Endoszkópos intragasztrikus ballon: trükk vagy életképes lehetőség az elhízás ellen?

Absztrakt

Bevezetés

Az intragasztrikus ballon (IGB) valószínűleg meghatározza az endoszkópos bariatrikus terápia kiindulópontját. A rendszertől függően egy üres léggömböt visznek be a gyomorba gasztroszkópiával vagy csupán egy kapszula lenyelésével. A léggömböt ezután változó térfogatig levegővel vagy sóoldattal felfújják. Ez csökkenti a gyomor térfogatát, és jóllakottság érzetet eredményez, amely aztán fogyáshoz vezet. A kezelés a legtöbb rendszer esetében 6 hónapra korlátozódik. Ideális esetben az eljárás beágyazódik egy folyamatos fogyás programba, és a beteget egészségügyi szakemberekből álló interdiszciplináris csoport támogatja.

Asztal 1

Ballon típusa Implantátum/explantáns FDA által jóváhagyott CE jelölés Idő in situ (hónap) Töltés Térfogat (ml) TBWL (%) EWL (%) Ref.

Elipse ®	Lenyelés/kiválasztás	Nem *	Igen	4	Folyékony	450–550	10.0	n/a	(4)
End-Ball ®	Endo/endo	Nem	Igen	6.	Folyadék/gáz	700	17.1	36.5	(5)
Heliosphere ® BAG	Endo/endo	Nem	Igen	6.	Levegő	700	13.4	33.2	(6)
Lexbal ®	Endo/endo	Nem	Igen	6.	Folyékony	500–800	14.9	26.8	(7)
MedSil ®	Endo/endo	Nem	Igen	6.	Folyékony	400–700	13.1	n/a	(8)
Obalon ®	Fecske/endo	Igen	Igen	6.	Gáz	3 × 250	7.1	n/a	(9)
Orbera ®	Endo/endo	Igen	Igen	6.	Folyékony	400–700	10.2	26.5	(10)
Alakítsa át ®	Endo/endo	Igen	Igen	6.	Folyékony	750–900	6.8	25.1	(11)
Spatz3 ®	Endo/endo	Nem	Igen	12.	Folyékony	Állítható	20.1	45.8	(12)

*, folyamatban. FDA, Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal; CE, Európai Közösség; TBWL, teljes testtömeg-csökkenés; EWL, túlzott fogyás; endo, endoszkóposan; n/a, nem alkalmazható.

Az IGB ötlete továbbra is vonzó: a bariatrikus műtéttel ellentétben a terápia kevés vagy nem invazív, visszafordítható és meghatározott időtartamra korlátozódik. A súlycsökkenésre gyakorolt hatás azonban messze nem hasonlítható össze azzal, amit az operatív eljárásoktól elvárhatunk. Mint minden orvosi terápiás döntésnél, az előnyöket és hátrányokat is mérlegelni kell a beteg legjobb támogatása érdekében.

Kórélettan

Úgy tűnik, hogy józan ész, hogy a gyomor, amelyet egy meglehetősen nagy léggömb folyamatosan „előretölt”, fokozza a jóllakottság érzetét és csökkenti az étvágyat. De melyek lehetnek a kórélettani mechanizmusok, és az IGB valóban ki tudja-e használni ezeket a mechanizmusokat?

A humorális oldalon a jóllakottsági hormon, a ghrelin, egy 28 aminosav-peptid, amely a gyomor fundusában expresszálódik, a súlyszabályozás fő szereplője (18). A léggömb okozta súlycsökkenésben betöltött szerepe azonban nem egyértelmű (19.20). Ly és mtsai. azt mutatják, hogy a ballon infláció mechanikai hatása önmagában nem csökkentette a plazma ghrelin szintjét, így a kalóriabevitel kötelező jelnek tűnik a ghrelin által kiváltott jóllakottság érzésére (21). Ennek ellenére a ghrelin szintje csökkent az IGB-kezelés alatt, és pozitívan korrelált a fogyással, ami arra utal, hogy az étel okozta ghrelin az IGB jelenlétében aktívan szabályozza a jóllakottságot és esetleg a fogyást (22).

