Az öregedés krónikus bőrtörékenysége

Absztrakt

A vékony bőr és a látszólag nem provokált zúzódások idős betegek gyakori panaszai. Az ilyen krónikus bőrelégtelenségeket dermatoporózisnak nevezik. Bár a dermatoporózis ritkán az elsődleges oka a vérzésnek és a gyógyulási szövődményeknek, és lehetőséget kínál a betegek oktatására és megelőzésére. Ebben az áttekintésben a szerzők az öregedés miatti krónikus bőrtörékenység kockázati tényezőit, patogenetikai mechanizmusait, klinikai kifejeződését és bizonyítékokon alapuló terápiákat tárják fel.

Az orvosi szakirodalomban számos olyan kifejezés létezik, amelyek nevet adnak a különböző szervek kudarcának, miután az idő múlásával lassan csökkent. Az olyan kifejezések, mint a pangásos szívelégtelenség, a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a makula degeneráció és az oszteoporózis a szív, a tüdő, a szem és a csontok funkciójának csökkenését tükrözik. Azonban a bőrnek - a legnagyobb és leglátványosabb szervnek - egészen a közelmúltig hiányzott a nosologikus analóg. 2007-ben Kaya és Saurat a dermatoporosis kifejezést hozta létre, hogy nevet adjon az öregedő bőr krónikus bőrtörékenységének. Abban reménykedtek, hogy a dermatoporosis hasonló módon közvetíti a bőr sebezhetőségét, mint a csontokban az osteoporosis, ugyanakkor közvetíti a megelőzés. A dermatoporosis fő jellemzői nem meglepőek a geriátrus számára, ide tartozik az atrófiás bőr, a nap purpurájával és az idős betegek végtagjain lévő fehér álsebekkel. A bőrszakadások és a késleltetett gyógyulás a dermatoporotikus bőr gyakori jellemzője, így az érintett betegek hajlamosak a vérzéses szövődményekre és a bőrfertőzésekre.

A dermatoporosis előfordulása az Egyesült Államokban valószínűleg növekszik, mivel a második világháború utáni „baby boom” kohorszban élők öregednek. Az Egyesült Államok 65 éves vagy annál idősebb népességének aránya a 2010. évi 13,1 százalékról 2050-re becsülhető 20,9 százalékra változik.

Ebben a cikkben áttekintjük a dermatoporózissal kapcsolatos szakirodalom frissítéseit Kaya és Saurat alapvető leírása óta, ugyanakkor kiemeljük az epidemiológia, a patogenezis, az értékelés, a megelőzés és a terápiás intézkedések jelenlegi fogalmait.

JÁRVÁNYTAN

Demográfia. Korlátozott demográfiai adatok állnak rendelkezésre a dermatoporosisról. Egy francia tanulmány 202 60–80 éves alanyot vizsgált és 32 százalékosnak határozta meg a dermatoporosis prevalenciáját.2 Egy másik francia tanulmány 533 65 éves vagy annál idősebb személyt vizsgált validált kérdőív alkalmazásával, és az általános prevalenciát 37,5 százaléknak határozta meg. 3

A nap purpura gyakorisága a 70-90 év közöttiek 10 százaléka, és gyakoribb a nőknél. 198 lengyel kórházba felvett 198 egymást követő 65 éves vagy annál idősebb beteg közül 12,1 százalék mutatott purpurikus elváltozásokat. a 70 évesnél idősebb betegek 20-40 százalékánál fordulnak elő.1

Az ausztráliai előfordulási adatok szerint a közösségi könnyek 5,5% -ánál és a tartós ápolásban részesülők 41,5% -ánál fordul elő bőrtörés. 5,6 Egy dán idősek otthonában 4,6% -os, 7 és három hónapon keresztül 368 japán fekvőbeteg után végzett prospektív kohorszvizsgálat 3,8 százalékos kumulatív gyakoriságot mutatott a bőrön.

Kockázati tényezők. Az életkor előrehaladása a dermatoporosis kialakulásának elsődleges kockázati tényezője. A másodlagos kockázati tényezők közé tartozik a krónikus aktin károsodás, a genetikai érzékenység, valamint a helyi és szisztémás kortikoszteroidok hosszú távú alkalmazása. Egy tanulmány megállapította, hogy a krónikus veseelégtelenség életkoruktól függetlenül megnövelte az ötszörös dermatoporosis kockázatát. 2 A krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel mutatták ki a szenilis purpurát, szisztémás kortikoszteroidok alkalmazásával lehetséges zavaró tényezők. 4 Ezeket és más kockázati tényezőket összefoglaljuk az 1. táblázatban .

ASZTAL 1.

