Alkoholmentes zsírmájbetegség

Naveed Sattar

1 BHF Glasgow Kardiovaszkuláris Kutatóközpont, Glasgowi Egyetem, Glasgow G12 8TA, Egyesült Királyság

Ewan Forrest

2 Gasztroenterológiai Osztály, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, Egyesült Királyság

David Preiss

1 BHF Glasgow Kardiovaszkuláris Kutatóközpont, Glasgowi Egyetem, Glasgow G12 8TA, Egyesült Királyság

Összegző pontok

Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) a májbetegségek spektrumát képviseli, kulcsfontosságú szakaszai a máj steatosis (NAFL), a steatohepatitis (NASH), a fibrózis és az esetleges cirrhosis

A NAFLD világszerte a populációk több mint 20% -át érinti, és a legtöbb 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő beteget

A progresszív májbetegség kockázata a NAFLD legkorábbi stádiumában, a máj steatosisban alacsony, de a NASH-ban szenvedő betegeknél sokkal nagyobb a kockázat, és a NAFLD okozta máj steatosis szintén a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának fő kockázati tényezője

A legtöbb NAFLD-ben szenvedő beteg tünetmentes, és a betegségre általában az emelkedett alanin-aminotranszferáz (ALT) szint, más klinikai és biokémiai jellemzők, illetve a hasi ultrahangvizsgálat során mellékesen talált megállapítás alapján gyanakszik.

A NAFLD lassú progressziója miatt a randomizált klinikai vizsgálatok nem tudták azonosítani azokat a gyógyszereket, amelyek végérvényesen csökkentik a cirrhosis progresszióját, de a tartós súlycsökkenés javítja a májfunkciós teszt eredményeit és a máj szövettanát, és így az életmód javítása továbbra is a legfontosabb beavatkozás

Nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a NAFLD önállóan növeli a beteg kardiovaszkuláris kockázatát, de nincs ok a sztatinok visszatartására azoknál a NAFLD-ben szenvedő betegeknél, akiknek magas a kardiovaszkuláris kockázata, kivéve, ha a transzamináz szintje meghaladja a normálérték felső határának háromszorosát

Források és kiválasztási kritériumok

Vonatkozó tanulmányokat kerestünk a Cochrane szisztematikus felülvizsgálatok, a Medline és az Embase adatbázisából, különös hangsúlyt fektetve a szisztematikus áttekintésekre, randomizált kontrollált vizsgálatokra és a vizsgálatok metaanalíziseire. A keresési kifejezések közé tartozott az „alkoholmentes zsírmájbetegség” és az „alkoholmentes steatohepatitis” kifejezés. A tanulmányok csak felnőttek körében folytak, és angol nyelven íródtak.

Ki kapja meg a NAFLD-t?

Mikor kell gyanakodni a NAFLD-re és hogyan diagnosztizálják?

A NAFLD általános bemutatási formái

Az 1. eset (1. rovat) a NAFLD egyik általános bemutatását mutatja be, amelyben a májfunkciós teszteket ellenőrizték. Bár az alkoholfogyasztással kapcsolatban gyakran tapasztalható bizonyos bizonytalanság, ez a megnövekedett ALT-szint, az AST-szinttel alacsonyabb beteg mintázat, mint az ALT-érték, valamint az inzulinrezisztenciához vagy a 2-es típusú cukorbetegség magasabb kockázatához kapcsolódó egyéb jellemzők - nevezetesen magas testtömeg-index, magas trigliceridszint, alacsony nagy sűrűségű lipoprotein koleszterinszint és magas vagy magas normális HbA1c szint - határozottan a NAFLD, különösen a máj steatosis jelenlétére utal. Az alábbiakban tárgyaljuk, hogy szükséges-e a máj ultrahangvizsgálata a gyanú megerősítéséhez.

1. háttérmagyarázat Az azonosított NAFLD tipikus forgatókönyve

1. eset

A-t szív- és érrendszeri kockázatszűrésen látják:

43 éves kor, testtömegindex 31 kg/m 2, heti 14 egység alkohol

Koleszterin 6,2 mmol/l, triglicerid 3,5 mmol/L, nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin 0,9 mmol/L

ALT 62 U/L, AST 38 U/L (normális 14 A NAFLD jelenlétének további alátámasztó bizonyítéka ebben a betegben a hipertrigliceridémia összefüggő megállapítása, valamint a családban előforduló 2-es típusú cukorbetegség, bár hivatalos glikémiás vizsgálatot nem végeztek bár túlsúlyos volt, a beteg nem volt elhízott.

