A telefonos beavatkozás költséghatékonysága a fizikai aktivitás és az étrend szempontjából

Társulás Queenslandi Műszaki Egyetem, Egészségügyi és Orvosbiológiai Innovációs Intézet, Brisbane, Queensland, Ausztrália

Hovatartozás A Queenslandi Egyetem, Népegészségügyi Iskola, Brisbane, Queensland, Ausztrália

Társulás Queenslandi Műszaki Egyetem, Egészségügyi és Orvosbiológiai Innovációs Intézet, Brisbane, Queensland, Ausztrália

Hovatartozás A Queenslandi Egyetem, Népegészségügyi Iskola, Brisbane, Queensland, Ausztrália

Nicholas Graves,
Adrian G. Barnett,
Kate A. Halton,
Jacob L. Veerman,
Elisabeth Winkler,
Neville Owen,
Marina M. Reeves,
Alison Marshall,
Elizabeth Eakin

Ábrák

Absztrakt

Háttér

A krónikus betegségek növekvő aránya miatt széles körű és költséghatékony beavatkozásokra van szükség a fizikai aktivitás növelése és az étrendi bevitel javítása érdekében. Megvizsgálták a fizikai aktivitás és az étrend javítását célzó telefonos tanácsadói beavatkozás költséghatékonyságát, amely egy ausztrál nagyváros alacsony társadalmi-gazdasági térségében kialakult krónikus betegségben szenvedő felnőtteket céloz meg.

Módszertan/fő megállapítások

Költséghatékonysági modellező tanulmány, amely 2005 februárja és 2007 novembere között gyűjtött adatokat tartalmaz egy klaszter-randomizált vizsgálatból, amely összehasonlította a telefonos tanácsadást egy „Szokásos gondozás” (rövid beavatkozás) alternatívával. A gazdasági eredményeket egy állapot-átmenet Markov-modell alkalmazásával értékelték, amely a felvétel után tíz évre megjósolta a résztvevők előrehaladását a fizikai aktivitással és az étrend javításával kapcsolatos öt egészségi állapoton keresztül. Összehasonlítottuk a telefonos tanácsadás, a szokásos gondozás és egy meglévő gyakorlat (Real Control) csoport költségeit és egészségügyi előnyeit. A telefonos tanácsadás a szokásos ápolással összehasonlítva nem volt költséghatékony (minőségenként igazított életévenként 78 489 USD). A szokásos gondozási csoport azonban nem képviselte a meglévő gyakorlatot, és nem hasznos összehasonlító elem a döntéshozatalban. Összehasonlítva a telefonos tanácsadás eredményeit a meglévő gyakorlattal (Real Control), a beavatkozás költséghatékonynak bizonyult (megszerzett minőségi kiigazított életévenként 29 375 USD). A szokásos gondozás (rövid beavatkozás) a meglévő gyakorlathoz (Real Control) képest szintén költséghatékony volt (12 153 USD/minőségi kiigazított életév).

Következtetések/jelentőség

Ez a modellező tanulmány azt mutatja, hogy a telefonos tanácsadó program elfogadására vonatkozó döntés a meglévő gyakorlattal szemben (Valódi ellenőrzés) valószínűleg költséghatékony. A „Szokásos gondozás” rövid beavatkozás kiválasztása a meglévő gyakorlattal szemben (Real Control) alacsonyabb költséget mutat minőségileg kiigazított életévenként, de a hatékonyságot vagy a fenntarthatóságot alátámasztó bizonyítékok hiánya fontos szempont a döntéshozók számára. Az egészség javítására irányuló magatartási megközelítések gazdaságosságát egyértelművé kell tenni, ha a döntéshozók meg vannak győződve arról, hogy az erőforrások elosztása ilyen programokra megéri.