Dermatoporosis kockázati tényezők

ELSŐDLEGESMÁSODLAGOS

Kor előrehaladása

UVA, UVB

Genetikai fogékonyság

Kortikoszteroidok helyi alkalmazása

Szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása

Krónikus veseelégtelenség2

Antikoagulánsok használata

Krónikus obstruktív tüdőbetegség4 *

EGFR-gátló használata10

Mozgáshiány11

UV: ultraibolya; EGFR: epidermális növekedési faktor receptor

Magán a csontritkulás mellett a károsodott mentális állapotot, a táplálkozási kompromisszumot és a bőrszakadás előzményeit a dermatoporosis további kockázati tényezőjeként határozták meg.12,13 Egy japán kohorszos vizsgálatban 14 kutató 149 65 éves vagy 20 MHz-es ultrahangos szkennert használva, és követte őket a bőrszakadások kialakulásához. A kutatók azt találták, hogy a bőr vastagsága előre jelzi az időskorú betegek körében a bőrkönnyek magas kockázatát, 0,80 mm a szignifikáns határérték.

PATOGENEZIS

Az életkor előrehaladtával a bőr vékonyabbá válik, és kevésbé képes ellenállni a mechanikai erőknek. Az epidermisz gyengül, a rete gerincek hatására, mivel a keratinociták elveszítik a proliferációs képességüket. A dermis, amely főleg szétszórt fibroblasztokkal rendelkező extracelluláris mátrixból (ECM) áll, és amelyet kollagén és elasztin rostok összefonódó hálója támaszt alá, elveszíti a térfogatát.

Az ECM alapelve a hialuronsav (HA), amely főleg fibroblasztok által előállított nem szulfatált glikozaminoglikán. A hialuronsav rendkívül hidrofil anyag, amely csökkenti a kollagénrostok közötti súrlódást és ellenállást nyújt a nyíróerőkkel szemben. Azonban a HA az életkor előrehaladtával csökken, így a bőr sérülékeny marad a minimális traumától való könnyektől

A HA a sejtfelszíni receptorral, a CD44-szel is kölcsönhatásba lép, amely stimulálja a keratinocita proliferációt.15 A CD44 alacsony szintje korrelál a dermatoporotikus bőrrel, összehasonlítva a fiatal kontrollokkal. 16 A retinaldehid helyi alkalmazása növeli a CD44 expresszióját a bőrben, 17 míg az ultraibolya (UV ) a fény expozíciója csökkenti az expressziót.18

Kimutatták, hogy a helyi kortikoszteroidok csökkentik a bőr CD44 expresszióját, 19 konkrétan a CD44v3 nevű izotípust, amely a keratinocita membránokon lokalizálódik. 20 A CD44 hiány ebben a helyzetben korrelál a bőr atrófiájával. A kortikoszteroidok dermatoporotikus változásokat is indukálhatnak az I kollagén, a III kollagén, a kollagén IV és a mátrix metalloproteinázok (MMP) gén expressziójának modulálásával.

Egy újonnan jellemzett organella - a hyaluronosoma - funkcionálisan hiányos lehet dermatoporosisban szenvedő betegeknél. 22 Ez a keratinocita membránon belüli organella hyaluronate gyárként funkcionál, CD44-et és heparint kötő epidermális növekedési faktort (HB-EGF) tartalmaz.

Érdekes módon ezeket a megfigyeléseket terápiás haszonszerzés céljából lehet felhasználni. Közepes méretű (50–400 kDa) hialuronát fragmensek (iHF) helyi alkalmazása naponta kétszer, egy hónapon keresztül epidermális hiperpláziához és megnövekedett dermális HA-tartalomhoz vezetett egérmodellben.16 A kicsi (1–50 kDa) és a nagy 1000 kDa használata a hialuronát fragmensek nem vezettek hasonló eredményekhez. In vitro inkubálás után humán keratinocitákkal az iHF indukálta a HA termelést és megnövelte a keratinocita filopodiumok számát és méretét.

Az 1., 2. és 3. MMP-k az öregedő bőrben szabályozva vannak, míg az MMP 1 szöveti inhibitorai nem szabályozottak. 23 Ez az életkor előrehaladtával a kollagén és az elasztin lebomlásához vezet a dermisben. Az ultraibolya (UV) besugárzás közismert káros hatásokkal jár a bőrön. Az ultraibolya B (UVB) közvetlenül károsítja a bőrsejtek dezoxiribonukleinsavat (DNS) azáltal, hogy DNS-fototermékeket, leggyakrabban ciklobután dimereket és 6,4-fototermékeket állít elő. 24 A dermisbe behatoló UVA reaktív oxigénfajokon (ROS) keresztül oxidatív károsodást vált ki, és így közvetett módon károsítja a DNS-t. 25 Az UVA aktiválja az MMP-ket is, és megváltoztathatja a mitokondriális DNS-t a fibroblasztokban.