2. háttérmagyarázat A NAFLD-gyanú tipikus forgatókönyve

2. eset

B asszonyt hasi kényelmetlenség miatt hasi ultrahangvizsgálatra irányítják:

56 éves kor, testtömegindex 28 kg/m 2, alkoholmentes

Ultrahang eredmények: fokozott máj echogenitás a zsírmájnak megfelelően

2-es típusú cukorbetegség családi kórtörténete

ALT 38 U/L, AST 25 U/L

Koleszterin 5,2 mmol/l, triglicerid 4,1 mmol/L, nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterin 1,2 mmol/L

Soha nem végeztek glikémiás vizsgálatot

ALT = alanin-aminotranszferáz; AST = aszpartát-aminotranszferáz.

Hogyan különbözteti meg a NAFLD-t az alkoholos májbetegségtől?

Az alkoholfelesleg miatti máj steatosis gyakran társul az AST: ALT arány> 1,5-vel, ellentétben az alkoholmentes zsírmáj betegséggel. Az alkoholfelesleg általában megnövekedett nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterint és trigliceridszintet is eredményez, amely normális és nagymértékben megnövekedhet, még ugyanazon a páciensen is, attól függően, hogy a vérminta-vétel időzítése függ-e az alkoholfogyasztástól. Ez a biokémiai minta kevésbé felel meg az inzulinrezisztenciának és a NAFLD-nek. Néhány más funkció segíthet megkülönböztetni egymástól (táblázat (táblázat).). Az embereknek vegyes biokémiai mintázata lehet, mind az elhízás, mind az alkohollal kapcsolatos kockázati tényezők.

Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) és az alkoholos májbetegség jellemző jellemzői

JellemzőkNAFLDA Alkoholos májbetegség

Testsúly	Megnövekedett	Változó
Az éhomi plazma glükóz vagy HbA1c	Megnövekedett	Normál
Jelentett napi alkoholfogyasztás	Nőknél 20 g, férfiaknál> 30 g
ALT	Fokozott vagy normális	Fokozott vagy normális
AST	Normál	Megnövekedett
AST: ALT arány	0,8 előrehaladottabb betegség esetén)	> 1,5
GGT	Fokozott vagy normális	Jelentősen megnőtt
Trigliceridek	Megnövekedett	Változó, jelentősen megnőhet
HDL koleszterin	Alacsony	Megnövekedett
Átlagos corpuscularis térfogat	Normál	Megnövekedett

ALT = alanin-aminotranszferáz; AST = aszpartát-aminotranszferáz; GGT = y glutamiltranszferáz; HDL = nagy sűrűségű lipoprotein.

Hogyan kell kezelni a gyanúsított vagy megerősített NAFLD-t?

Számos szempont megfontolást igényel a NAFLD-ben szenvedő betegek kezelésének eldöntésében (ábra):

Javasolt algoritmus a gyanított vagy megerősített alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) diagnosztizálására és kezdeti kezelésére az alapellátásban. ALT = alanin-aminotranszferáz; LFT-k = májfunkciós tesztek; AST = aszpartát-aminotranszferáz. * Egyes biokémiai laboratóriumok csak az egyik transzaminázt mérik, és ilyen esetekben ALT- és AST-tesztet is kell kérni az érintett betegeknél

Attól függően, hogy miként gyanítják először a NAFLD-t, akár rendellenes transzaminázszintek alapján (az AST szintje alacsonyabb, mint az ALT szintje), akár az ultrahangvizsgálaton végzett véletlen megállapítások alapján, gyakran további bizonyítékok hasznosak. A korábbi lipidprofilok, a betegek és családjaik 2-es típusú cukorbetegségének, az éhomi éhgyomri glükóz vagy HbA1c múltbeli eredményeinek, az alkoholfogyasztásnak és a jelenlegi testsúlynak a részletei növekményes információkat nyújtanak a NAFLD diagnosztizálásához. Ahol ilyen információ nem áll rendelkezésre, vagy ha az utóbbi években nem végeztek lipidprofilokat vagy szűrővizsgálatokat a 2-es típusú cukorbetegségre vonatkozóan, ezt a kórtörténetet be kell szerezni, és el kell végezni a szükséges vérvizsgálatokat. A beteget életmódbeli tanácsokkal kell ellátni a tartós fogyás elősegítése és az alkoholfogyasztás csökkentése érdekében.

