Vesebetegség-szűrési program Japánban: előzmények, eredmények és perspektívák

Absztrakt

A krónikus vesebetegség (CKD) járványa világszerte egészségügyi probléma (1,2). Ez nem csak az ESRD felé haladás, hanem a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) egyik fő kockázati tényezője is (3). Bár mindent megtettek a CKD és a CKD ismert kiváltó okainak - cukorbetegség, magas vérnyomás és metabolikus szindróma - csökkentésére, a klinikai állapotok kezelésére tett korábbi intézkedések nem voltak elégségesek. Végül az ESRD és a CVD előfordulása magas volt mind a fejlett, mind a fejlődő országokban. Ezenkívül sok országot saját endemikus vesebetegségük terhel (4); IgA nephropathia (IgAN) Ázsiában (5); a hepatitis B-vel kapcsolatos nephropathia Ázsiában és Afrikában; valamint a HIV-vel összefüggő nephropathia Afrikában, Ázsiában, Európában és az Egyesült Államokban. A vesebetegség szűrési programjának megvalósítása és létrehozása fontos a CKD megelőzése és különösen a CKD korai szakaszában történő felderítése érdekében.

A vesebetegség szűrésének története az egészségügyi vizsgálati programban Japánban

A japán vesebetegség-szűrés és a közpolitika gyakorlata

A glomerulonephritis endémiás betegség volt Japánban és az ESRD elsődleges oka 1997-ig (6). Mivel a glomerulonephritisben könnyen diagnosztizálható proteinuria és hematuria, az éves egészségügyi vizsgálati program vizeletvizsgálatát eredetileg a glomerulonephritis korai stádiumának azonosítására és a korai orvoshoz fordításra bízták. Noha a glomerulonephritis 1998-ban az ESRD második vezető okára esett vissza, a glomerulonephritis továbbra is az ESRD fő oka volt. Még 2005-ben is az új ESRD-esetek 27,3% -a glomerulonephritishez kapcsolódott (6).

Az egészségügyi, jóléti és munkaügyi miniszter széleskörű erőfeszítéseket tett az ESRD-ben szenvedő betegek számának csökkentése érdekében. A fő stratégia a hatékony közösségi, vállalati és iskolai vesebetegség-szűrési rendszer létrehozása volt.

Gyermekek szűrési programja

Japánban minden iskolás gyermek ingyenes vizeletvizsgálatot kap az iskolai alapú egészségügyi vizsgálati programban. A vizeletvizsgálatot általában három szakaszban hajtják végre. A proteinuriát a tesztek két egymást követő pozitív eredménye igazolja. Az első szűrést minden iskolás gyermeknél végzik pálcás vizeletvizsgálattal. A gyermekeket arra utasítják, hogy alvás előtt teljesen ürítsék ki a hólyagot; másnap reggel az első vizeletmintát az iskolába viszik vizeletvizsgálatra. A pálcika vizeletvizsgálata elsősorban a fehérjét és az okkult vért észleli a vizeletben. A második szűrővizsgálatot 1-3 hónapon belül hajtották végre az első szűrővizsgálat után azoknál a gyermekeknél, akiknél az első vizsgálat során proteinuria vagy hematuria volt. A két egymást követő pozitív eredménnyel járó gyermek megkapja a CKD diagnózisát, és az iskolaorvos azt javasolja, hogy a gyermek keresse fel a háziorvost. A háziorvos általában ellenőrzi a szérum kreatinint, a karbamid-nitrogént, a húgysavat, az összes fehérjét, az albumint, az IgA-t, a 3. komplementet és az anti-sztreptolizin O-t. Az eredmények alapján az orvos javasolhatja, hogy a gyermek nefrológushoz forduljon. A nephrológus szükség esetén vesebiopsziát végezhet.

1983 és 1999 között 270 902 gyermek közül 29-en vettek részt, akik részt vettek az iskolai vizeletvizsgálatok szűrésén, a rendellenes vizeletvizsgálat alapján krónikus vesegyulladás gyanúját mutatták ki, és vesebiopszián estek át (7). A 29 gyermek közül 14 gyermeknél igazolták az IgAN-t. Gyermekkori IgAN 100 000 gyermekből 4,5-ben fordult elő, akik évente 15 évnél fiatalabbak voltak. Az iskolai vizeletvizsgálat szűrésének eredményei alapján 2004-ben a proteinuria 0,11%, a hematuria 0,83% volt. A proteinuriában és a hematuriában szenvedő gyermekek aránya általános iskolás gyermekeknél 0,05% volt (246 368-ból 124) (8). A krónikus glomerulonephritis előfordulása sokkal alacsonyabb a gyermekeknél, mint a felnőtteknél.