Próba regisztráció

Ez a cikk egy korábbi klinikai vizsgálatban gyűjtött adatokat használ fel, amelyeket az ausztrál klinikai vizsgálatok nyilvántartásában, az ausztrál Új-Zélandi klinikai vizsgálatok nyilvántartásában regisztráltak: Anzcrt.org.au ACTRN012607000195459

Idézet: Graves N, Barnett AG, Halton KA, Weerman JL, Winkler E, Owen N és mtsai. (2009) A telefonos beavatkozás költséghatékonysága a fizikai aktivitás és az étrend szempontjából. PLoS ONE 4 (9): e7135. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0007135

Szerkesztő: Német Malaga, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Peru

Fogadott: 2009. május 5 .; Elfogadott: 2009. augusztus 16 .; Közzétett: 2009. szeptember 25

Finanszírozás: A tanulmányt a Nemzeti Egészségügyi és Orvosi Kutatási Tanács (NHMRC) # 290519 számú projekttámogatása, valamint egy Queensland-i egészségügyi alapkutatási infrastruktúra-támogatás és az NHMRC-program támogatása (# 301200) finanszírozta. A finanszírozóknak nem volt szerepük a tanulmányok tervezésében, adatgyűjtésben és elemzésben, a közzétételre vonatkozó döntésben vagy a kézirat elkészítésében.

Versenyző érdeklődési körök: A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.

Bevezetés

Az előrejelzések szerint a nem fertőző betegségek a halálozás több mint háromnegyedét okozzák 2030-ban [1]. Ma már több mint 125 millió amerikai él krónikus egészségi állapotokkal, például cukorbetegséggel és szív- és érrendszeri betegségekkel, és évente 1,7 millióan halnak meg [2]. Ezen állapotok magas gyakorisága Ausztráliában és más iparosodott országokban is megfigyelhető [3]. A rendszeres testmozgás és az egészséges táplálkozás kritikus fontosságú a krónikus állapotok többségének megelőzésében és kezelésében [4].

Ausztráliában becslések szerint a fizikailag aktívvá váló népesség arányának minden 1% -os növekedése esetén elkerülhető lenne 100 szívkoszorúér-betegség okozta haláleset, és megtakarítható lenne 7,2 millió dollár az általános közvetlen egészségügyi költségekből [5]. . Bizonyíték van a fizikai aktivitás és az étrend javítására irányuló beavatkozások hatékonyságára mind az elsődleges, mind a másodlagos prevenciós környezetben [6]. Ide tartoznak a közösségi, az egészségügyi és a munkahelyi környezetben, valamint a különböző beavatkozási módokon, például telefonon, nyomtatáson és a weboldalon végrehajtott beavatkozások [7] - [9].

E bizonyítékok ellenére továbbra is jelentős hiányosságok tapasztalhatók a kutatás gyakorlatba történő átültetésében, a hatékony beavatkozásoknak csak kis hányada került elfogadásra. Ennek oka lehet a terjesztési kutatások hiánya [10], vagy a véletlenszerű vizsgálatokból származó információk és a szűkös források által korlátozott döntéshozók által kért információk közötti némi eltérés [11]. Azt állították, hogy nem az egészségügyi döntéshozók számára fontos kérdések megválaszolására irányuló kutatásokat végeznek; és különösen kevés az egészségügyi magatartás-változással kapcsolatos intervenciós kísérletek magas színvonalú gazdasági elemzése. [12].

Az egészségügyi magatartás változásával kapcsolatos beavatkozások költséghatékonysági tanulmányainak áttekintése jelentős hiányosságokat tárt fel a tudásban. Dalziel és mtsai. [13] öt közzétett költséghatékonysági és négy költség-haszon tanulmányt azonosított a fizikai aktivitással kapcsolatos beavatkozásokról. Míg az összes tanulmány szerzői arról számoltak be, hogy a fizikai aktivitással kapcsolatos beavatkozások költséghatékonyak, Dalziel azt javasolta, hogy módszertani korlátozások vonatkoznak rájuk. Gordon és mtsai. [14] 64 olyan tanulmányt tekintett át az egészségügyi magatartási beavatkozásokról, amelyek foglalkoznak a krónikus betegségek fő viselkedési kockázati tényezőivel, ideértve a dohányzást, a fizikai inaktivitást, a rossz étrendet és az alkoholfogyasztást. Megtalálták a költséghatékonyság bizonyítékait, de kiemelték a heterogén tanulmányi eredményeket és a módszertani korlátokat. Müller-Riemenschneider et al. [15] 8 tanulmányt vett figyelembe, amelyek 11 intervenciós stratégiát vizsgáltak az egészséges felnőttek fizikai aktivitásának elősegítésére. Megállapították, hogy a fizikai aktivitással kapcsolatos beavatkozások költséghatékonyak voltak, de megjegyezték, hogy a megfelelő költség-hatékonysági elemzések ritkák és az általánosíthatóság korlátozott.