A májfunkciós tesztek 3-6 hónapon belüli megismétlése azoknak, akik ultrahangvizsgálaton NAFLD-ben szenvednek, időt ad a betegeknek az életmódbeli változások végrehajtására, amikor a klinikus újraértékelheti őket. Hasonló vagy jobb eredményeknek (az ALT vagy más anyagcsere-paraméterek, például testtömeg, triglicerid, HbA1c csökkenése) az életmód folyamatos javítását kell ösztönözniük, míg az eredmények romlása az alábbiakban leírtak szerint megközelíthető. A 2-es típusú cukorbetegség szűrése különösen fontos, tekintettel a NAFLD és a dysglykaemia szoros kapcsolatára, mivel lehetőséget nyújt nemcsak a diagnosztizálatlan 2-es típusú cukorbetegség 15 potenciális azonosítására, hanem a fokozott kockázatúak azonosítására is, amint azt a Nemzeti Intézet legújabb irányelvei meghatározzák. az egészségügyi és gondozási kiválóságért. 16 A NAFLD által okozott máj steatosis mind a 2-es típusú cukorbetegség, mind a NASH kockázati tényezője, és előfordulásának jelentős ösztönzést kell jelentenie az életmód javítására.

Ahol a májfunkciós teszt eredményei enyhén vagy mérsékelten emelkednek (50-150 U/l (a normál felső határ 1-3-szorosa) transzaminázok, az AST-szint alacsonyabb, mint az ALT) és a rendelkezésre álló információk (testtömeg, lipidek alapján), HbA1c vagy glükóz, családi kórtörténet, 2-es típusú cukorbetegség, alkoholfogyasztás) azt sugallja, hogy a NAFLD, a betegeket fel kell kérni arra is, hogy 2-3 hónap múlva térjenek vissza ismételt májfunkciós vizsgálatokra, tanácsot kapva arra, hogy csökkentse az alkoholfogyasztást, vagy lehetőleg hagyja abba azt, és folytassa az életmód javítását a súly fenntartható csökkentése érdekében. A transzaminázok észrevehető növekedése (> 150 E/L (a normál érték felső határának háromszorosa), az AST-szint alacsonyabb, mint az ALT szintje) vagy az alkalikus foszfatáz (ALP) további növekedése növeli az egyéb okok és a a progresszív májbetegség lehetősége, akár a NAFLD, akár más ok miatt. Ezeket a betegeket néhány héten belül újra meg kell látogatni az ismételt tesztelés és a szakorvosi beutalás megfontolása érdekében.

Vannak közzétett ajánlások a kóros transzaminázszintek kezelésére, és ez az áttekintés nem célja átfogó útmutató az összes kóros májfunkciós teszt eredményeinek vizsgálatához. A rendelkezésre álló klinikai információk alapján fontos figyelembe venni más olyan májbetegségeket, amelyek kezelhetők, vagy amelyek fontos következményekkel járhatnak a családi szűrés szempontjából, például krónikus vírusos hepatitis, autoimmun májbetegség, haemochromatosis vagy gyógyszer által kiváltott májkárosodás. Az elhízás növekvő gyakorisága miatt elkerülhetetlen, hogy más májbetegségek is jelen legyenek a NAFLD kockázati tényezőivel rendelkezők között. Ezt a klinikai átfedést néha súlyosbítja az enyhe vagy közepesen megemelkedett ferritin- és immunglobulin (főleg IgA) szint jelenléte a NAFLD-ben, mindkettő tükröződhet a NAFLD májkárosodásának stádiumában, primer vas-túlterhelés vagy autoimmun betegség bizonyítéka nélkül. 17 18 Az együttélő máj steatosis önmagában kofaktor más primer májbetegségek előrehaladásában.