A gyomorfeszülés és a humorális tényezők mellett a gyomorürülés egy másik fontos mechanizmus a súlyvesztés kiváltására az IGB behelyezését követően. Így a léggömb elhelyezése után három hónappal a szilárd és folyékony szcintigráfiai gyomor ürítési ideje jelentősen lelassult, ami pozitívan korrelált a fogyással (23). E megállapítások ellenére vannak olyan adatok, amelyek megkérdőjelezik, hogy az IGB kezdeti hatásai fennmaradnak-e a kezelés ideje alatt. Míg az éhség és az étkezési vágy szubjektív értékelése röviddel az IGB elhelyezése után csökken, ezek a változások ugyanazon személyeknél eltűnnek két hónappal az IGB elhelyezése után (24).

Összefoglalva, valószínűleg a gyomortágulat, a ghrelin-jelátvitel és a gyomorürítés jelentik a fő szerepet játszó súlycsökkenést az IGB-kezelés során. Az egyes tényezők érintettségének mértéke modulálható a kalóriabevitel mennyiségével és formájával, valamint a gyomorgömb elhelyezése óta eltelt idővel.

Rövid és hosszú távú súlycsökkentés

Azoknál a betegeknél, akiknél korábban nem végeztek bariatrikus beavatkozást, és akiknél az IGB volt az elsődleges súlycsökkentő szer, a rövid távú testsúlycsökkenés a hat hónapos kezelés után átlagosan 11,5 kg volt, és nagyobb volt a magasabb BMI-vel rendelkező személyeknél (25).

Az American Society for Gastro gastrointestinal Endoscopy Bariatric (ASGE) endoszkópos munkacsoport által nemrégiben végzett metaanalízis azt mutatja, hogy az Orbera ® IGB 6 hónap után 13,16% -os összesített össztömeg-veszteséghez (TBWL) vezet. Ezenkívül három randomizált, kontrollált vizsgálatban a súlyfelesleg (% EWL) 26,9% volt. Így az Orbera ® megfelel az elhízási terápia „értékes endoszkópos újítások megőrzésének és beépítésének” (PIVI) küszöbértékének, amelyet 5% TBWL-re és 15% EWL-re állítanak be a kontroll alatt (26,27).

Mellékhatások

Összehasonlítás a műtéttel és a gyógyszerekkel

Különleges jelzések

Tekintettel az elérhető súlycsökkentő beavatkozások széles spektrumára, felmerül a kérdés, hogy az IGB mely betegek esetében jelentheti az optimális megoldást. Nincsenek átfogó tanulmányok erről a témáról. Az irodalom áttekintése azonban olyan betegcsoportokat hoz fel, akiknek kifejezetten előnyös lehet az IGB-kezelés. Ahogy azt korábban leírtuk, néhány adat arra utal, hogy a testsúlycsökkenésre a legnagyobb hatást a túlsúlyos és a közepesen elhízott betegek érik el (34). Ez a betegcsoport, különösen ha anyagcseréjében egészséges, nem felel meg a bariatrikus műtétnek. Az IGB támogathatja a fogyást, és „lendületet adhat” a sikeres fogyásnak, különösen olyan helyzetekben, amikor az életmódbeli beavatkozások sikertelenek voltak (51). Ennek az elméletnek megfelelően a nyomonkövetési tanulmányok a ballon eltávolítása után sikeres testsúly-fenntartást mutattak, főleg az alsó BMI-csoportokban (5,34,52).

Az IGB-kezelés „ideális betege” után kutatva összefoglalhatjuk, hogy az alacsonyabb BMI-s betegek (25–35 kg/m 2) mélyebb és hosszabb ideig tartó előnyökkel járhatnak a fogyásban, mint több elhízott beteg; az adatok azonban sokfélék ebben a kérdésben (26,34). Nagyon elhízott betegeknél az IGB-kezelés hatékonynak és biztonságosnak bizonyult a műtét előtti körülmények között. A rendelkezésre álló adatok azonban nem bizonyítják a posztoperatív kimenetel előnyeit ezeknél a betegeknél azokhoz a betegekhez képest, akik nem részesültek IGB-kezelésben.

