Akut mesenterialis ischaemia

Kórélettan

A bélnyálkahártya anyagcseréje magas, ennek megfelelően magas a véráramlási igény (általában a szívteljesítmény 20-25% -át kapja), ami nagyon érzékeny a csökkent perfúzió hatásaira. Az iszkémia megzavarja a nyálkahártya gátját, lehetővé téve a baktériumok, toxinok és vazoaktív mediátorok felszabadulását, ami viszont miokardiális depresszióhoz, szisztémás gyulladásos válasz szindrómához (lásd Szepszis és szeptikus sokk), multisystem szervi elégtelenséghez és halálhoz vezet. A mediátor felszabadulása még a teljes infarktus előtt is előfordulhat. A nekrózis a tünetek megjelenése után 6 órán belül jelentkezhet.

Etiológia

Három fő hajó szolgálja a hasi tartalmat:

Celiac-törzs: ellátja a nyelőcsövet, a gyomrot, a proximális duodenumot, a májat, az epehólyagot, a hasnyálmirigyet és a lépet

Superior mesenterialis artéria (SMA): A disztális duodenumot, a jejunumot, az ileumot és a vastagbelet juttatja a léphajlításhoz.

Alsó mesenterialis artéria (IMA): szállítja a leszálló vastagbélt, a sigmoid vastagbélt és a végbelet

A mellékedények bőségesen vannak a gyomorban, a nyombélben és a végbélben; ezeken a területeken ritkán alakul ki ischaemia. A léphajlás vízválasztó az SMA és az IMA között, és különösen az ischaemia veszélye fenyegeti. Ne feledje, hogy az akut mesenterialis ischaemia különbözik az ischaemiás vastagbélgyulladástól, amely csak kis ereket érint és főleg nyálkahártya nekrózist és vérzést okoz.

A mesenterialis véráramlás megszakadhat akár a vénás, akár az artériás oldalon. Általában az 50 évesnél idősebb betegek vannak a legnagyobb kockázatban, és az akut mesenterialis ischaemia okai táblázatban bemutatott típusú okklúziók és kockázati tényezők vannak. Sok betegnek azonban nincs azonosítható kockázati tényezője.

Az akut mesenterialis ischaemia okai

Artériás embolus (> 40%)

Artériás trombózis (30%)

Vénás trombózis (15%)

Nonkluzív iszkémia (15%)

Alacsony áramlású állapotok (pl. Szívelégtelenség, sokk, kardiopulmonális bypass), splanchnikus érszűkület (pl. Vazopresszorok, kokain)

Tünetek és jelek

A mesenterialis ischaemia korai jellemzője súlyos fájdalom, de minimális fizikai leletek. A has puha marad, kevés vagy egyáltalán nem érzékeny. Enyhe tachycardia lehet jelen. Később, amikor a nekrózis kialakul, a peritonitis jelei jelentkeznek, markáns hasi érzékenységgel, őrzéssel, merevséggel és bélhang nélkül. A széklet hem-pozitív lehet (az iszkémia előrehaladtával egyre valószínűbb). A sokk szokásos jelei kialakulnak, és gyakran halál követi őket.

A hirtelen fellépő fájdalom artériás embólia utal, de nem diagnosztizálható, míg a vénás trombózisra jellemző egy fokozatosabb megjelenés. Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében hasi kellemetlen érzés jelentkezett (ami bél anginára utal), artériás trombózis fordulhat elő.

Diagnózis

A klinikai diagnózis fontosabb, mint a diagnosztikai vizsgálatok

Mesenterialis angiográfia vagy CT angiográfia, ha a diagnózis nem egyértelmű

A mesenterialis ischaemia korai diagnózisa azért különösen fontos, mert a bélinfarktus bekövetkeztét követően a halálozás jelentősen megnő. A mesenterialis ischaemiát figyelembe kell venni minden olyan 50 évesnél idősebb, ismert rizikófaktorral vagy hajlamosító beteg esetén, akinek hirtelen, súlyos hasi fájdalma alakul ki.

Azoknak a betegeknek, akiknek világos hashártya-jelei vannak, közvetlenül a műtőbe kell menniük mind diagnózis, mind kezelés céljából. Mások számára a szelektív mesenterialis angiográfia vagy a CT angiográfia a választott diagnosztikai eljárás. Más képalkotó vizsgálatok és a szérummarkerek kimutathatják a rendellenességeket, de az érzékenység és a specifitás hiánya a betegség korai szakaszában, amikor a diagnózis a legkritikusabb. A sima hasi röntgensugarak elsősorban a fájdalom egyéb okainak (pl. Perforált viscus) kizárására hasznosak, bár a portális vénás gáz vagy a pneumatosis bélrendszer a betegség késői szakaszában megfigyelhető. Ezek a megállapítások a CT-n is megjelennek, amely szintén közvetlenül megjelenítheti az érelzáródást - pontosabban a vénás oldalon. A Doppler-ultrahangvizsgálattal néha azonosítani lehet az artériás elzáródást, de az érzékenység alacsony. Az MRI nagyon pontos a proximális érelzáródásban, kevésbé a disztális érelzáródásban. A szérummarkerek (pl. Kreatin-kináz, laktát) nekrózissal emelkednek, de nem specifikus eredmények, amelyek később láthatók.

Prognózis

Ha a diagnózis és a kezelés az infarktus bekövetkezte előtt történik, a halálozás alacsony; bélinfarktus után a halálozás megközelíti a 70-90% -ot. Emiatt a mesenterialis ischaemia klinikai diagnózisának felül kell állítania a diagnosztikai vizsgálatokat, amelyek késleltethetik a kezelést.

Kezelés

Sebészeti: Embolectomia, revaszkularizáció, a bél reszekciójával vagy anélkül