Szűrőprogram felnőtteknek

Minden japán munkavállaló számára évente ingyenes vizeletvizsgálatot végeznek a vállalatalapú egészségügyi vizsgálati programokban. 2004-ben a 20–60 éves munkavállalók 83% -a (11 933 703 személy) kapott vizeletvizsgálatot. A teljes munkaidőben nem dolgozó felnőttek számára a vizeletvizsgálat és a vérkémia elérhető a közösségi alapú egészségügyi vizsgálati programban, ugyanúgy, mint a vállalati alapú szűrési programok. Általánosságban elmondható, hogy a jogosultak megközelítőleg fele részt vesz egy közösségi alapú egészségügyi vizsgálati programban. A munkavállalók nyugdíjazása után részt vesznek a közösségi alapú szűrővizsgálatokban. A vizeletfehérje +1 vagy annál nagyobb arányban a résztvevők megkapják a vizeletfehérje második szűrővizsgálatát. Ha mindkét teszt pozitív, akkor proteinuria diagnózist kapnak.

≥40 év feletti felnőttek esetében a vállalati és közösségi alapú egészségügyi vizsgálatokat szélesebb körben végzik. A program mellkas röntgent tartalmaz; vizeletvizsgálat; és a vérkémia, beleértve a szérum kreatinint, az aminotranszferázokat, a húgysavat, a vércukorszintet, az összes koleszterint, az LDL-koleszterint, a triglicerideket és a HDL-koleszterint. Az Egészségügyi, Népjóléti és Munkaügyi Minisztérium adatai szerint a japán felnőttek 44% -a, akik legalább 40 évesek voltak és nem dolgoztak teljes munkaidőben (12 983 593 személy) vett részt vesebetegség szűrésen az egészségügyi vizsgálati programban 2004-ben.

Egy keresztmetszeti vizsgálat arról számolt be, hogy a proteinuria prevalenciája 4,1% volt (12 238 298 537-ből), amikor a spontán ürült friss vizeletmintában lévő vizeletfehérjét mérőpálcás teszttel mérték, és a proteinuria kritériumai a vizeletfehérje +1 vagy annál magasabbak voltak (kb.> 30 mg/dl) (9). Egy 1983-ban Okinawában végzett tanulmány szerint mind a dipstick módszerrel tesztelt proteinuria, mind a hematuria az általános populáció 5,3, illetve 9,0% -ában fordult elő (10). Egy átlagos 6,3 éves nyomonkövetési vizsgálatban új proteinuria alakult ki a japán dolgozó férfiak 0,4–0,9% -ában, a proteinuriában szenvedők közül 20% -uknál tartós proteinuria volt, 75% -uknál pedig biopsziával diagnosztizálták a krónikus glomerulonephritis diagnosztikáját (11) . Yamagata és mtsai. (12) arról számoltak be, hogy az újonnan kifejlődött proteinuria a férfiak 0,61% -ánál és a nők 0,34% -ánál fordult elő évente a ≥40 éves felnőttek közösségi alapú egészségügyi vizsgálati programja alapján. Ezzel szemben a proteinuria prevalenciája 0,01% volt a férfiaknál és 0,19% a nőknél az átvilágított populációban az Egyesült Államokban (13), ami a japán prevalencia 1/20–1/60-a volt.

A vesebetegség szűrési program értékelése

Vesebetegség szűrési program gyerekeknek

Hozzájárult-e az iskolai vizeletvizsgálat szűrés a vesebetegség remissziójához vagy regressziójához gyermekeknél? A glomerulonephritis volt az ESRD vezető oka, 68,9% a gyermekeknél 1978 és 1980 között. 1999-re ez a százalék 34,5% -ra csökkent (14). A glomerulonephritisben szenvedő ESRD-ben szenvedő gyermekek száma 1974 óta csökkent. 1998-ban 1 millió, 19 évesnél fiatalabb gyermek esetében 4-nél fordult elő új ESRD, míg az Egyesült Államokban 1-nél 15-en fordultak elő (15,16). A korai beutalás és a glomerulonephritis megfelelő beavatkozása csökkentheti az ESRD előfordulását gyermekeknél. Összességében úgy tűnik, hogy az iskolai vizeletvizsgálati szűrőrendszer hatékonyan működik.

