Cím: 505.5. Szakasz - Tartós orvosi felszerelések; orvosi/sebészeti kellékek; ortotikus és protézis eszközök; ortopéd lábbeli

Hatálybalépés napjára

505.5 Tartós orvosi felszerelések; orvosi/sebészeti kellékek; ortotikus és protézis eszközök; ortopéd lábbeli.

a) Fogalommeghatározások. (1) Tartós orvostechnikai eszközök: olyan eszközök és berendezések, amelyek nem a protézisek vagy ortotikus készülékek, amelyeket egy orvos rendelett meg egy adott egészségi állapot kezelésében, és amelyek rendelkeznek az alábbi jellemzők mindegyikével:

i) elhúzódó ideig ellenáll az ismételt használatnak;

(ii) elsősorban és általában orvosi célokra használják;

(iii) betegség vagy sérülés hiányában általában nem hasznosak egy személy számára; és

(iv) általában nem egy adott személy használatára vannak felszerelve, tervezve vagy kialakítva. Ha a berendezést csak egy személy használja, akkor lehet egyedi vagy egyedi.

(2) Orvosi/sebészeti kellékek: orvosi célú termékek, kivéve drogok, protézisek vagy ortotikus készülékek, tartós orvosi felszerelések vagy ortopéd cipők, amelyeket egy orvos rendelt meg egy adott egészségi állapot kezelésében, és amelyek általában:

(iv) nem konkrét, hanem véletlen célból; és

(v) általában nincs megmenthető értéke.

(3) ortotikus készülékek és eszközök: azok a készülékek és eszközök, amelyeket gyenge vagy deformált testtag alátámasztására használnak; vagy korlátozni vagy megszüntetni a mozgást egy beteg vagy sérült testrészben.

(4) ortopéd lábbeli: olyan cipő, cipőmódosítás vagy cipőadagolás, amelyet a torzítás vagy a boka beteg vagy sérült részének fizikai deformitásának vagy mozgáshibájának kijavítására, befogadására vagy megelőzésére használnak; vagy gyenge vagy a boka vagy a láb deformált szerkezete. Az ortopéd cipőknek legalább a következő tulajdonságokkal kell rendelkezniük:

(i) Blucher vagy Bal konstrukció;

ii. azonos minőségű bőrszerkezet vagy szintetikus anyag;

(iii) hegesztett konstrukció külső talppal rögzített vagy talpra varrott cementtel;

iv. a felső rész hossza és szélessége megfelelően van felszerelve; nincs egység talp; alsó méret az utolsóig;

v. a láb állapotának megfelelő zárás. Előnyös a tépőzáras heveder vagy a csipke zárása, kivéve azokat az eseteket, amikor a beteg nem tudja használni őket;

vi. teljes szélességi tartomány, nemcsak keskeny, közepes, széles; és

vii. kiterjesztett mediális számláló és szilárd sarokszámláló.

(5) protézis eszközök és eszközök: azok a készülékek és eszközök (a műszemek és a fogpótlások kivételével), amelyeket szakképzett orvos rendel, és amelyek pótolják a test hiányzó részét.

(6) „orvos”: orvos, fogorvos, podiatrista, orvos-asszisztens vagy ápolónő.

(7) A szolgáltató e szakasz alkalmazásában gyógyszertárat, tanúsított otthoni egészségügyi ügynökséget, orvosi felszereléseket és ellátást biztosító kereskedőt, kórházat, bentlakásos egészségügyi intézményt vagy klinikát jelent, aki az orvosi segítségnyújtási programba orvosi berendezés kereskedőként be van jegyezve.

(8) Az írásbeli vagy adórendelés kifejezéseket ebben a szakaszban felcserélhetően használják, és a kezelőorvos bármely eredeti, aláírt írásbeli megrendelésére, amely tartós orvosi felszerelést, protetikai vagy ortotikus készüléket és eszközt, orvosi/sebészeti cikket vagy ortopéd lábbelit igényel.

