A szepszisben szenvedő betegek elhízással rendelkező kritikus ellátási egységekben: Az elhízás védő-e?

Közzétett: 2020. február 10. (előzmények megtekintése)

DOI: 10.7759/healus.6929

Idézd ezt a cikket: Kalani C, Venigalla T, Bailey J és mtsai. (2020. február 10.) A szepszisben szenvedő betegek elhízással rendelkező kritikus ellátási egységekben: Az elhízás védő? Cureus 12 (2): e6929. doi: 10,7759/healus.6929

Absztrakt

Az elhízás globális egészségügyi kérdéssé válik, és prevalenciája növekszik. A betegség és a szepszis megnövekedett előfordulásával jár. Míg az elhízás a megnövekedett morbiditással és mortalitással jár, addig az elhízás a szepszisben bekövetkezett halálozási eredmények javulásával társul, összehasonlítva a karcsúbb betegekkel, ezt a jelenséget elhízási paradoxonnak nevezik. Az elhízás hatása a szepszis kezelését igénylő felnőttek halálozására azonban nem egyértelmű. Az ezt a hatást értékelő tanulmányok következetlenek, és az elhízáshoz továbbra is fokozott morbiditás társul. Ezenkívül számos korlátozás van ezekben a tanulmányokban, amelyek megzavarják az értelmezést. Javasoljuk, hogy a jövőbeni prospektív vizsgálatok minimalizálják az elfogultságot és a zavaró tényezőket e fontos klinikai kérdés kezelésére.

Bevezetés és háttér

Az elhízás gyorsan növekvő kihívás az Egyesült Államokban és az egész világon. Az Egyesült Államokban a felnőttek körülbelül 70% -a túlsúlyos és 35% -a elhízott [1,2]. Az elhízás magas gyakorisága miatt egyre több az elhízott beteg, akik intenzív osztályon kerülnek kórházba. Az ICU-kra felvett felnőttek körülbelül 25% -a túlsúlyos, elhízott vagy kórosan elhízott [3]. A szepszis az ICU-ba történő felvétel leggyakoribb oka. A szepszis jelentős morbiditással, mortalitással és az egészségügyi rendszer költségeivel jár. Az Egyesült Államokban a septicemia összességében a 11. halálozási ok volt 2010-ben a Centers for Disease Control and Prevention adatai szerint, és ez a leggyakoribb halálok az ICU-ban [4,5]. Világszerte 15% -os kórházi halálozás van szepszissel és 25% súlyos szepszis esetén [6]. A szövődményes betegeknél és az alacsonyabb jövedelmű országokban a halálozás 40-50% -ra nő [7,8]. Becslések szerint a szepszisben szenvedő betegek 50% -ának van szüksége ICU felvételre, és 17% -uk intubálásra szorul [5]. A súlyos szepszis becsült összköltsége az Egyesült Államokban évi 24,3 milliárd dollár [9].

Az elhízásról ismert, hogy csökkenti az átlagos várható élettartamot, és a krónikus egészségi állapotok, például a második típusú diabetes mellitus, a magas vérnyomás, a szívelégtelenség és a koszorúér-betegség fokozott előfordulásával jár. Az Egészségügyi Világszervezet az elhízást testtömeg-indexként (BMI) határozza meg, mint 30 kg/m2 (1. táblázat) [10].

Osztályozás	BMI (kg/m2)
Alsúlyú	1. táblázat: Az Egészségügyi Világszervezet testtömeg-indexeinek osztályozása

Számos tanulmány kimutatta a fertőzések és a szepszis kialakulásának megnövekedett kockázatát is, rosszabb kimenetelű fertőzésekkel a normál testsúlyú betegeknél [11]. Meglepő, hogy a szepszisben az elhízás számos tanulmányban kiderült, hogy a halandóság jobb eredményekkel jár, mint a karcsúbb betegeknél. Ez a váratlan megállapítás az „elhízási paradoxonhoz” vezetett, ahol az elhízott betegek halálozási kimenetele a vártnál alacsonyabb volt a hasonló betegeknél, akiknek alacsonyabb a BMI-je. Ez a megállapítás számos különféle betegségállapotban megtalálható, ideértve a hemodialízist igénylő krónikus veseelégtelenséget, a bőr/lágyrész fertőzéseket és a szívelégtelenséget is [12-15]. Az elhízás hatása a szepszis kimenetelére még mindig nem egyértelmű. Számos tanulmány értékelte az elhízás és a kimenetel összefüggését a szepszissel, de az eredmények ellentmondásosak [3]. Ebben a felülvizsgálatban megpróbáljuk megoldani ezt a kérdést.