Vesebetegség szűrési program felnőtteknek

Az ESRD nyers előfordulási arányának változása (millió lakosra [PMP]) az összes ok, a diabéteszes nephropathia és a glomerulonephritis között nemek szerint Japánban (17). A cukorbetegség fokozódott a glomerulonephritis csökkenésével. Az adatokat az életkorhoz igazítottuk.

Azok a betegek életkor szerinti megoszlása, akik újonnan kezdték meg a fenntartó vesepótló kezelést Japánban (18). Minden sor egy adott évet képvisel 1983-tól (alul) és 1999-ig (fent). Az ESRD-s betegek teljes száma évről évre nőtt. A korosztály módja évről évre nőtt a teljes betegeknél (A), és nyilvánvaló növekedést figyeltek meg a glomerulonephritisben (B) szenvedő betegeknél. Ezzel szemben csak enyhe növekedést figyeltek meg magas vérnyomásban (C) és cukorbetegségben (D) szenvedő betegeknél.

Különböző tényezők magyarázhatják a glomerulonephritisben szenvedő ESRD-s betegek számának csökkenését. Ennek egyik oka lehet a fertőzéssel összefüggő glomerulonephritis csökkenése a jobb terápiás beavatkozás eredményeként. A posztstreptococcus akut glomerulonephritis, valamint a hepatitis B - és C - rokon glomerulonephritis valószínűleg csökkent az antibiotikumok alkalmazásával és a hepatitis diagnosztizálása után a megfelelő megelőző kezeléssel; azonban a glomerulonephritis mindkét típusa csak néhány százalékot tett ki vesebiopszián átesett betegeknél, ami azt sugallja, hogy a fertőzéssel összefüggő glomerulonephritis csökkenése csekély hatással lehet az újonnan kifejlesztett ESRD összes esetére.

A proteinuria jelentőségét a CKD progressziójában és az ESRD kialakulásában Iseki és mtsai. (10) Az Okinawában 19817 és 2000 között 106 177 lakos által végzett 17 éves nyomonkövetési vizsgálatban 420 embernél alakult ki ESRD, a fehérjevizelésből eredő ESRD kialakulásának korrigált esélyhányadosa 2,71 volt. A korrigált esélyarány még a vizeletfehérje +1 esetében is férfiaknál 1,93, a nőknél 2,42 volt. Ezenkívül a tanulmány azt sugallta, hogy a proteinuria az ESRD erős, független prediktora, és a proteinuria szűrési eredménye kulcsfontosságú előrejelző az ESRD szempontjából. Sőt, Iseki et al. (19) az okinawai populáció 143 948 egyénének 7 éves kumulatív incidenciáját tanulmányozta az alapszintű kreatinin-clearance (Ccr) kvartilis alapján (3. ábra). A proteinuria jelenléte jelentős hatással volt az ESRD kumulatív incidenciájára. Azoknál az egyéneknél, akiknél proteinuria nélkül 80 ml/perc a Ccr, egyiknél sem alakult ki ESRD, míg proteinuriában szenvedő személyeknél 1,0% -uknál fordult elő ESRD. Az eredmények arra utalnak, hogy a proteinuria a CKD romlásának erős mutatója, és a proteinuria szűrése klinikailag is hasznos az ESRD magas kockázatú populációjának azonosításához.

Az ESRD hétéves kumulatív incidenciája a kiindulási kreatinin-clearance (Ccr) és a proteinuria vizeletvizsgálatának eredménye alapján (19). A Ccr-t a Cockcroft-Gault egyenlettel becsültük, és négy kategóriába soroltuk. A proteinuria jelenléte, amelyet több mint +1 határoz meg dipstick teszttel, erősen megjósolja az ESRD-t.

A CKD kezelésének előrehaladása szintén befolyásolja az ESRD-ben szenvedő betegek számát. Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók 1983 óta, az angiotenzin receptor blokkolók (ARB) pedig 1998 óta állnak rendelkezésre Japánban. A kezelések hatásait epidemiológiailag értékelni kell a CKD ESRD-re történő progressziójára vonatkozóan.