(9) Beszerzési költség: a szolgáltató sorköltsége. A szállítási és kezelési költségeket az orvosi segítségnyújtási program nem téríti meg. (10) Beszerzési ár: az Állami Egészségügyi Minisztérium által meghatározott és időszakonként kiigazított ár, amelyet körültekintőnek ítélt Medicaid szolgáltató fizetne ésszerű mennyiségű, általában egyenértékű enterális termékért.

b) Írásbeli megrendelés szükséges. (1) Minden tartós orvosi felszerelést, orvosi/műtéti eszközt, ortotikus és protetikus készüléket és eszközt, valamint ortopéd cipőt csak orvos írásbeli megrendelésére lehet berendezni.

(i) Tartós orvosi felszerelések, orvosi/műtéti cikkek, ortotikus és protetikus eszközök és eszközök, valamint ortopéd cipők megrendelése az orvos gyakorlati körére korlátozódik.

(ii) Tartós orvosi felszerelések, orvosi/műtéti eszközök, ortotikus és protetikus eszközök és eszközök, valamint ortopéd cipők megrendelése csak azokra a szakemberekre korlátozódik, akiket nem zárnak ki az orvosi segítségnyújtási programban való részvételből.

(2) Minden megrendelésen fel kell tüntetni a gyakorló nevét, címét, telefonszámát, valamint annak a címzettnek a nevét és azonosító számát, akinek megrendelésre került.

(3) Ha vényköteles termék megrendelésével összefüggésben használják, a megrendelésnek meg kell felelnie az oktatási törvény 6810. §-a alapján a vényre vonatkozó követelményeknek is. Ha nem vényköteles termékkel együtt használják, akkor a megrendelésnek a következő információkat is tartalmaznia kell: a termék neve, megrendelt mennyiség, méret, szükség szerint katalógusszám, használati utasítások, rendelt dátum és az újratöltések száma, ha vannak.

(4) Az orvosi/műtéti eszközök eredeti adóügyi megrendelését csak 14 napon belül lehet kitölteni, miután azt az orvos megírta, kivéve, ha a cikkhez előzetes jóváhagyás vagy előzetes engedély szükséges.

(i) Az orvosi/műtéti cikkek megrendelését csak akkor töltik ki, ha a megrendelő orvos feltünteti a megrendelésen az utántöltések számát. Minden újratöltésnél hivatkozni kell az eredeti megrendelésre.

(ii) Az orvosi/műtéti kellékek megengedett maximális számát a tartós orvosi felszerelések, orvosi/műtéti cikkek, ortotikus és protézis eszközök és ortopéd cipők díjtáblázata tartalmazza. Az ilyen berendezések és kellékek díjtáblázata ingyenesen elérhető a Medicaid fiskális ügynök honlapján.

(iii) Az eredeti megrendelés dátumától számított 180 napon belül egyetlen megrendelés sem tölthető fel.

c) A követelések felülvizsgálata. (1) A tartós orvosi felszerelést, orvosi/műtéti ellátást, protetikai vagy ortotikus készüléket vagy eszközt vagy ortopéd cipőt megrendelő orvos személyazonosságát a szolgáltatónak fel kell jegyeznie a fizetési igényen, az engedély vagy az MMIS szolgáltató azonosítójának megadásával. a gyakorló száma, ahol jelezték.

(2) A tartós orvostechnikai eszközök, orvosi/műtéti cikkek, protetikus vagy ortotikus eszközök, vagy ortopéd cipők írásbeli megrendelését a szolgáltatónak a kifizetés napjától számított hat évig fenn kell tartania az osztályon vagy más felhatalmazott ügynökségnél az ellenőrzési igény benyújtásával.

(3) A rendelést végző orvos, valamint a tartós orvostechnikai eszközök, orvosi/műtéti eszközök, ortotikus és protetikus készülékek, eszközök vagy ortopéd lábbelik szállítójának anyagi felelősségét az ellenőrzés alapján megállapították, hogy orvosilag nem szükséges. ezt a címet.

d) Fizetés. (1) Általános fizetési politika.