A dermatoporosisban javasolt patogenetikai mechanizmusokat a 2. táblázat foglalja össze .

2. TÁBLÁZAT.

Javasolt patogenetikai és terápiás mechanizmusok dermatoporosisban

MECHANIZMUSKÖVETKEZTETÉS AZ IRODALMI REFERENCIÁBÓLKÓROZÁS GYÓGYÁSZATI

A dermális HA az életkor előrehaladtával csökken	Kaya és mtsai
A CD44-vel való HA-kölcsönhatás hiánya csökkenti a keratinocita proliferációt	Kaya és mtsai
A CD44 expresszió az életkor előrehaladtával csökken	Kaya és mtsai
A CD44 expresszió csökken az UVA és UVB expozíció után	Calikoglu és mtsai
A CD44 expresszió a kortikoszteroid topikális alkalmazása után csökken	Barnes és mtsai
Kaya és mtsai
A kortikoszteroidok csökkentik a kollagén I, a kollagén III és a kollagén IV gén expresszióját	Schoepe és mtsai. 21
A keratinocita filopodia helyi kortikoszteroid helyi alkalmazás után csökken	Barnes és mtsai
Az 1., 2. és 3. MMP-ket az életkorral felülszabályozzák; az MMP 1 szöveti inhibitora szabályozatlan	Hornebeck23
A bőr elasztózisa az MMP túlműködésével és a hibás fibroblaszt szintézissel jár	Sellheyer26
A bőr HA tartalma növekszik a helyi iHF alkalmazás után	Kaya és mtsai
A CD44 expressziója megnő a retinaldehid alkalmazása után	Kaya és mtsai
A keratinocita filopodia mérete és száma megnő az iHF helyi alkalmazása után	Kaya22

CD44: a 44-es differenciálódás klasztere, a bőrben található specifikus sejtfelszíni marker; HA: hialuronsav; iHF: közepes méretű hialuronát fragmensek, 50-400 kDa között; MMP: mátrix metalloproteináz; UV: ultraibolya

ÉRTÉKELÉS

A dermatoporosis klinikai jellemzői. A bőr törékenységének kezdeti jelei 60 éves kor körül jelentkeznek, és 70-90 év körül megalapozottá válnak.1 Ezeket a jeleket a vizsgáló klinikus nem tekintheti következményesnek, és a beteg elmulasztva megvitathatja őket. A jellemző leletek közé tartozik az atrófiás bőr, a szenilis purpura és a fehér pszeudoszkópok (1. ábra).

Dermatoporosis. Ennek a 85 éves férfinak az alkaron sztereotip bőrstruktúrák alakultak ki. Bőre atrófiás és szinte áttetsző volt, pergamenpapírszerű megjelenéssel. Szétszórt purpurás foltok és fehér álsebek is láthatók voltak. Ezeket a bőrelváltozásokat gyakran triviálisnak tartják, de valójában a bőr könnyeinek, a gyenge sebgyógyulás, a mély boncoló hematomák és az esetleges sacralis nyomáses fekélyek fokozott kockázatát jelenthetik.

A dermatoporosis vékony bőre szinte áttetsző lehet, felfedve az alapul szolgáló vénák és inak kiemelkedését. Gyakran megtalálható a végtagok napsugárzásnak kitett területén, leggyakrabban az extenzor alkarján, a hátsó kezén és az alsó lábszárán. Előfordul, hogy a vékonyodó bőr a mellkason és a fejbőrön alakul ki. 22 Az atrófiás bőr ultrahangvizsgálata az epidermisz és a dermis vastagságának csökkenését mutatja (kb. 0,7–0,8 mm) a normál bőrhöz képest (kb. 1,4–1,5 mm) .1

A szenilis purpurát, amelyet nap- vagy aktinpurpának is neveznek, Bateman írta le először 1818-ban, miután felfedezte, hogy az idős betegek alkarján lévő szabálytalan foltok megfelelnek a dermis extravazált vörösvértestjeinek. 1-3 hét alatt, tipikus zúzódásokkal, a maradék barnássárga elszíneződés másodlagos marad a hemosiderin lerakódása miatt. Úgy tűnik, hogy a szenilis purpura spontán keletkezik, mivel a betegek nem feltétlenül emlékeznek traumára. Egy nemrégiben végzett immunhisztokémiai vizsgálat a szenilis purpurában található mikrovaszkulatúráról a szenilis purpurában szenvedő betegek dermális erei körül megnövekedett bazális membrán (kollagén IV) vastagságot mutatott, összehasonlítva az egészséges fiatal kontrollokéval., eritrociták szivárgásához vezetett a dermisben, és a kollagén IV lerakódása az erek körül, mint reparatív jelenség.