Különösen Japánban az IgAN volt a glomerulonephritis leggyakoribb formája, hasonlóan a többi ázsiai országhoz. Azoknál a betegeknél, akik primer glomerulonephritisben szenvedtek és vesebiopszián estek át, 47,4% -uknál volt IgAN (20). A glomerulonephritisben az IgAN magasabb előfordulása jellemző volt Japánban. A japán vesebetegség szűrőprogram sikeresen kimutatta a glomerulonephritis enyhébb formáit, különösen az endémiás IgAN-t, és elősegítette a korai beavatkozást, és talán késleltette a vesepótló terápia szükségességét. Az IgAN specifikus kezeléseit, például a szteroidokat (21), a szteroid pulzus terápiát (22) és a mandulaműtétet, majd a szteroid pulzus terápiát (23) széles körben alkalmazták IgAN-ban szenvedő betegeknél, valamint angiotenzin-konvertáló enzim gátlóval és ARB-vel rendelkező betegeknél. kezelés Japánban. A vesebetegség-szűrési program hatékonyságának értelmezése a glomerulonephritis okozta ESRD-esetek számának csökkenéséből adódóan nehézségekbe ütközik a következő okok miatt: (1) A glomerulonephritis terápiájában jelentős javulás történt az elmúlt 10 évben, és (2) nem volt elegendő adat A terápiás beavatkozás hatékonyságát a vesebetegség szűrésén azonosított betegeknél halmozták fel.

A vesebetegség szűrésének költséghatékonysága a következő két szempontból értékelhető. A CKD nemcsak az ESRD, hanem a CVD szempontjából is kockázati tényező. Go et al. (24) arról számolt be, hogy a kardiovaszkuláris események kockázata a becsült GFR csökkenésével arányosan nőtt. A CVD kockázatát a japán CKD populációban értékelték. Irie és mtsai. (25) beszámolt arról, hogy mind a proteinuria, mind a GFR 2 esetén a kardiovaszkuláris halálozás relatív kockázata 2,15-szerese volt (95% -os konfidenciaintervallum [CI] 1,28-3,60), mint a proteinuria nélküli és normál GFR-es betegeknél, és 4,00 - a nőknél a szeres (95% CI 2,62–6,10) magasabb. Ninomiya és mtsai. (26) egy 12 éves tanulmányban arról számolt be, hogy a CVD előfordulása 1,62-szeres (95% -os CI 1,10–2,39) volt magasabb a CKD-s betegeknél, mint a CKD-s betegeknél. A CKD a CVD kockázati tényezője a japán általános populációban, bár a szív- és érrendszeri események Japánban 1000 emberév alatt 9,8-nál fordultak elő (26); az arány 78% -kal volt alacsonyabb, mint az Egyesült Államokban: 44,1 ezer emberévben (24). Így a vesekárosodás szűrésével történő CKD megelőzése szerepet játszik a CVD csökkentésében, viszont csökkenti a CVD kezelés költségeit.

A japán dialízis terápia legszembetűnőbb aspektusa, hogy a hemodializált betegek élettartama sokkal magasabb a glomerulonephritisben szenvedőknél, mint a cukorbetegeknél. A japán dialízis-terápiás társaság (6) szerint az 5-, 10-, 15- és 20 éves túlélés aránya 70,1, 52,7, 40,6, illetve 30,8% volt azoknál a hemodializált betegeknél, akiknek ESRD-je glomerulonephritisből alakult ki . Ezzel szemben az 5, 10, 15 és 20 éves túlélés aránya sokkal alacsonyabb volt, 55,0, 28,0, 13,3 és 6,2% azoknál a hemodializált betegeknél, akiknek az ESRD cukorbetegségből alakult ki, bár az átlagos életkor a dialízisbe belépő betegek hasonlóak voltak a glomerulonephritisben szenvedő ESRD-s betegek és a cukorbetegségben szenvedő ESRD-s betegek között, 65,8, illetve 65,1. A glomerulonephritisben szenvedő betegek az összes hemodializált beteg 43,6% -át tették ki, míg a cukorbetegek csak 31,4% -ot tettek ki 2005-ben, bár a cukorbetegség az ESRD vezető oka (2005-ben 42,0%). Ezek az eredmények a japán hemodialízis terápiájának egy jellemzőjét ábrázolják, és határozottan támogatják azt az elképzelést, hogy a glomerulonephritis által okozott ESRD csökkentése döntő fontosságú a japán dialízis terápiájának orvosi költségeinek csökkentésében.