(i) A tartós orvosi felszerelések, az orvosi/sebészeti eszközök, az ortotikus és protetikus készülékek és eszközök, valamint az ortopéd cipők kifizetése csak azokra a szolgáltatókra korlátozódik, akik az orvosi segítségnyújtási programban orvosi berendezések kereskedőiként szerepelnek. Az orvosi/műtéti cikkekért fizetést azok a szolgáltatók is igénybe vehetik, akik gyógyszertárként vesznek részt az orvosi segítségnyújtási programban.

(ii) A visszatérítési összegek teljes összeg. A szállításért, kezelésért, szállításért vagy a szükséges szerelvényekért és kiigazításokért külön vagy külön fizetést nem kell fizetni.

(iii) A létesítmény vagy szervezet által biztosított tárgyakért nem kell fizetni, ha az ár tartalmazza az áruk költségét.

(iv) A nonprofit szolgáltató által nyújtott tételek kifizetése a beszerzési költségen történik.

(v) Minden biztosítási kifizetést, beleértve a Medicare-t is, a tétel teljes vételárával szemben kell felszámolni.

vi. A fel nem sorolt tételek visszatérítési összegét a New York-i Állami Egészségügyi Minisztérium határozza meg, és nem haladhatja meg az alábbiak közül az alacsonyabbat:

a) a szolgáltató beszerzési költsége plusz 50 százalék; vagy

b) a lakosság által felszámított szokásos és szokásos ár.

(vii) A szolgáltató felelős minden olyan szükséges cseréért vagy javításért, amely minőségi vagy gyártási hibának köszönhető.

(2) Fizetés tartós orvosi felszerelésekért.

i. A tartós orvosi felszerelések vásárlásának díja nem haladhatja meg az alábbiak közül az alacsonyabbat:

a) a tartós orvostechnikai eszközök, orvosi/műtéti cikkek, ortotikai és protetikai eszközök, valamint ortopéd cipők díjtáblázatában szereplő maximális visszatérítendő összeg; a visszatérítendő maximális összeget minden tartós orvosi felszerelésre vonatkozóan az adott termékre jellemző termékek átlagos költsége alapján határozzák meg; vagy

b) a lakosság által ugyanazon vagy hasonló termékekért felszámított szokásos és szokásos ár.

(ii) Ha a tartós orvosi felszerelések, orvosi/műtéti cikkek, ortotikai és protetikai eszközök, valamint ortopéd cipők díjtáblázatában nincs feltüntetve az ár, a tartós orvosi felszerelések vásárlásának díja nem haladhatja meg az alábbiak közül az alacsonyabbat:

a) számlán megállapított beszerzési költség, amely részletezi a gyártótól vagy nagykereskedőtől a szolgáltatónak a sor költségét, az esetleges engedmények, kedvezmények vagy értékes ellenértékek, postai küldemények, szállítás, kezelés, biztosítás vagy forgalmi adó plusz ötven százalék nélkül; vagy

b) a lakosság által ugyanazon vagy hasonló termékekért felszámított szokásos és szokásos ár.

(iii) Ha az elsődleges fizető Medicare, a tartós orvosi felszerelések vásárlásáért fizetendő összeg a Medicare Program XVIII. címében jóváhagyott összeg.

(iv) A tartós orvostechnikai eszközök minden bérletéhez, kivéve azokat, amelyekre a Medicare program részleges visszatérítést igényel, a New York-i Állami Egészségügyi Minisztérium előzetes jóváhagyása szükséges. A bérleti díj nem haladhatja meg a lakosság havi bérleti díjának alacsonyabb összegét vagy a New York-i Állami Egészségügyi Minisztérium által meghatározott árat. A teljes felhalmozott havi bérleti díj nem haladhatja meg a tétel tényleges vételárát. A bérleti díj magában foglalja az összes szükséges felszerelést, szállítási, karbantartási és javítási költségeket, a felszereléshez szükséges alkatrészeket, kellékeket és szolgáltatásokat, az elhasználódott alapvető kiegészítők vagy alkatrészek karbantartását és cseréjét.

