A stabil ischaemiás szívbetegség diagnózisa: Az AKCS ajánlásai

Am Fam orvos. 2013. október 1.; 88 (7): 469-470.

Irányelv forrása: American College of Physicians

Használt bizonyíték értékelési rendszer? Igen

Irodalomkeresés leírva? Igen

Iránymutatást olyan résztvevők dolgoztak ki, akiknek nincsenek pénzügyi kapcsolatai az iparral? Nem

Közzétett forrás: Annals of Internal Medicine, 2012. november 20

Az American College of Physicians (ACP) az American College of Cardiology Foundation, az American Heart Association, az American Thoracic Surgery Association, a Preventive Cardiovascular Nurses Association és a Thoracic Surgeons Society társasággal együttműködve kidolgozott egy iránymutatást, amely segít az orvosoknak az ismert vagy ill. stabil ischaemiás szívbetegség (IHD) gyanús esetei. Az ajánlások az IHD-val és a kapcsolódó kérdésekkel foglalkoznak, beleértve a kezdeti diagnózist, a szív stressz tesztelését és a koszorúér-angiográfiát.

Kezdeti szívvizsgálat

A mellkasi fájdalommal járó betegeknek alapos kórelőzményen és fizikális vizsgálaton kell átesniük az IHD valószínűségének meghatározása érdekében, mielőtt további vizsgálatokat végeznének. A betegnek és az orvosnak részt kell vennie a diagnosztikai és terápiás lehetőségekkel kapcsolatos döntéshozatali folyamatban, az orvos elmagyarázza a beteg kockázataira, előnyeire és az ellátás költségeire vonatkozó információkat.

Az akut anginában szenvedő betegeket stabilnak vagy instabilnak kell minősíteni. Az instabil anginában szenvedő betegeket tovább kell kategóriába sorolni magas, közepes vagy alacsony kockázatúakként (1. táblázat). Azoknál a betegeknél, akiknek nyilvánvaló, nem szívizomszerű oka van a mellkasi fájdalom, a nyugalmi elektrokardiográfia (EKG) ajánlott a kockázat értékeléséhez.

Rövid távú halálozási vagy nem halálos szívinfarktus kockázata instabil anginás betegeknél *

A következő jellemzők közül legalább egynek jelen kell lennie:

Nyugalmi angina dinamikus ST-szegmensváltozásokkal ≥ 1 mm †

Angina hipotenzióval

Angina új vagy súlyosbodó mitrális regurgitációs morgással

Angina S3-mal vagy új vagy súlyosbodó rales

Hosszan tartó, folyamatos (több mint 20 perc) fájdalom nyugalomban

Tüdőödéma, amely valószínűleg az iszkémiához kapcsolódik

Nincsenek magas kockázatú funkciók, de rendelkezniük kell az alábbiak bármelyikével:

65 évnél idősebb életkor

Angina dinamikus T-hullámváltozásokkal

A CCSC III vagy IV anginája az elmúlt két hétben, közepesen vagy nagy valószínűséggel a koszorúér betegségben§

Kóros Q hullámok vagy nyugalmi ST-szegmens depresszió ≤ 1 mm több vezető csoportban (pl. Elülső, alsó, oldalsó)

Hosszan tartó (több mint 20 perc) pihenő angina, amely már megoldódott, közepesen vagy nagy valószínűséggel a koszorúér-betegségben

Nyugalmi angina (több mint 20 perc vagy sublingualis nitroglicerinnel enyhített)

Nincs magas vagy közepes kockázatú jellemző, de rendelkezhet a következők bármelyikével:

Az angina alacsonyabb küszöbnél provokált

Fokozott angina gyakorisága, súlyossága vagy időtartama

Új megjelenésű angina, két héttől-két hónappal a megjelenés előtt

Normál vagy változatlan elektrokardiográfiai eredmények

MEGJEGYZÉS: A táblázat módosított változata elérhető a https://www.aacvpr.org/Portals/0/resources/professionals/2012%20Guidelines_StableIschemicHeartDisease_11-20-12.pdf címen. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J és mtsai. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS útmutató a stabil ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek diagnosztizálásához és kezeléséhez. J Am Coll Cardiol. 2012; 60 (24): e51 .

CCSC = Canadian Cardiovascular Society Classification .

* - A halál és a nem fatális szívinfarktus rövid távú kockázatainak megbecsülése instabil anginában összetett, többváltozós probléma, amelyet nem lehet teljes mértékben meghatározni egy ilyen táblázatban. Ezért inkább általános útmutatást és szemléltetést kíván nyújtani, mint merev algoritmusokat .

† - A módosított táblázatban az ST-szegmens változásai nagyobbak, mint 0,5 mm .

‡ - A módosított táblázatban az életkor 70 évnél idősebbnek számít .