Felülvizsgálat

Prescott és munkatársai prospektív, megfigyeléses kohorszvizsgálatában 1404 súlyos szepszis kórházi ápolását elemezték kórházi, 90 napos és egyéves halálozás miatt normál testsúlyú, túlsúlyos, elhízott vagy súlyosan elhízott betegeknél [16]. A tanulmány megállapította, hogy a magasabb BMI összefüggött statisztikailag szignifikánsan javuló egyéves mortalitással elhízott (esélyhányados (OR) 0,59; 95% konfidencia intervallum (CI) 0,39-0,88) és súlyosan elhízott betegek (OR 0,46; 95% CI 0,26- 0,80) volt a legalacsonyabb a halálozási arány [16]. Míg az elhízott betegeknél az egészségügyi intézményben töltött idő hosszabb volt, a tanulmány megállapította, hogy az átlagos napi kihasználtság hasonló volt a normális és túlsúlyos túlélőkhöz [16]. Az elhízott szepszist túlélők több Medicare-ráfordítást használtak fel, mint az alacsonyabb BMI-k, de a tanulmány ezt a betegek hosszabb túlélésének tulajdonította [16].

Egy nagy metaanalízis, amely hat olyan vizsgálatot tartalmazott, amelyek értékelték a BMI hatását a szepszis, a súlyos szepszis vagy a szeptikus sokk mortalitására az ICU-ba felvett betegeknél, a tanulmány megállapította, hogy a túlsúlyos és elhízott BMI-hez a kiindulási változók kiigazítása után szignifikánsan csökkent halálozás társult. (OR 0,83; 95% CI 0,75-0,91, p = 0,0002 és OR 0,82; 95% CI 0,67-0,99, p = 0,04) [4]. A kóros elhízott betegek nem jártak csökkent halálozással, de ezeknél a betegeknél sem volt magasabb a halálozás [22]. A 2. táblázat összefoglalja a kiválasztott vizsgálatok részleteit és azok eredményét.

Tanulmányok

Nem. a betegek tanulmányterve

Meghatározások/összehasonlító

Halandósági ellátás Igen/Nem/NS és VAGY

A kórházi tartózkodás átlagos hossza nőtt (nap)

Az intubáció hossza

Megjegyzések/megjegyzések

Arabi és mtsai 17 (2013)

8670 szeptikus sokkban szenvedő beteg Retrospektív, beágyazott kohorsz

Összehasonlító: Normál súly Normál súly: 18,5-24,99 kg/m2 Függesztések: BMI 30-39,99 kg/m2 Nagyon akasztások: BMI> 40 kg/m2

Nyers: IGEN Elhízott - VAGY 0,80, 95% CI 0,66-0,97; p = 0,02 Nagyon elhízott - OR 0,61, 95% CI 0,44-0,85; p = 0,003 A kiindulási jellemzők és a szepszis beavatkozások figyelembevétele: NS elhízott - OR 0,80, 95% CI 0,62–1,02; p = 0,07 Nagyon elhízott - VAGY 0,69, 95% CI 0,45–1,04; p = 0,08

ICU LOS: NS; p = 0,30 Elhízott - 14,7 vs. 12,5 Nagyon elhízott - 14,3 vs. 12.5 Kórház LOS: IGEN; p = 0,02 elhízott - 27,8 vs. 31,8 Nagyon elhízott - 34,8 vs. 31.8

N/A

Az elhízott és a normál testsúlyú betegek szepszisének különböző megközelítései voltak

Gaulton és mtsai 18 (2014)