A vesebetegség szűrési programjának perspektívái

Japán CKD kezdeményezések

A CKD-szűrés a japán lakosság körében egyaránt előnyös mind az egyének, mind a kormány számára. Valójában a CKD a vizeletvizsgálat és a szérum kreatinin kombinációjával diagnosztizálható, ha a pontos GFR a szérum kreatinin alapján megbecsülhető volt; a vesebetegség szűrési program adatait azonban nem használták fel teljes mértékben a CKD megelőzésére Japánban. A családorvosok nem mindig követik nyomon a proteinuriában szenvedő betegeket, és nem szokták kiszámítani a becsült GFR-t azáltal, hogy alábecsülik a szérum kreatininérték hasznosságát a CKD korai felismerésében; ezért a Japán Nefrológiai Társaság 2004-ben elindította a japán CKD-kezdeményezéseket és egy átfogó programot a CKD megelőzésének és az orvosok oktatásának elősegítésére.

Az első feladat epidemiológiai vizsgálat lefolytatása volt a CKD incidenciájának felmérésére a japán lakosság körében; a japánok GFR-becslésében azonban fontos problémákat kell megoldani. Általánosságban elmondható, hogy a GFR-t a Cockcroft-Gault egyenlettel vagy az étrend módosítása vesebetegségben (MDRD) vizsgálati egyenlettel számoltuk; mindkettőt azonban fehér és fekete egyedekben fejlesztették ki, így teljesítményük a japán populációban nem megfelelő. Valójában mind a Cockcroft-Gault, mind az MDRD vizsgálati egyenletek túlértékelték a japán GFR-t, még akkor is, ha a szérum kreatinint nem kompenzált Jaffe módszerrel vizsgálták (27). A problémák kijavításához módosítottuk a négyváltozós MDRD tanulmányi egyenletet japán 0,881 együtthatóval a pontos GFR becsléshez (27).

Az egyenlettel megvizsgáltuk a CKD prevalenciáját az országos éves egészségügyi vizsgálati program résztvevőin Japán hét prefektúrájában, a szérum kreatinin alapján becsült GFR és a japán együtthatóval módosított MDRD tanulmányi egyenlet felhasználásával (27). 527 594 egyén vizsgálati eredményei alapján a CKD prevalenciáját 19,1 millióra becsülték a 3. stádiumú CKD-ben, 200 000-et pedig a 4. és 5. stádiumú betegeknél az általános felnőtt populációban a 2004-es 103,2 milliós felnőtt populációt használva (9 ).

A közelmúltban javítottuk a GFR becslését japán nyelven, enzimatikus módszerrel meghatározva a szérum kreatinin értékeket, és módosítottuk az izotóp hígítású tömegspektrometriával követhető MDRD tanulmányi egyenletet (28). A GFR-becslés teljesítményének további javítása érdekében létrehoztunk egy eredeti egyenletet a japánok számára az inulin clearance mért GFR-jének felhasználásával. A projekt most fejeződött be.

A vesebetegség-szűrési program házirendjének változása

Beszámoltak arról, hogy a cukorbeteg ázsiai betegek hajlamosak a nephropathiára a fehér betegeknél (33). Parving és mtsai. (34) arról számoltak be, hogy az ázsiai betegeknél magasabb volt a megemelkedett vizelet-albumin/kreatinin arány (55%), mint a fehér betegeknél (40,6%; a dialízis terápiája évente 10 milliárd dollár volt az Egyesült Államokban. A dialízis-kezelés költségeinek egy százaléka elegendő minden japán személy szűrésére szérum kreatinin-méréssel és a pálcika vizeletvizsgálatával. Határozott meggyőződésünk, hogy a jelenlegi vesebetegség-szűrési program fenntartásával a kormány jelentős mértékben megtakaríthatja a jövőbeni orvosi költségeket és javíthatja a CKD-s betegek életminőségét a dialízis elkerülésével terápia.

Következtetés

Úgy gondoljuk, hogy Japán vezető ország volt vesebetegség-szűrő rendszerrel a világon. A kötelező proteinuria-szűrést több mint 30 évig gyakorolták iskolás gyermekeknél és minden dolgozónál, és a szérum kreatinin-mérést az elmúlt 15 évben folytatták ≥40 éves felnőtteknél. A glomerulonephritis okozta ESRD előfordulása csökkent és az orvoshoz történő korai beutalás aránya évente nőtt; azonban az elmúlt 10 év japán életmódbeli változásai következtében a vesebetegség típusai glomerulonephritisről diabéteszes nephropathiára és hipertóniás nephrosclerosisra változtak. Új vesebetegség-szűrési programra lehet szükség cukorbetegségben, magas vérnyomásban és metabolikus szindrómában szenvedő betegek megcélzásához; a jelenlegi országos vesebetegség-szűrési rendszer fenntartása azonban döntő fontosságú a súlyos CKD kezelésében és Japánban az orvosi költségek csökkentésében.