§— A CCSC III anginát a hétköznapi fizikai aktivitás jelentős korlátozása határozza meg. A CCSC IV anginát az jellemzi, hogy nem képes bármilyen fizikai tevékenységet kényelmetlenség nélkül végezni .

A Braunwald E, Mark D, Jones RH adaptálva. Instabil angina: diagnózis és kezelés. Klinikai gyakorlati útmutató száma: 10. Rockville, Md.: Egészségügyi Politikai és Kutatási Ügynökség, valamint az Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet, Közegészségügyi Szolgálat, USA Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztérium; 1994 .

Rövid távú halálozási vagy nem halálos szívinfarktus kockázata instabil anginás betegeknél *

A következő jellemzők közül legalább egynek jelen kell lennie:

Nyugalmi angina dinamikus ST-szegmensváltozásokkal ≥ 1 mm †

Angina hipotenzióval

Angina új vagy súlyosbodó mitrális regurgitációs morgással

Angina S3-mal vagy új vagy súlyosbodó rales

Hosszan tartó, folyamatos (több mint 20 perc) fájdalom nyugalomban

Tüdőödéma, amely valószínűleg az iszkémiához kapcsolódik

Nincsenek magas kockázatú funkciók, de rendelkezniük kell az alábbiak bármelyikével:

65 évnél idősebb életkor

Angina dinamikus T-hullámváltozásokkal

A CCSC III vagy IV anginája az elmúlt két hétben, közepesen vagy nagy valószínűséggel a koszorúér betegségben§

Kóros Q hullámok vagy nyugalmi ST-szegmens depresszió ≤ 1 mm több vezető csoportban (pl. Elülső, alsó, oldalsó)

Hosszan tartó (több mint 20 perc) pihenő angina, amely már megoldódott, közepesen vagy nagy valószínűséggel a koszorúér-betegségben

Nyugalmi angina (több mint 20 perc vagy sublingualis nitroglicerinnel enyhített)

Nincs magas vagy közepes kockázatú jellemző, de rendelkezhet a következők bármelyikével:

Az angina alacsonyabb küszöbnél provokált

Fokozott angina gyakorisága, súlyossága vagy időtartama

Új megjelenésű angina, két héttől-két hónappal a megjelenés előtt

Normál vagy változatlan elektrokardiográfiai eredmények

MEGJEGYZÉS: A táblázat módosított változata elérhető a https://www.aacvpr.org/Portals/0/resources/professionals/2012%20Guidelines_StableIschemicHeartDisease_11-20-12.pdf címen. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J és mtsai. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS útmutató a stabil ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek diagnosztizálására és kezelésére. J Am Coll Cardiol. 2012; 60 (24): e51 .

CCSC = Canadian Cardiovascular Society Classification .

† - A módosított táblázatban az ST-szegmens változásai nagyobbak, mint 0,5 mm .

‡ - A módosított táblázatban az életkor 70 évnél idősebbnek számít .

Közepes IHD-valószínűséggel rendelkező betegeknél, akiknek értelmezhető EKG-eredményeik vannak, és legalább mérsékelt fizikai működésük van, vagy nincs rokkantsági komorbiditásuk, a kezdeti diagnózishoz szokásos EKG-gyakorlat ajánlott. Közepes vagy magas IHD valószínűséggel rendelkező betegeknél, akiknek az EKG eredményei nem értelmezhetők, és akiknek legalább mérsékelt a fizikai működése vagy nincs rokkantsági komorbiditása, radionuklidos miokardiális perfúziós képalkotással vagy echokardiográfiával végezzen stressz tesztet.

Radionuklidos szívizom perfúziós képalkotással, echokardiográfiával vagy szívmágneses rezonancia képalkotással végzett farmakológiai stressztesztet nem szabad alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek értelmezhető EKG-eredményeik vannak, és legalább mérsékelt fizikai működésük van, vagy nincs akadályozó komorbiditás. A testmozgás stressz tesztelését nukleáris szívizom perfúziós képalkotással nem szabad kezdeti tesztként használni alacsony kockázatú betegeknél, akiknek ugyanazok a kritériumai vannak.

Farmakológiai stresszteszt radionuklidos szívizom perfúziós képalkotással vagy echokardiográfiával ajánlott olyan betegeknél, akiknek az IHD közepes vagy magas valószínűséggel valószínű, és akik nem képesek legalább mérsékelt fizikai működésre, vagy akiknek rokkantsági zavaruk van.

A szokásos testmozgás-EKG-tesztet nem szabad alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek nem értelmezhető EKG-eredményeik vannak, akik nem képesek legalább mérsékelt fizikai működésre, vagy akiknek rokkantsági komorbiditása van.