1779 feltételezett szepszisben szenvedő beteg retrospektív kohorsz

Összehasonlító: Nem függő Nem függő: BMI> 18,5 és 30 kg/m2

NS OR 1,11, 95% CI 0,85-1,41, p = 0,47

Kórház LOS: NS 3.1 vs. 3,83; p = 0,45

N/A

Az ICU helyzete a feltételezett szepszis idején: Elhízott 74,2% vs. 69,4% nem elhízott p = 0,04

Kuperman és mtsai 19 (2013)

792 szepszisben szenvedő beteg Retrospektív diagram áttekintése

Összehasonlító: Normál súlyú Alsúly: BMI 23 (2019)

55 038 szepszisben szenvedő felnőtt

Összehasonlító: Normál súly Normál súly: BMI 18,5-24,9 kg/m2 Túlsúly: 25,0-29,9 kg/m2 Elhízott 1. osztály: 30,0-34,9 kg/m2 Elhízott II. Osztály: 35,0-39,9 kg/m2 Elhízott III. Osztály:> 40 kg/m2

IGEN Korrigált esélyhányados (95% CI) Alsúly: 1,62 (1,50-1,74) Túlsúly: 0,73 (0,70-077) Elhízott I. osztály: 0,61 (0,57-0,66) Elhízott II osztály: 0,61 (0,55-0,67) Elhízott III osztály: 0,65 (0,59–0,71)

Hasonló a csoportok között Az ICU tartózkodási ideje: 9 nap; interkvartilis tartomány, 6–15 nap Kórházi tartózkodás hossza: 8 nap; interkvartilis tartomány, 6–13 nap

N/A

Szepszis szepszis-3 kritériumokkal meghatározott BMI a szepszis diagnózisának előző napján vagy azt megelőző nap adatai alapján számítva (nem tartalmazta a folyadék beadása utáni testsúlyváltozást) A halál vagy a kórház a halálozási kimenetelben A zavarók demográfiai tényezőket, felvételi évet, kórházi szintű tényezőket, fertőzést tartalmaztak tényezők és a betegség súlyossága

Prescott és mtsai 17 (2014)

1404 súlyos szepszisben szenvedő beteg Prospektív, kohortos Medicare-vizsgálat 1 évig követte a betegeket

Összehasonlító: Normál súly Normál súly: BMI 18,5-24,9 kg/m2 Túlsúly: BMI 25-29,9 kg/m2 Szuszpenziók: BMI 30,0-34,9 kg/m2 Súlyosan szuszpenziók: BMI> 35 kg/m2

IGEN Lógások: VAGY 0,59; 95% CI, 0,39-0,88 Súlyosan elhízott: VAGY 0,46; 95% CI, 0,26-0,80

Kórház LOS: NS elhízott: 11,5 vs. 12,5 súlyosan elhízott: 12,5 vs. 11.5

N/A

Egész nap egy egészségügyi intézményben töltött napok és elhízottaknál nagyobbak a Medicare kiadások (p 30.0

28 napos halálozás: IGEN Túlsúly: BMI 21 (2010)

301 szeptikus sokkban szenvedő beteg Retrospektív elemzés a prospektív módon összegyűjtött adatbázisban

Összehasonlító: Normál súly Normál súly: BMI 18,5-24,9 kg/m2 Túlsúly: BMI 25-29,9 kg/m2 Szuszpenziók: BMI 30,0-39,9 kg/m2 Morbidly szuszpenziók: BMI> 40 kg/m2

IGEN Túlsúly: VAGY 0,43; 95% CI 0,19-0,98; p = 0,04 Medálok: VAGY 0,28; 95% CI 0,08-0,93; p = 0,04

ICU LOS: NS; Regressziós együttható 0,03, 95% CI -0,15-0,21; p = 0,74

NS regressziós együttható 0,05 nap, 95% CI -0,1-0,2; p = 0,49

BMI a túlélőknek vs. nem túlélők: 27 vs. 24; p = 0,001 A megnövekedett BMI, függetlenül az akut delírium alacsonyabb gyakoriságától (p = 0,04) és az ICU újbóli felvételének alacsonyabb szükségességétől (p = 0,001) mechanikus szellőzéshez VAGY 1,02, 95% CI 0,95-1,09; p = 0,66

2. táblázat: Az elhízásnak a szepszisben bekövetkező halálozásra gyakorolt hatását értékelő válogatott tanulmányok összefoglalása

BMI = testtömeg-index; CI = konfidencia intervallum; LOS = a tartózkodás hossza; N/A = nem alkalmazható/nem jelentett; NS = nem szignifikáns; OR = esélyhányados.

