázat megtekintése:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A vizsgálati étrendek tápanyag-összetétele

Diétás beavatkozások

Amint az 1. ábrán látható, minden résztvevő két alacsony foszfáttartalmú étrendet fogyasztott, mindegyiket 2 napig, és az étrend sorrendjét randomizálták. Az A csoport résztvevői 2 napig nagyon alacsony foszfáttartalmú étrendet fogyasztottak, amelynek foszfát/fehérje aránya 8 mg/g volt, ami 10 mg foszfátnak felel meg testtömeg-kilogrammonként, amelyet 5 napos lemosási időszak, amelyben betartották szokásos étrendjüket. Ezután 2 napos alacsony foszfáttartalmú étrendet követtek, amelynek foszfát/fehérje aránya 10 mg/g volt, ami 12,6 mg foszfátnak felel meg testtömeg-kilogrammonként. A B csoportba tartozók ellentétes sorrendben fogyasztották a vizsgálati étrendet. Az egyes vizsgálati időszakokban nem engedélyezett további ételeket.

A tanulmányi étkezés leadását beillesztettük a rutin hemodialízisbe. Az intradialitikus periódus alatt vizsgálati étkezési dobozokat biztosítottak a hemodialízis egységben. Az interdialytikus időszakban a becsomagolt tanulmányi étkezési dobozokat a kórházi kávézóban szerezték be, vagy a már meglévő házhozszállítási szolgáltatáson keresztül juttatták el a rezidenciákra, és a résztvevők járóbetegként fogyasztották. Az étkezés leadását és a vizsgálati étrend fogyasztását telefonon ellenőriztük.

Jelentős erőfeszítéseket tettünk az étrend betartásának fokozása érdekében; Ezeket az erőfeszítéseket a 4. függelék foglalja össze. Az alacsony foszfáttartalmú étrend hatásainak interferenciájának elkerülése érdekében a következő előírások nem változhattak a teljes vizsgálati időszak alatt: dialízis időtartama, dialízis gyakorisága, dialízis eltolódása, dializátum kalcium koncentrációja és dózisai gyógyszerek, beleértve a foszfátkötőt, a D-vitamin analógokat és a vasszereket. A foszfátkötőkkel való tapadást minden vizsgálati periódus előtt és után értékeltük.

Étrendi értékelés

Minden vizsgálati periódus előtt a résztvevők előreláthatóan 3 napig megtartották napi bevitelük étrendi nyilvántartását, beleértve a dialízis, a nondialízis és a nondialízis hétvégi napjait, lehetővé téve számunkra a szokásos étrend tápanyagtartalmának becslését, valamint az étrend betartását. . A vizsgálati időszakokban a résztvevők 2 napos étrendi nyilvántartást vezettek a kijelölt vizsgálati étrend és a tanulmányi étrenden kívüli ételek adagjának fogyasztásáról. Az étkezési naplók teljességét, következetességét és érthetőségét a dietetikusok felülvizsgálták.

Adatgyűjtés

A következő adatokat rögzítettük: életkor, nem, száraz súly, testtömeg-index, a dialízis terápia időtartama, a kórelőzmény parathyroidectomia, interdialitikus súlygyarapodás, dialízis egység BP, arteriovenózus shunt típusa, dializátum kalcium koncentráció, karbamid redukciós arány, hemoglobin, ferritin, alkalikus foszfatáz, albumin, 25-hidroxi-D-vitamin, glükóz, valamint a gyógyszerek mennyisége, gyakorisága és típusa, beleértve a foszfátkötő szereket és a D-vitamin analógokat. A foszfátkötő dózisokat összehasonlítottuk a foszfátkötő ekvivalens dózis kiszámításával, Daugirdas és mtsai. (18).

Laboratóriumi mérések

Nem duzzadó vénás vérmintákat vettek 7:30 körül a reggeli műszakban résztvevők számára, és 12:30 körül azoknak, akik délutáni műszakban voltak. Az alapvonalon és az egyes vizsgálati időszakok elején vérmintákat vettünk a hét második dialízise előtt. Minden vizsgálati időszak végén vérmintákat vettünk a hét harmadik dialízise előtt. A szérum-foszfát és kalcium standard vizsgálatait automatizált analizátorokkal végeztük. Az ép PTH-t szérumban elemeztük immunoradiometrikus vizsgálattal (ELSA-PTH; Cisbio Bioassays, Codolet, Franciaország). Az intakt FGF23 értékét szérumban értékeltük ELISA módszerrel (Kainos Laboratories, Tokió, Japán). Az FGF23 C-terminális fragmenseit EDTA-plazmában értékeltük szendvics ELISA-val (Immutopics, San Clemente, CA) a gyártó utasításainak megfelelően. Minden mintát két példányban futtattunk, és az átlagértékeket mutatjuk be.