A bal kamrai szisztolés és diasztolés nyugalmi állapot felmérése, valamint a szívizom, a szívburok vagy a szívbillentyűk rendellenességeinek felmérése Doppler-echokardiográfiával ajánlott olyan betegeknél, akiknél ismert vagy feltételezhető az IHD és a korábbi szívizominfarktus, patológiás Q hullámok, szívelégtelenségre utaló jelek vagy tünetek, komplex kamrai aritmiák, vagy nem diagnosztizált szívzörej.

Szívszámítógépes tomográfia, szívmágneses rezonancia képalkotás, echokardiográfia és radionuklid képalkotás nem használható a bal kamrai funkció rutinszerű értékelésére olyan betegeknél, akiknek normál EKG-eredményeik vannak, kórelőzményükben nem szerepelnek szívizominfarktusok, nincsenek szívelégtelenségre utaló jelek vagy tünetek, és nincs komplex kamrai aritmiák. A bal kamrai funkció rutinszerű (kevesebb, mint egy év) újbóli értékelése ezen vizsgálatok segítségével nem megfelelő azoknál a betegeknél, akiknek a klinikai állapota nem változik, és akiknél a terápia megváltoztatása nem várható.

Szív stressz tesztelése ismert stabil IHD-ben

A kockázatértékeléshez szokásos testmozgás-EKG-teszt ajánlott ismert stabil IHD-s betegeknél, akik képesek gyakorolni, és az EKG-eredmények a testmozgás során értelmezhetők. Ha a betegek tornázhatnak, de értelmezhetetlen EKG-eredményeik vannak, amelyeket nem a bal köteg elágazása vagy a kamrai ingerlés okoz, akkor a szokásos testedzéses EKG-vizsgálathoz radionuklid szívizom perfúziós képalkotás vagy echokardiográfia ajánlott. Farmakológiai stressztesztet vagy szív-komputertomográfiás angiográfiát nem szabad használni a stabil IHD-ben szenvedő, testedzésre képes és értelmezhető EKG-eredménnyel rendelkező betegek kockázatának felmérésére.

Ismert stabil IHD-ben szenvedő betegeknél, akik nem képesek a testmozgásra, függetlenül attól, hogy képesek-e értelmezni a páciens EKG-eredményeit, farmakológiai stresszteszt javasolt radionuklidos szívizom perfúziós képalkotással vagy echokardiográfiával. Függetlenül a beteg testedzési képességétől, farmakológiai stressz tesztelés radionuklidos szívizom perfúziós képalkotással vagy echokardiográfiával a kockázatértékelés érdekében stabil IHD-ban szenvedő betegeknél, akiknél a köteg elágazása elhagyta az EKG-t.

Azoknál a betegeknél, akiket nem ismert fiziológiás jelentőségű ismert koszorúér-szűkület revaszkularizációjára terveztek, a kockázatértékelés érdekében testmozgás vagy farmakológiai stressz-tesztelés javasolt képalkotással.

Több stressz képalkotó vizsgálatot, vagy egy stressz képalkotó vizsgálatot és egyidejűleg a szív számítógépes tomográfiás angiográfiát nem szabad felhasználni a kockázat értékelésére stabil IHD-vel rendelkező betegeknél.

Koszorúér-angiográfia

Stabil IHD-vel rendelkező betegeknél, akik túlélték a hirtelen szívhalált vagy potenciálisan életveszélyes kamrai aritmiát, szívkoszorúér-angiográfián kell átesniük a szívkockázat felmérése érdekében. Stabil IHD-ben szenvedő betegeket, akiknél a szívelégtelenség jelei és tünetei jelentkeznek, meg kell vizsgálni, hogy el kell-e végezni a koszorúér-angiográfiát. Stabil IHD-vel és súlyos IHD valószínűségére utaló klinikai jellemzőkkel rendelkező betegeknél szívkoszorúér-angiográfiát kell végezni a szívkockázat meghatározása érdekében.

Koszorúér-angiográfiát kell használni a kockázat értékelésére stabil IHD-ben szenvedő betegeknél, akiknek klinikai jellemzői és a noninvazív vizsgálatok eredményei a súlyos IHD nagy valószínűségét mutatják, és amikor a szívkoszorúér-angiográfia előnyei meghaladják a kockázatokat.

A koszorúér-angiográfiát nem szabad használni a stabil IHD-ben szenvedő betegek kockázatának felmérésére, akiknél csökken a revaszkularizáció, vagy akik nem társulnak a revaskularizációra társbetegségek vagy egyéni preferenciák alapján; a kockázat további értékelése stabil IHD-ben szenvedő betegeknél, akiknél fennmaradt a bal kamrai funkció és az alacsony kockázatú kritériumok a noninvazív tesztelés során; kockázatértékelés azoknál a betegeknél, akiknek a klinikai kritériumok alapján alacsony a kockázata, és akiken nem végeztek nem invazív kockázati teszteket; vagy olyan tünetmentes betegeknél, akiknek nem utalnak iszkémiára noninvazív teszteken.