Pepper és munkatársai egy nemrégiben elvégzett retrospektív elemzésében 55 038 szepszis-3 kritériummal rendelkező szeptikus felnőtt betegeknél alacsonyabb rövid távú halálozás tapasztalható magasabb testtömegű betegeknél, beleértve a túlsúlyos és elhízott I., II. És III. normál testsúlyúak mind a beteg, a fertőzés és a kórházi szintű tényezők kiigazítatlan és kiigazított elemzésében [23]. A kórházi és az intenzív osztályon töltött idő szintén hasonló volt a BMI kategóriák között. Ezek az eredmények azt is jelzik, hogy elhízási paradoxon állhat fenn a szepszisben [23]. Az elhízásnál tapasztalt lehetséges halálozási előny ellenére ellentmondásos eredmények vannak az elhízással járó megnövekedett morbiditás potenciáljáról, ideértve az intenzív osztályon való tartózkodás hosszát és az intubáció hosszát [24,25].

Kórélettan

A túlsúlyos és elhízott betegeknél a védelmi funkció mechanizmusa nem ismert. Az egyik lehetséges ok az, hogy a megnövekedett zsírszövet és a kapcsolódó energiaraktárak fenntarthatják a szepszis által kiváltott katabolikus állapotot [26]. Vitatott azonban, ha a szepszis valóban katabolikus állapot [27].

Egy másik elmélet szerint a szepszissel járó szisztémás gyulladásos válasz elhízott betegeknél eltérhet a normál testsúlyú betegekétől [28]. A nem zsírszövetben lévő méhen kívüli zsír, például a zsigeri zsír, a metabolikus szindrómához kapcsolódó egészségtelen rendellenességekhez vezet.

A metabolikus szindróma akkor határozható meg, ha az alábbiak közül legalább három fennáll [29]:

o Derék kerülete> 102 cm nősténynél> 88 cm nősténynél

o Szérum trigliceridek> 150, vagy gyógyszeres kezelésben részesülnek az emelkedett trigliceridek miatt

o 130/85 Hgmm szérum nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) vagy magas vérnyomás esetén gyógyszeres kezelésben részesül

o Az éhomi vércukorszint> 100 mg/dl, vagy gyógyszeres kezelésben részesül az emelkedett vércukorszint miatt

A zsigeri zsír a citokinek fokozott termelésével, a megnövekedett szabad zsírsav fluxussal, inzulinrezisztenciával és glükoneogenezissel jár [30]. A túlsúlyos felnőttek körülbelül 50% -a és az elhízott emberek 32% -a metabolikusan egészségesnek tekinthető a metabolikus szindróma hiánya miatt [31]. A metabolikusan elhízott, de normál testsúlyú egyének körülbelül 24% -a metabolikusan kóros, ahol normális a BMI, de metabolikus szindróma van [32]. Ez a szindróma a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának magas kockázatával és a szindrómával nem járókkal járó megnövekedett morbiditással és mortalitással jár, és krónikus elhízási állapotokkal is járhat.

Ezenkívül a zsírszövet összefügg a megnövekedett renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) funkcióval. Míg a túlzott RAAS-funkció az elhízással társuló magas vérnyomáshoz vezet, ez a szepszis alatt védő lehet, mivel csökken a vazopresszorok iránti igény, amely sok káros hatással jár [17,20].

Korlátozások

A jelenlegi vizsgálatokban azonban számos korlátot azonosítottak, amelyek ezt a kapcsolatot bizonyítják. Valószínűleg sok különbség volt az elhízottak szepszis-beavatkozásaiban az alacsonyabb BMI-khez képest, például a felvételi státusz és a hely, valamint a folyadékok, vazopresszorok és antimikrobiális terápia alkalmazása [17,20].