A fehér álarcok a dermatoporotikus bőr harmadik morfológiai jellemzője. Klasszikusan csillagképes konfigurációval írják le őket, de lehetnek lineárisak vagy plakkszerűek is.1 Úgy gondolják, hogy a dermális kollagénrostok nyújtását és törését jelentik a fedő epidermisz makroszkopikus megszakadása nélkül.

A dermatoporosis szövődményei. A dermatoporózisban szenvedő betegeknél minimális trauma után lineáris bőrszakadások és szakadások léphetnek fel. Egy dán tanulmány 140 65 éves vagy annál idősebb idősek otthonában élő lakosról azt találta, hogy az ecchymosisban szenvedők több mint ötször nagyobb valószínűséggel szenvednek bőrkönnyekkel vagy kórtörténettel rendelkeznek, mint az ecchymosis nélküli lakosok.

A késleltetett sebgyógyulás gyakori probléma az öregedő bőrben, különösen az alsó végtagokban (azaz a térd alatt). Míg az idős populációban a késleltetett sebgyógyulás patogenezisének részletes magyarázata meghaladja a cikk kereteit, a dermatoporosis fontos rizikófaktor a krónikus sebek kialakulásában, mivel a keratinociták és a fibroblasztok nem rendelkeznek proliferációs képességgel ebben a környezetben, és a mátrix metalloproteinázok ( MMP-k).) Túlexpresszálódhat.1,29

A mélyen boncoló hematomák (DDH) a dermatoporosis szövődményei, amelyek általában az alsó lábszáron jelentkeznek, miután a bőr és a szubkután zsír közötti potenciális térbe, valamint a myofascia mentén kiterjedt vérzés következik be. A kezdeti differenciáldiagnózis magában foglalja a cellulitist, mivel egyoldalú, és eritemás, ödémás, meleg lábként nyilvánul meg. A láz és a fertőzés egyéb jelei hiányoznak. Végül a bőr nekrózis felszínes lehet a DDH szempontjából. Az azonnali műtéti ürítés és a nekrotikus szövet eltávolítása a választott kezelés. Az antikoaguláció és a szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása rizikófaktor. Egy svájci esetsorozat 34 DDH-s beteget írt le, a nőstényeket ötször nagyobb valószínűséggel érintették, mint a férfiakat. 30 Valamennyi betegnél mély bemetszést vagy műtéti eltávolítást végeztek, 17-nél (50%) osztott vastagságú bőrátültetést igényel, hét (21%) pedig vákuummal támogatott lezárási terápiát igényel. Az átlagos kórházi tartózkodás 24 nap volt, betegenként 32 000 USD átlagos költséggel.

Egy nemrégiben megjelent japán esetsorozat három szakrális nyomásfekélyes páciensről számol be, akik az alkar dermatoporózisát is kimutatták.31 Úgy vélik, hogy az alkar dermatoporózisának jelenléte nagyobb kockázatot jelenthet a fekély kialakulásában.

A menopauzás posztmenopauzában szenvedő nők dermatopózisa összefüggésbe hozható az oszteoporózis és az oszteoporotikus törések kockázatával. Sok évtizeddel ezelőtt a publikációk a vékony, átlátszó bőrt törékeny csontokkal kapcsolták össze

Öndiagnosztikai eszköz. Saurat és munkatársai 2017-ben publikálták az Index Dermatoporosis Assessment (IDA) öndiagnosztikai eszközt, amelyet 65 éves vagy annál idősebb francia egyéneknél validáltak.3 Az IDA egy 14 tételes kérdőív, pozitív és negatív prediktív értékekkel, 0,78 illetve 0,81.

MEGELŐZÉS

Ösztönözni kell a napvédő intézkedéseket, beleértve a széles spektrumú fényvédő helyi alkalmazását, hosszú ujjú és nadrág viselését, a déli nap elkerülését és az árnyékkereső magatartásban való részvételt. A purpura és a bőr hasadásai csökkenthetők az éles szélű bútorok elkerülésével. A sípcsontvédők a harisnyákba helyezhetők a DDH elleni védelem érdekében.30

Bőrpuhító anyagok ajánlhatók az epidermális gát helyreállítására. A hidratáló alkalmazást és a párnázott ágysínt kevesebb bőrszakadással társították idős fekvőbetegeknél. 7,34