Van egy bizonyíték a telefonos beavatkozások hatékonyságára a fizikai aktivitás és az étrendi viselkedés megváltoztatása szempontjából [7]. A cikk célja az ausztrál alapellátásból toborzott telefonos beavatkozás költséghatékonysági értékelésének ismertetése a fizikai aktivitás és az étrend javítása érdekében krónikus betegségben szenvedő felnőttek körében. Beszámoltak az intervenciós kísérlet módszereiről [16] és a viselkedés-változás eredményeiről [17], és ebben a cikkben egy döntés-analitikus költség-hatékonysági modellt mutatnak be. A fő kutatási kérdés a következő: szűkös egészségügyi forrásokat kell-e befektetni egy olyan telefonos tanácsadásba, amely javítja a felnőttek étkezési és fizikai aktivitási magatartását, vagy a döntéshozóknak meg kell-e maradniuk a meglévő gyakorlatnál. A megállapításokat az egészségügyi döntéshozók információs igényeinek figyelembevételével értelmezik.

Anyagok és metódusok

Az elsődleges vizsgálat áttekintése

A testmozgás és az étrend telefonos tanácsadásának klaszter-randomizált vizsgálatát Ausztráliában alacsony társadalmi-gazdasági közösségből származó felnőttek körében végezték [17]. A Queensland egyik hátrányos helyzetű közösségéből származó 434 felnőtt, 2-es típusú cukorbetegségben vagy magas vérnyomásban szenvedő felnőtt (átlagéletkor 58,2 [SD 11,8]; 61% nő; átlagos BMI 31,1 [SD 6,8]) adatait használták költséghatékonysági modellezéshez. A résztvevőket tíz alapellátási gyakorlatból toborozták elektronikus kórlapon keresztül, az állapotra jogosult résztvevők után kutatva. Az adatokat 2005 februárja és 2007 novembere között gyűjtötték, és 2008 januárja és októbere között elemezték.

Intervenciós költségek és az egészségügyi eredmények értékelése

Egészségügyi magatartás

A vizsgálat étrendjét és fizikai aktivitásának kimenetelét telefonos interjúk segítségével értékelték kiinduláskor, 4 hónap és 12 hónap alatt. Az ausztrál lakosság egészségügyi felméréseiben használt hitelesített eszközöket alkalmazták [25] - [27]. Az étrendet és a fizikai aktivitást az ausztrál irányelvekhez képest értékelték: heti 150 perc halmozott mérsékelt fizikai aktivitás heti öt vagy több napon [28]; naponta legalább öt adag zöldség; legalább napi két adag gyümölcs; az összes zsír kevesebb energiafogyasztásának 30% -a; telített zsírok energiafogyasztásának kevesebb mint 10% -a és napi 30 gramm vagy több rost [29].

Halandósági kockázat

A halálozás kockázata a kísérleti alanyok becsült jövőbeli halálozási kockázatán alapult. Saját bejelentésű adatokat gyűjtöttünk az életkorról, nemről, testtömeg-indexről, a cigaretta dohányzási állapotáról, a diabetes mellitus vagy kardiovaszkuláris események kórelőzményéről, a magas vérnyomásról és a hiperkoleszterinémiáról. Az utóbbi kettőt szisztolés vérnyomásra és teljes szérum koleszterinszintre konvertálták az életkor és a nemre jellemző átlagértékek beszámításával [30]. A 2003-as ausztráliai betegség- és sérülési vizsgálat [31] adatait használták a populáció betegség-specifikus és általános halálozási arányok leírására, és ezeket az egyes emberek kockázati tényezőinek megfelelően korrigálták. A korrigált mortalitási rátákat használták a résztvevők élet várakozásainak becslésére egy Sullivan-féle élet táblázatban [32].