Bár csak néhány kóros májfunkciós vizsgálati eredménnyel járó betegnek lesz súlyos májbetegsége, amely azonnali kezelést igényel, tanulmányok kimutatták, hogy a legtöbb rendellenes eredmény az ismételt tesztelés során is így marad. Ezért megfelelő vizsgálat és kezelés megtervezhető, amikor ezeket először azonosítják. 19.

Szükség van-e ultrahangvizsgálatra, ha erősen gyanús a NAFLD?

A legtöbb, enyhén kóros transzaminázszint mellett szuggesztív biokémiai és rizikófaktor-profillal rendelkező betegeknél, összhangban a máj steatosisával a NAFLD miatt, sok orvos folytatja a diagnózist máj ultrahangvizsgálattal. A támogatók alacsony küszöbértéket javasolnak az ultrahangvizsgálatok számára a NAFLD-gyanús betegek szűrésére. 20 Az ultrahangvizsgálatnak azonban számos figyelemre méltó korlátja van: a szonográfusok közötti változatosság; az elhízott betegek robusztus és reprodukálható módon történő átvizsgálásának technikai nehézségei; képtelenség megkülönböztetni a NASH-t, amely sokkal valószínűbb, hogy előrehaladott májbetegséggé fejlődik, az egyszerű steatózistól; a megbeszélt osztályozási rendszer hiánya; a potenciálisan ultrahangvizsgálatot igénylő betegek nagy száma, amely elárasztaná a helyi szolgáltatásokat; valamint a vizsgálati eredmény alapján további kezelési lehetőségek hiánya. 21 22 Véleményünk szerint a máj ultrahangvizsgálatának rutinszerű igénylése a NAFLD diagnosztizálásához olyan szuggesztív fenotípusos és biokémiai jellemzőkkel rendelkező betegeknél, akiknél nincs más májbetegség vagy előrehaladottabb májbetegség, ezért nem bizonyított és erősen megkérdőjelezhető.

A súlycsökkenés és az életmód javítása a NAFLD legfontosabb célja

Jelzi-e a NAFLD, hogy a betegek fokozott kardiovaszkuláris kockázattal járnak?

Kétségtelen, hogy a NAFLD-t gyakran klasszikus kardiovaszkuláris kockázati tényezők kísérik, beleértve, de nem kizárólag, a 2-es típusú cukorbetegséget és a magas sűrűségű lipoprotein-koleszterin alacsony szintjét. Ez rengeteg megfigyelési tanulmányt vezetett össze, amelyek összekapcsolják a NAFLD markereit (beleértve az ALT-t és a GGT-t, a zsírmájat az ultrahangvizsgálaton, a steatosist a máj szövettanán) a kardiovaszkuláris helyettesítő markerekkel és a kardiovaszkuláris kimenetekkel. 27 Míg egyes tanulmányok összefüggéseket találtak a NAFLD helyettesítői és a kardiovaszkuláris kockázat között, sokukat korlátozta a megállapított kardiovaszkuláris kockázati tényezők nem megfelelő kiigazítása. 28 Alapvető fontosságú, hogy a NAFLD valóban fontos és független kockázati tényezőnek tekinthető, klinikailag jelentős javulást kell mutatnia a kardiovaszkuláris kockázat előrejelzésében, ha hozzáadják azokat a számológépeket, amelyek már tartalmazzák ezeket a megállapított kockázati tényezőket. 29 Még nincs ilyen bizonyíték. Fontos, hogy a NAFLD valószínűségének értékelésére javasolt megközelítésünk a kardiovaszkuláris kockázat kiszámításához szükséges információk nagy részét megalapozott kockázatkalkulátorok segítségével nyújtja. Ezért a jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a kardiovaszkuláris kockázatot a szokásos rendelkezésre álló eszközökkel kell kiszámítani, figyelembe véve a NAFLD jelenlétét vagy hiányát.

Mi van, ha a betegek már sztatinot használnak, vagy a kardiovaszkuláris kockázat alapján sztatinra van szükségük?