Következtetések

Az alternatív terápiákat tekintve más endoszkópos eljárások alakulnak ki, amelyek hatékonyabbnak tűnnek az anyagcsere szempontjából: a duodenális-jejunális bypass hüvely utánozza a helyzetet az Y-roux bypass műtét után, megkerülve a nyombél nyálkahártyáját. A glikémiás kontrollra és a testsúlyra gyakorolt jótékony hatások (64,65) ellenére a CE-megfelelőségi tanúsítványt 2017-ben visszavonták egy hiányos minőségirányítási rendszer miatt. Egy új sarkalatos vizsgálat eredménye dönt majd a készülék visszatéréséről (47). A duodenum neuroendokrin sejtjeinek újraprogramozását folytató innovatív eljárás a nyombél nyálkahártyájának újbóli megjelenése ígéretes előzetes adatokkal (66,67). Végül az endoszkópos hüvelyes gasztroplasztika, mint minimálisan invazív eljárás a gyomor térfogatának csökkentésére, szintén hatásosabbnak tűnik, mint az IGB-terápia (68). Így további endoszkópos eljárások ígéretesek lehetnek a fogyás és az elhízás metabolikus javításának jövőbeli lehetőségei.

Most visszatérünk a kezdeti kérdéshez, hogy az endoszkópos IGB-terápia trükk-e vagy sem. A „trükk” definíció szerint „valami nem komoly vagy valós értékű dolog, amelyet arra használnak, hogy ideiglenesen felhívja az emberek figyelmét vagy érdeklődését, főleg azért, hogy vásároljanak valamit” (69). Ha a testtömeg jelentős csökkenését veszi „valós értékként”, akkor az IGB előnye több mint nulla. Az IGB-terápia következetesen a testtömeg kb. 5% a meta-analízisekben bemutatott kontrollhoz képest, így megfelel a sikeres súlycsökkentő terápia kritériumainak (26). Ezért az IGB-terápiának van értéke, bár mérsékelt és a beteg megfelelő választásától függ. Bizonyos reklámhatást azonban valószínűleg nem lehet tagadni az IGB rendszerek esetében. A gyomortérfogat korlátozásának koncepciója könnyen érthető, és olyan elvárásokhoz vezethet, amelyek sok esetben nem fognak teljesülni. Másrészt az alacsony invazív eljárás a mellékhatások alacsonyabb arányára utalhat, mint amit a valóságban látunk. Így az orvos feladata a megfelelő páciens kiválasztása, valamint a várható előnyök és mellékhatások alapos ismertetése. Ha ez megtörtént, az IGB-kezelés végül nem trükk, hanem életképes lehetőség a kiválasztott beteg számára, megfelelő körülmények között.

Köszönetnyilvánítás

Megjegyzések

Etikai megállapítás: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják.

Nyílt hozzáférésű nyilatkozat: Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 nemzetközi licenc (CC BY-NC-ND 4.0) szerint terjesztenek, amely lehetővé teszi a cikk nem kereskedelmi replikálását és terjesztését szigorúan azzal a feltétellel, hogy semmilyen változtatás vagy szerkesztés nem történik, és az eredeti művet megfelelően idézik (ideértve a vonatkozó DOI-n keresztüli hivatalos közzétételre és az engedélyre mutató hivatkozásokat is). Lásd: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Lábjegyzetek

Eredet és szakértői áttekintés: Ezt a cikket a vendégszerkesztő (Muhammed Ashraf Memon) készítette az Annals of Translational Medicine című folyóiratban megjelent „Bariatric Surgery” című kiemelt kérdésért. A cikket külső szakértői értékelésre küldték el, a Guest Editor és a szerkesztőség szervezésében.

Érdekkonfliktusok: A „Bariatric Surgery” című kiemelt kérdést a szerkesztőség megbízta finanszírozás és szponzor nélkül. A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.