Ezenkívül az elhízás hipoventilációs szindrómája és az akut-krónikus hiperkapnicis légzési elégtelenség miatt fennálló aggályok vezethetnek a túlsúlyos vagy elhízott betegeket gondozó egészségügyi személyzet szelekciós elfogultságához és agresszívabb kezeléshez. A jelenlegi túlélő szepszis kampány (SSC) irányelvei első sorban a nem invazív lélegeztető stratégiákat javasolják az elhízás-hipoventiláció szindrómában szenvedő betegeknél, de ezek a módszerek gyakran ellenjavallt az elhízás hipoventilációs szindrómával járó mögöttes acidózis és megváltozott tudatszint miatt [38]. Ezeknek a betegeknek az intubációval és a mechanikus szellőzéssel járó nehézségei, beleértve a korlátozott nyaki mobilitást, a szájnyílás csökkenését és a páciens elhelyezkedésének nehézségeit, arra is hajlamosíthatják a szolgáltatókat, hogy csökkentsék az ICU-bejutás küszöbét egy várható nehéz légút miatt [3].

Előfordulhat elfogultság az elhízott betegek betegségének súlyának túlbecslésében is. A betegség súlyossági mutatói általában nem veszik figyelembe az elhízást, és elhízott betegeknél nem igazolták őket [17]. Például az Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II pontozás számos elemét az elhízás, nem pedig az akut betegség, például az oxigénellátás befolyásolhatja. Ez a betegek magasabb szintű ellátásához vezethet, összehasonlítva az alacsonyabb BMI-vel rendelkező hasonló betegekkel. Gaulton és munkatársai tanulmányában az elhízott betegek nagyobb valószínűséggel voltak az intenzív osztályon a feltételezett szepszis idején, mint a nem elhízott betegeknél [18].

A jelenlegi SSC-irányelvek súlyos szepszisben és szeptikus sokkban szenvedő betegek számára a folyadék újraélesztését javasolják legalább 30 ml/kg kezdeti folyadékbolusszal [38]. Számos tanulmány kimutatta azonban, hogy a folyadékkal történő túlélesztés káros lehet a szeptikus betegeknél, és súlyosbíthatja a légzési rendellenességeket [39-41]. Az SSC-irányelvek nem határozzák meg a folyadék bolus számításakor alkalmazandó súlyt [38]. Az SSC irányelvek tanulmányai azonban a hasznos testtömegre vagy a 2L össztérfogatra alapozzák ajánlásaikat. Számos tanulmány kimutatta, hogy az elhízott betegek a szepszisben hasonló folyadékmennyiséget kapnak, mint a normál BMI, az eredmények romlása nélkül [16,19]. Ez esetleg elfogultságot biztosít a túlélés és az elhízott betegek jobb eredményei felé.

Ezenkívül a vizsgálatok kimutatták, hogy csökkentett mennyiségű vazopresszor használt súlyonként. Nincs útmutatás arról, hogy vazopresszorokat kell-e adagolni súly (mcg/kg/perc) vagy sem (mcg/min) alapján, és mindkét módszert alkalmazzák a gyakorlatban és a klinikai vizsgálatokban [16]. Radosevich és munkatársai tanulmányában az elhízott, szeptikus sokkban szenvedő betegeknél kisebb súly-alapú noradrenalin-adagok és hasonló összadagok szükségesek, mint a nem elhízott betegeknél, a halálozás csökkenése nélkül [42]. Érdekes, hogy Arabi és mtsai. megállapította, hogy az alacsony testsúlyú és nagyon elhízott, szeptikus sokkban szenvedő betegeknél kevesebb volt a hemodinamikai zavar, mint a normál testsúlyú, hasonló APACHE II pontszámú betegeknél, és alacsonyabb mennyiségű noradrenalin és epinefrin szükségesek [17].

Az SSC irányelvei az antibiotikumok korai beadását javasolják [38]. Sok elterjedt antibiotikum megoszlási mennyisége azonban megváltoztatható elhízott betegeknél, beleértve a vankomicint, makrolidokat, fluorokinolonokat és a legtöbb béta-laktámot, ami ezen antibiotikumok aluladagolásához vezet ebben a betegpopulációban [43]. Tanulmányok kimutatták, hogy az elhízott betegek alacsonyabb súlyalapú antibiotikum-dózist kaptak, ami megzavarhatja az eredményeket [17].