Gyakorlatilag a NAFLD jellemzőivel rendelkező betegeket, akiknél más súlyos májbetegség kizárásra került, és akiknek az AST: ALT aránya az emelkedő AST-szint következtében> 0,8-ra növekszik, a progresszív májbetegség kockázatának kell tekinteni, és tovább kell őket irányítani. értékelés. Ezenkívül azt javasoljuk, hogy azokat a betegeket, akiknek ALT- vagy AST-szintje meghaladja a normál felső határának háromszorosát, vagy kóros ALP-szintet, tekintsék szakorvosnak. Az előrehaladott májbetegség vagy a portális hipertónia egyéb klinikai vagy laboratóriumi jellemzőinek kialakulása, például a spider naevi megjelenése vagy megmagyarázhatatlan thrombocytopenia, indokolttá tenné a szakorvos beutalását.

A máj ultrahangvizsgálata és a NAFLD súlyosságának értékelése specifikusabb súlyossági pontozással, a fibrózis szerológiai értékelésével vagy a máj merevségének mérésével (tranziens elasztográfia vagy akusztikus sugárerő képalkotása) másodlagos ellátási körülmények között végezhető. Májbiopsziára lehet szükség az alapbetegség súlyosságának tisztázása érdekében, de még ez a „végleges” vizsgálat is jelentős változékonyságot mutat. 34 A fejlettebb májbetegségben szenvedők vagy a progresszív májkárosodás kockázatának kitett betegek felismerése lehetővé teszi a megfelelő ellenőrzést; különösen a cirrhosisban szenvedő betegek bekapcsolódhatnak a hepatocelluláris carcinoma és az oesophagogastricus varicusok megfigyelési programjaiba.

Tippek nem szakembereknek

Emelt alanin-aminotranszferáz (ALT) vagy γ glutamiltranszferáz (GGT) szinttel rendelkező betegeknél, vagy ultrahangvizsgálaton feljegyzett máj steatosisban szenvedő betegeknél az alkoholmentes zsírmájbetegségre (NAFLD) gyanakodni kell azoknál, akiknél kockázati tényezők (megnövekedett testtömeg, emelkedett éhomi glükóz vagy HbA1c, mérsékelten emelkedett trigliceridek, alacsony nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin és AST: ALT arány 0,8 a növekvő AST szint miatt

További oktatási források

Források egészségügyi szakemberek számára

Brit Gasztroenterológiai Társaság (www.bsg.org.uk/clinical/commissioning-report/nash-and-non-alcoholic-fatty-liver-disease.html) - információforrás a klinikusok számára a háttérről, a jelenlegi gyakorlatról és az ajánlott gyakorlat a NAFLD számára az Egyesült Királyságban

Amerikai Májbetegségek Tanulmányi Szövetsége, az American College of Gastroenterology és az American Gastroenterological Association (http://gi.org/clinical-guidelines/clinical-guidelines-sortable-list/) - átfogó amerikai iránymutatás a NAFLD

Források a betegek számára

Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (www.nhs.uk/conditions/fatty-liver-disease/pages/introduction.aspx)— átfogó információforrás a NAFLD-ben szenvedő betegek számára, annak stádiumai és érzékeny életmódbeli módosításai

Amerikai Gasztroenterológiai Főiskola (http://patients.gi.org/topics/fatty-liver-disease-nafld/)- a betegek információforrása a NAFLD okairól, kockázati tényezőiről, kivizsgálásáról és kezeléséről

Minden weboldal szabadon hozzáférhető, és nem igényel regisztrációt

Kérdések a jövőbeni kutatáshoz

Vannak-e nem invazív helyettesítők az előrehaladott májbetegség (fibrózis, cirrhosis) előrehaladásához, amelyeket robusztusan lehet alkalmazni az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) jövőbeni kísérleteiben?

Milyen egyszerű algoritmusok hozhatók létre, amelyek hatékonyan megjósolják a progresszív májbetegség jelenlétét vagy progresszióját?

A NAFLD független előrejelzője a szív- és érrendszeri betegségeknek, miután a megállapított kockázati tényezőket teljes mértékben figyelembe vették?

Megjegyzések

Versenyző érdekek: Elolvastuk és megértettük a BMJ csoport érdekeltség-deklarálási politikáját, és kijelentettük a következő érdekeket: nincs.

Származás és szakértői értékelés: Nem lett megbízva; külsőleg szakértői vélemény.