Költséghatékonysági modell

Modellértékelés

Az első összehasonlítás, amely a klaszter randomizált próbán alapul, a Telefonos tanácsadás vs. Szokásos gondozás. A randomizált vizsgálatokban szereplő összehasonlító csoportok gyakran nem megfelelő összehasonlító elemek a költséghatékonyság elemzéséhez és a döntéshozatalhoz [36]. A szokásos gondozás nem egyenlő egy meglévő gyakorlati alternatívával, amely releváns a döntéshozók számára. Ennek kompenzálására egy Valódi Kontroll csoportot határoztak meg, aki döntést jelent a meglévő gyakorlat mellett maradni, és úgy lehet gondolni rá, mint aki soha nem lépett kapcsolatba étrendjével és testmozgási viselkedésével kapcsolatban. A második összehasonlítás a Telefonos Tanácsadás vs. létező gyakorlati alternatíva (Valódi ellenőrzés). Mivel a beavatkozásban szereplő szokásos gondozási csoport „rövid beavatkozást” kapott, a harmadik összehasonlítás a szokásos gondozás vs. meglévő gyakorlati alternatíva (Valódi ellenőrzés). Az összes összehasonlítás egyszerűsítése érdekében minden csoportban 100 résztvevőt szimuláltak. A szimulációt az elsődleges vizsgálatban közölt összes adat felhasználta (n = 431); három résztvevőt kizártak a halál miatt.

Az 1. ábrán bemutatott modellt a WinBUGS szoftvercsomag WBDiff interfészével illesztettük (MRC Biostatisztikai egység, Cambridge-i Egyetem és Imperial College, Orvostudományi Kar, St Mary's, London, 1989). Béta-eloszlást illesztettek az átmenet valószínűségét és az egészséggel kapcsolatos segédprogramokat leíró paraméterekhez, gamma-eloszlásokat pedig a költségeket leíró paraméterekhez [37]. Mindhárom összehasonlításra becsültük a teljes költség (ΔC) és a QALY eredmények (ΔE) változását. Ezeket kombinálták a döntéshozó hajlandóságával fizetni a QALY-kért (γ) a monetáris nettó haszon változásainak kiszámításához:

A beavatkozás valószínűsége költséghatékony vs. a vonatkozó összehasonlítót úgy becsültük meg, hogy 2000 véletlenszerű ismételt mintát vettünk a paraméterek valószínűség-eloszlásaiból; majd megszámolva, hogy a monetáris nettó haszon statisztika hányszor volt pozitív az új mintavételek teljes számához képest [38]. Ennek a folyamatnak az eredményeit egy költség-hatékonysági elfogadhatósági görbe formájában ábrázoljuk, amely a döntés valószínűségének költséghatékonyságát mutatja, figyelembe véve a modell paramétereinek bizonytalanságát, a döntéshozónak a QALY-kért fizetési hajlandóságának egy tartományára (γ). . Fenwick és mtsai. információt nyújt a költséghatékonyság elfogadhatósági görbék használatáról és értelmezéséről [38], [39].

Eredmények

A telefonos tanácsadás költségeinek becslése szerint az első évben 570 USD, a következő évig pedig a 10 évig 410 USD volt. A szokásos gondozás teljesítésének becslése mind a 10 év alatt évi 134 USD volt. . Azokat a parcellákat, amelyek a Markov egészségügyi állapotok tagságát mutatják a telefonos tanácsadás, a szokásos gondozás és a meglévő gyakorlati alternatíva (valós irányítás) tekintetében, a 2. ábra tartalmazza. Mivel minden csoportban 100 résztvevőt szimuláltunk, az öt vonal függőleges összege mindig megegyezik 100. A Szokásos Gondozás csoportban megfigyelt fizikai aktivitás növekedésével összhangban a Telefonos Tanácsadó csoport csak valamivel több időt töltött jó egészségügyi magatartás állapotban, mint a Szokásos Gondozás csoport, de lényegesen több időt töltött jó egészségügyi magatartás állapotban, mint a meglévő gyakorlati alternatív (Real Control) csoport. A halálozás kockázata minden csoport esetében azonos volt, viselkedéstől függetlenül. A 3. ábra mutatja az összes QALY-értéket és az összes költséget, beleértve az intervenciós költségeket és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés költségeit az összes csoport számára az idő múlásával.

A növekményes költség (ΔC) és a QALY (ΔE) eredmények átlagát és 95% -os Bayes-hiteles intervallumát az összes összehasonlításra az 1. táblázat tartalmazza; egy 95% -os Bayes-féle hiteles intervallum a valós értéket 95% -os valószínűséggel tartalmazza [40]. Az eredmények azt mutatják, hogy a telefonos tanácsadási beavatkozás választása a szokásos gondozás helyett 78 489 dollár/megszerzett QALY, a telefonos tanácsadás választása a meglévő gyakorlati alternatíva (valós ellenőrzés) helyett 29 375 dollár/szerzett QALY, és a szokásos gondozás választása a meglévő gyakorlati alternatíva (valós ellenőrzés) helyett megszerzett QALY-nként 12 153 dollárba kerül. A paraméterek bizonytalanságát leíró 2000 újraszedés eredményeit pénzbeli nettó haszonokká alakítottuk át, és a költség-hatékonysági elfogadhatósági görbék ábrázolásához használtuk.