Egy másik korlátozás az elhízás meghatározása. Az Egészségügyi Világszervezet a BMI-t magasság és súly alapján határozza meg, de ennek a módszernek számos korlátja van. A BMI ugyanis nem méri a testzsír százalékos arányát a testmérethez, a zsír típusához vagy a testzsír helyéhez, és túlbecsüli a megnövekedett testsűrűségűek (pl. Megnövekedett sovány izomtömeg, nagy csontsűrűség) zsírmennyiségét. [44]. A hasi elhízásról, amely a metabolikus szindróma egyik markere, a népességalapú vizsgálatok kimutatták, hogy független és erőteljesebb előrejelzője a halálozásnak a BMI-vel összehasonlítva, különösen nem elhízott betegek esetében [25,45,46]. Ez a megállapítás a BMI korrekciója után is következetes [25,45]. A magasság és a súly mérésével kapcsolatos pontatlanságok hibás BMI-besoroláshoz vezethettek. Az agresszív folyadék újraélesztése a sürgősségi helyiségben megnövekedett BMI-mérésekhez vezethet. Annak ellenére, hogy a testtömeg BMI osztályozása sok korlátozást tartalmaz, a zsírmérés egyéb módszerei, például a derék kerülete vagy a számítógépes tomográfia, a sürgősségi osztályon vagy az intenzív osztályon nem szokásosan elvégezhetők vagy gyakran megvalósíthatók [3].

Ezenkívül a korábbi vizsgálatok nem írták le a kapott táplálkozási típusokat, ami megzavarhatja az eredményeket. A szepszis katabolikus állapot lehet, és az alultápláltság az intenzív osztály befogadásakor csökkentheti az elhízott betegek túlélési előnyeit [47]. A vizsgálatok kimutatták, hogy összefüggés van a halálozás csökkenésével olyan kritikus betegeknél, akiknek fehérjetartalma magas, enterális csőben táplálkozik [47,48]. Emellett a túlzott kalóriamennyiségű enterális tubusos táplálás a rosszabb betegséghez társult, különösen elhízott betegeknél [49]. Egy nagy, retrospektív kohorszvizsgálat során Harris és munkatársai értékelték az enterális táplálkozás szempontjából kritikus állapotú betegeket [28]. A tanulmány megállapította, hogy a korai enterális táplálkozás alcsoportban nem volt szignifikáns különbség a korrigált kórházi halálozásban a normál testsúlyú és a túlsúlyos vagy elhízott betegek között [38]. Valamint az alacsony testsúlyú betegek halálozási aránya nem csökkent, a normál testsúlyú betegekéhez viszonyítva [28].

Egy másik lehetséges elmélet az, hogy azok a kísérő betegségek, amelyek a megnövekedett BMI-vel társulnak, kiigazíthatják az elhízás lehetséges káros hatásait, vagy ezeket elutasíthatják [3].

Következtetések

A tanulmányok paradox előnyöket tapasztaltak az elhízás tekintetében a szepszissel járó mortalitás tekintetében. A BMI és a szepszissel járó halálozás kapcsolata U alakú lehet, rosszabb eredményekkel járhat az alsúlyú és a kórosan elhízott BMI esetén. Az eredmények azonban ellentmondásosak, az adatok korlátozottak, és az eredmények a páciens jellemzőinek eltérései lehetnek. A BMI nem jó mutató a zsír mennyiségének vagy minőségének. Az elhízott BMI-vel rendelkezők többségénél nagyobb a metabolikus szindróma előfordulási gyakorisága, amely a megnövekedett általános morbiditással és mortalitással jár. A halálozásban rejlő lehetséges előnyök ellenére a morbiditás, beleértve az intenzív osztályon való tartózkodás hosszát és az intubáció hosszát, elhízott betegeknél nő. Az elhízás lehetséges védőhatásának szepszisben történő értelmezéséhez nagy, prospektív vizsgálatokra van szükség, amelyek a BMI következetes mérését alkalmazzák, kiigazítják a kiindulási jellemzőket és hasonló szepszis-beavatkozásokat alkalmaznak. Jövőbeni prospektív tanulmányokat javasolnak ennek a fontos klinikai kérdésnek a kezelésére.