Eredmények

Az elsődleges eredménymérő a két diétás beavatkozás közötti átlagos eltérés volt a kiindulási értékhez viszonyított intakt FGF23-szinttől. A másodlagos eredmények a két diétás beavatkozás között a kiindulási szérum foszfát, az intakt PTH és a C-terminális FGF23 szintjének változása voltak. Megmértük a két diétás beavatkozás közötti különbséget a szérum kalciumszintjének alapváltozásához képest. Az 1. ábra szerint minden résztvevő esetében összesen négy ismételt mérést kaptunk. Az eredményméréseket végző laboratóriumi szakembereket elvakították a kiosztási sorrendtől.

A minta méretének meghatározása

A metaanalízisünk eredményei (1) alapján a teljes mintaméret 29-re volt szükség a 90% -os teljesítmény eléréséhez, és az 1. típusú hiba 0,05 volt, feltételezve, hogy két alacsony foszfáttartalmú étrend standardizált átlagos különbséget mutat az FGF23 szintekben. 0,74 és 25% -os lemorzsolódás.

Statisztikai elemzések

Tanulmány folyamatábra. PPR, foszfát/fehérje arány.

Alapjellemzők

A 2. táblázat a résztvevők kiindulási jellemzőit ismerteti. A résztvevők átlagos életkora 64 ± 7 év volt, a dialízis évjárata pedig átlagosan 10 ± 7 év volt. Az átlagos száraz tömeg 55 ± 7 kg, az interdialitikus súlygyarapodás pedig 2,1 (1,7, 2,6) kg volt. A résztvevők körülbelül 90% -ának volt arteriovenous fistula, és 60% -uk alacsony dializátumkalciumot használt.

A résztvevők jellemzői a kiinduláskor

A két vizsgálati étrend eredményeinek összehasonlítása

A 3. táblázat a két vizsgálati étrend elsődleges és másodlagos eredményeinek összehasonlítását mutatja be. A 2 napos periódusban nem volt szignifikáns különbség a két vizsgálati étrend között az elsődleges eredményben, a kiindulási értékhez képest változatlan FGF23 szintben. A három másodlagos kimenetel közül a nagyon alacsony foszfáttartalmú étrend szignifikánsan csökkentette a szérum foszfátszintet az alacsony foszfáttartalmú étrendhez képest, de a két vizsgálat között nem volt szignifikáns különbség a kiindulási értékhez képest változatlan PTH és C-terminális FGF23 szintekben diéták. A szérum-foszfát 1,0 mg/dl-rel csökkent (95% konfidenciaintervallum [95% CI, 0,8–1,3) a nagyon alacsony foszfáttartalmú étrend mellett, szemben az alacsony foszfáttartalmú 0,4 mg/dl (95% CI, 0,1–0,6) értékkel. diéta (átlagos különbség, 0,6 mg/dl; 95% CI, 0,2–1,0; P = 0,002). Feltáró eredményeként a szérum kalcium 0,3 mg/dl-rel (95% CI, 0,2–0,5) nőtt a nagyon alacsony foszfáttartalmú étrend mellett, szemben a 0,0 mg/dl (95% CI, –0,1–0,2) alacsony foszfáttartalmú étrenddel diéta (átlagos különbség, 0,3 mg/dl; 95% CI, 0,1–0,5; P = 0,005). A szérum foszfát és a szérum kalcium Cohen d értékei 0,6, illetve –0,6 voltak, ami a nagyon alacsony foszfáttartalmú étrendnél az alacsony foszfáttartalmú étrendhez viszonyítva nagyobb foszfátcsökkentő és kalciumnövelő hatást jelez.

Az alacsony foszfáttartalmú étrend 2 napos fogyasztása után kapott eredmények összehasonlítása

A napi étrend-bevitel összehasonlítása a két vizsgálati étrend között

A 4. táblázat a két tanulmányi étrend becsült napi étrendi bevitelének összehasonlítását mutatja be. Az étrendben a foszfát és a foszfát/fehérje arány alacsonyabb volt a nagyon alacsony foszfáttartalmú időszakban, mint az alacsony foszfáttartalmú időszakban. A napi kalória-, fehérje- és kalciumbevitel között nem volt szignifikáns különbség a két vizsgálati étrend között.

A napi étrend becsült napi bevitelének összehasonlítása a két vizsgálati étrend között