A 4. ábra azt a valószínűséget mutatja, hogy az értékelt döntések költséghatékonyak (y tengely), tekintettel a modell paramétereinek együttes bizonytalanságára, a döntéshozó hajlandóságának különböző értékeire fizetni az egészségügyi ellátásokért (γ) (az x tengely) . Az ausztrál környezetben a döntéshozatal ajánlott értéke 64 000 USD/QALY [41]. Ennél az értéknél a telefonos tanácsadás elfogadására vonatkozó döntés a szokásos gondozás helyett csak 38% -os valószínűséggel lehet költséghatékony, míg a telefonos tanácsadás választása a jelenlegi gyakorlathoz (Real Control) való visszatéréshez képest 100% -os valószínűséggel költséghatékony. Ha a szokásos gondozást választja a jelenlegi gyakorlattal szemben (Valódi kontroll), akkor szintén 100% esély van a költséghatékonyságra.

Vita

Nincsenek olyan publikált tanulmányok, amelyek leírnák az ausztráliai környezetben bekövetkező egészségügyi magatartás megváltoztatásának közgazdaságtanát, és kevés olyan, amelyet nemzetközi szinten publikáltak volna, és amelyek értékelnék a telefonos beavatkozások alkalmazását, annak ellenére, hogy bizonyíték van e modalitás hatékonyságára [7]. Ez az elemzés egy módszertanilag erős kísérlet során összegyűjtött adatokra támaszkodik, megfelelő módszert alkalmaz a költséghatékonyság értékelésére, megragadja a bizonytalanság szerepét a modellparaméterek között, és az eredményeket olyan formátumban mutatja be, amelyet a döntéshozók értelmezhetnek.

Hasznos összehasonlítás a döntéshozatalban a telefonos tanácsadás és a meglévő gyakorlat (valós ellenőrzés) között. Ennek az összehasonlításnak a megállapításai azt mutatják, hogy a jelenlegi gyakorlat alapján költséghatékony a telefonos tanácsadás elfogadása a meglévő gyakorlat (valós ellenőrzés) felett. A teljes átláthatóság érdekében a szokásos gondozás rövid beavatkozását összehasonlították a meglévő gyakorlattal (Real Control); ez tárta fel a legkisebb inkrementális költség-hatékonysági arányt (1. táblázat) és a legnagyobb valószínűséggel a legjobb döntést (4. ábra). Az irodalomban azonban nincs bizonyíték arra, hogy az ilyen rövid beavatkozások hosszabb távú hatásokat eredményeznének [43], [44]; de vannak bizonyítékok a telefonos tanácsadás alátámasztására az irodalomban [7] és az elsődleges vizsgálatból [17]. Ha a szokásos gondozási csoport fejlesztései részben a kutatási kontextusból erednek, akkor nem világos, hogy ugyanazok a fejlesztések jelentenék-e eredményeket, ha a szokásos gondozás rövid beavatkozási összetevőit alkalmaznák valós körülmények között.

Tanulmányozza a korlátozásokat és erősségeket

Köszönetnyilvánítás

Az ebben a munkában használt számítási erőforrásokat és szolgáltatásokat az ausztráliai Brisbane-i Queenslandi Műszaki Egyetem nagy teljesítményű számítástechnikai és kutatási támogató egysége biztosította. Köszönjük Sheleigh Lawlernek a beavatkozási költségek adataihoz nyújtott segítségét.

Szerző közreműködései

A kísérletek megtervezése és megtervezése: NG EW NO EE. Végezte a kísérleteket: NG EW NO MR AM EE. Elemezte az adatokat: NG AB KAH JLV EW NO MR AM EE. Hozzájáruló reagensek/anyagok/elemző eszközök: NG AB KAH JLV EW NO AM EE. Írta az írást: NG AB KAH JLV EW NO MR AM EE.