(3) Orvosi/műtéti eszközök kifizetése.

i. A tartós orvosi felszerelések, orvosi/műtéti cikkek, ortotikus és protetikus eszközök és ortopéd cipők díjtáblázatában felsorolt orvosi/műtéti cikkek kifizetése nem haladhatja meg az alábbiak közül az alacsonyabbat:

a) a tartós orvostechnikai eszközök, orvosi/műtéti cikkek, ortotikus és protetikus készülékek és ortopéd cipők díjtáblázatában szereplő ár; vagy

b) a lakosság által felszámított szokásos és szokásos ár.

(ii) Az orvosi/műtéti cikkek díjtáblázata az osztálytól kapható, és az osztály MMIS szolgáltatói kézikönyvében is szerepel (Tartós orvosi felszerelések, Orvosi/sebészeti kellékek, Ortotikus és protetikai eszközök). A kézikönyv példányai beszerezhetők a Computer Sciences Corporation Egészségügyi és Igazgatási Szolgáltatások Osztályának megírásával, 800 North Pearl St., Albany, NY 12204. Másolatok beszerezhetők a Social Services Department-től, North North Pearl St., Albany, NY 12243. A kézikönyveket minden tartós orvosi felszerelés, orvosi/műtéti cikk, ortotikus és protetikai eszköz, valamint ortopéd cipő szállítója számára ingyenesen bocsátják rendelkezésre a MA programba való felvételkor.

(4) Ortotikus és protetikus készülékek és eszközök kifizetése.

i. A protetikai és ortotikus készülékekért és eszközökért fizetendő összeg nem haladhatja meg az alábbiak közül az alsó értéket:

a) a tartós orvostechnikai eszközök, orvosi/műtéti cikkek, ortotikus és protetikus eszközök és ortopéd cipők díjtáblázatában szereplő ár; vagy

b) a lakosság által felszámított szokásos és szokásos ár.

(ii) Az ortotikusok és protetikusok otthoni látogatások díját a tartós orvosi felszerelések, orvosi/műtéti cikkek, protetikai és ortotikus készülékek és ortopéd cipők díjtáblázata rögzíti.

(iii) Az ortotikus és protetikus készülékek és eszközök díjtáblázata ingyenesen elérhető a Medicaid fiskális ügynök honlapján.

(5) Ortopéd cipők kifizetése. i. Az ortopéd lábbelikért fizetendő összeg nem haladhatja meg az alábbiak közül az alsó értéket:

a) a tartós orvostechnikai eszközök, orvosi/műtéti cikkek, ortotikai és protetikai eszközök, valamint ortopéd cipők díjtáblázatában szereplő maximális visszatérítendő összeg; a maximális visszatérítendő összeget minden egyes lábbeli esetében az adott termékre jellemző termékek átlagos költsége alapján határozzák meg; vagy

b) a lakosság által ugyanazon vagy hasonló termékekért felszámított szokásos és szokásos ár.

(ii) Az ortopéd cipőket olyan szolgáltatónak kell biztosítania, amely igazolást vagy jóváhagyást nyújtott be az Amerikai Orthotikai és Protetikai Tanúsító Testülettől.

(6) Az oxigénért fizetendő összeg nem haladhatja meg az alábbiak közül az alsó értéket:

i. a szolgáltató beszerzési költsége plusz 50 százalék; vagy

ii. a lakosság által felszámított szokásos és szokásos ár.

(7) A hallókészülék-akkumulátorok fizetését kiskereskedelemben visszatérítik, kevesebb mint 20 százalékkal, rendszeresen frissítve.

(8) Az enterális terápia díja nem haladhatja meg az alábbiak közül az alacsonyabbat:

i. a generikusan egyenértékű termékek felvásárlási ára plusz harminc százalék, az időtartamú orvosi berendezések, orvosi műtéti cikkek, protetikai és ortotikus készülékek és ortopéd cipők díjtáblázatában bemutatottak szerint; vagy

ii. a lakosság szokásos és szokásos díjazása.

e) Szolgáltatási korlátozások. (1) Tartós orvosi felszerelések, orvosi/sebészeti eszközök, ortotikus és protetikus eszközök és eszközök, valamint az ortopéd lábbelik mennyisége és gyakorisága korlátozott, és előzetes engedélyt igényelnek. A szolgáltatási korlátokat és az előzetes engedélyezési követelményeket a Medicaid fiskális ügynök webhelyének szolgáltatói kézikönyve tartalmazza.

(2) Az osztály időről időre további szolgáltatási korlátozásokat írhat elő tartós orvosi felszerelésekre, orvosi/műtéti eszközökre, ortotikus és protetikus eszközökre, eszközökre vagy ortopéd cipőkre. A részleg írásban értesíti a szolgáltatókat, mielőtt további korlátozásokat alkalmazna.

(3) Az osztály engedélyezhet kivételeket az e bekezdésben megállapított korlátozások alól, ha a rendelést végző orvos igazolja az orvosi szükségességet, és a tárgyat ki kell cserélni, mert kopott, elveszett vagy ellopták.

f) Előzetes jóváhagyás és előzetes engedélyezési követelmények. (1) Ortopéd cipőt csak szakképzett orvos vagy podiatrist által elvégzett vizsgálat és aláírt, eredeti írásbeli pénzügyi megrendelés alapján és az osztály előzetes engedélyével lehet biztosítani.

(2) Az osztály időről időre megkövetelheti tartós orvosi felszerelések, orvosi/műtéti cikkek, ortotikus vagy protetikus eszközök és eszközök, vagy ortopéd lábbeli előzetes engedélyét. Ha ezekhez a tételekhez előzetes engedély szükséges, a tételek csak szakképzett orvos által elvégzett vizsga és aláírt, eredeti írásos pénzügyi megrendelés alapján, valamint a tanszék előzetes engedélye alapján nyújthatók be. A részleg írásban értesíti a szolgáltatókat, mielőtt végrehajtaná bármely tétel előzetes engedélyezésére vonatkozó követelményeket.

(3) Ha az állami mentálhigiénés intézmény személyzetében egy készüléket vagy eszközt javasol az állami mentálhigiénés létesítmény személyzete a házi gondozási programban részesülő orvosi segítségnyújtó számára, előzetes jóváhagyás vagy engedély nem szükséges.

g) Az ellátások korlátai. Az osztály a Medicaid állami terv részeként meghatározott ellátási korlátokat állapít meg egyes Medicaid szolgáltatások számára. Az osztály nem engedélyezhet kivételeket a meghatározott juttatási korlátozások alól. Az osztály meghatározta az előnyeit az enterális táplálék-összetevőkre vonatkozóan. Az enterális táplálék-összetevők az alábbiakra terjednek ki:

(1) csővel táplált egyének, akik nem tudnak rágni vagy lenyelni ételt, és tápszerrel kell táplálékot kapniuk csövön keresztül;

(2) ritka, veleszületett anyagcsere-rendellenességekkel küzdő egyének, akiknek olyan orvosi tápszerekre van szükségük, amelyek nélkülözhetetlen tápanyagokat biztosítanak, amelyek más módon nem állnak rendelkezésre;

(3) 21 évesnél fiatalabb gyermekek, amikor az ételből származó kalóriatartalmú és étrendi tápanyagok nem képesek felszívódni vagy metabolizálódni; és

(4) olyan személyek, akiknél HIV-fertőzés, AIDS vagy HIV-vel összefüggő betegség, vagy más betegség vagy állapot diagnosztizáltak, és akiket szájon át táplálnak, és akik:

(i) kiegészítő táplálékot igényel, igazolja a megfelelő orvosi és táplálkozási terv betartásának igazolását, testtömeg-indexe pedig a Betegségellenőrzési Központok által meghatározott 18,5 alatt van, napi 1000 kalóriáig; vagy

(ii) kiegészítő táplálékot igényel, igazolja a megfelelő orvosi és táplálkozási terv betartásának igazolását, testtömeg-indexe 22 alatt van, a Betegségellenőrzési Központok által meghatározottak szerint, és dokumentált, nem szándékos fogyás legalább 5 százalék előző 6 hónapos időszak, legfeljebb 1000 kalória naponta; vagy

iii. teljes táplálkozási támogatást igényelnek, állandó szerkezeti korlátokkal rendelkeznek, amelyek megakadályozzák az ételek rágását, és az etetőcső elhelyezése orvosilag ellenjavallt.