Eredmények, kihívások és ígéretes új megközelítések a vitamin- és ásványianyag-hiány szabályozásában

HarvestPlus, Nemzetközi Élelmezéspolitikai Kutatóintézet (IFPRI - CIAT), Ottawa, Ontario, Kanada.

E fiú, IFPRI, Elgin utca 180, Suite 1000, Ottawa, Ontario, Kanada K2P 2K3. E-mail: [email protected]. Keresse meg a szerző további cikkeit

A mikrotápanyag-kezdeményezés, Ottawa, Ontario, Kanada.

Közösségi Orvostudományi Központ, Egész Indiai Orvostudományi Intézet (AIIMS) és az indiai koalíció a jódhiányos rendellenességek ellenőrzésére (ICCIDD), New Delhi, India.

Egészségügyi Világszervezet, Genf, Svájc.

Kaliforniai Egyetem, Berkeley, Berkeley, Kalifornia, és az Oaklandi Kutatóintézet (CHORI), Oakland, Kalifornia, USA.

Egészségügyi Világszervezet, Genf, Svájc.

HarvestPlus, Nemzetközi Élelmezéspolitikai Kutatóintézet (IFPRI - CIAT), Ottawa, Ontario, Kanada.

E fiú, IFPRI, Elgin utca 180, Suite 1000, Ottawa, Ontario, Kanada K2P 2K3. E-mail: [email protected]. Keresse meg a szerző további cikkeit

A mikrotápanyag-kezdeményezés, Ottawa, Ontario, Kanada.

Közösségi Orvostudományi Központ, Egész Indiai Orvostudományi Intézet (AIIMS) és az indiai koalíció a jódhiányos rendellenességek ellenőrzésére (ICCIDD), New Delhi, India.

Egészségügyi Világszervezet, Genf, Svájc.

Kaliforniai Egyetem, Berkeley, Berkeley, Kalifornia, és az Oaklandi Kutatóintézet (CHORI), Oakland, Kalifornia, USA.

Egészségügyi Világszervezet, Genf, Svájc.

HarvestPlus, Nemzetközi Élelmezéspolitikai Kutatóintézet (IFPRI - CIAT), Ottawa, Ontario, Kanada.

Absztrakt

A mikroelem-hiányok (MND-k) jelentősen hozzájárulnak a világ betegség- és halálozási terheihez. Az MND-k kezelésére irányuló globális erőfeszítések jelentős, ugyanakkor heterogén haladást értek el a régiókban és az országokban, illetve azokon belül. Az A-vitamin és a jódintervenciók esetében a lefedettség fokozása további politikai és pénzügyi elkötelezettséget igényel, valamint a nehezen elérhető lakosság megcélzását. A vérszegénység-ellenőrzésnek az óvodások és serdülőkorú nők körében történő megelőzésre és az integrált közegészségügyi programokra kell összpontosítania. A vaspótlásra és a vérszegénység határértékeire vonatkozó jelenlegi nemzetközi irányelveket felül kell vizsgálni. A cink esetében kritikus fontosságú az átdolgozott hasmenéskezelési irányelvek alkalmazásának felgyorsítása, valamint az élelmiszer-alapú beavatkozások és a megelőző kiegészítések hatékonysági vizsgálata.

BEVEZETÉS

Az alapvető vitaminok és ásványi anyagok hiánya a világ népességének több mint egyharmadát érinti, különösen az erőforrásokban szegény háztartásokban élő nőket és gyermekeket, ami pusztító következményekkel jár a közegészségügyre és a társadalmi fejlődésre. Becslések szerint 2 milliárd embert fenyeget a cinkhiány; 1,6 milliárd szenved vashiányban; és körülbelül 2 milliárd jódbevitel nem elegendő. Az A-vitamin-hiány több mint 125 millió, 5 év alatti gyermeket érint, akiknek nagyjából a fele megvakul és látása elvesztése után 12 hónapon belül meghal. Ezek a vitamin- és ásványianyag-hiányok jelentős mértékben hozzájárulnak a betegség terhéhez, amely olyan káros funkcionális kimenetelekkel jár, mint a kábulás, a fertőzésekre való fokozott hajlam, a születési rendellenességek, a kognitív veszteségek, a vakság és az idő előtti halálozás. Ez a felülvizsgálat erre a négy tápanyagra fog összpontosítani, mivel e négy hiányosság jelentős mértékű közegészségügyi kihívást jelent; emellett kiemeli az e hiányosságok biztonságos és fenntartható ellenőrzésére és megelőzésére irányuló globális erőfeszítések eddigi fontos tanulságait.

Globális eredmények és kihívások a mikrotápanyagok hiányosságainak kezelésében

A-vitamin

Az A-vitamin-hiány (VAD) az összes ország több mint felében jelentős közegészségügyi probléma. Az érintett populációk többsége az Egyenlítői sík környékén él, jellemzően szegény vidéki és periurbán környezetben, ahol az étrendi A-vitamin bevitele nem megfelelő, a fertőzések gyakoriak, és a gyermekhalandóság általában meghaladja a 70-et 1000 élveszületésre. Határozott előrelépés történt a VAD csökkentésében az elmúlt évtizedben. 1 A szemelváltozások általában az 1990-es évek során csökkentek. A fő üzenet az, hogy bizonyított és megfizethető megoldások állnak rendelkezésünkre, amelyek kombinálhatók és integrálhatók a meglévő szállítási mechanizmusokkal az egészségügyi szektoron belül és kívül a hatás optimalizálása érdekében. Alapvetően az ilyen beavatkozások feloszthatók élelmiszer alapú megközelítésekre (étrend diverzifikáció és táplálék dúsítás) és időszakos kiegészítésekre.

Élelmiszeralapú megközelítések. A táplálkozás diverzifikációját táplálkozási oktatás és kertészeti megközelítés révén számos környezetben sikerült megvalósítani. Ezenkívül a közösségi alapú beavatkozások másfajta eredményeket eredményeznek, amelyek kritikusak a fejlődés szempontjából, nevezetesen a szegények szerepvállalását és a nemek közötti egyenlőséget. Mozambikban végzett kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a karotinban gazdag édesburgonya új fajtái hatékonyan csökkentik az alacsony szérum retinol előfordulását a kisgyermekeknél. 2 A cukor A-vitaminnal való dúsítását országos szinten hatékonyan alkalmazták magán-állami megállapodások révén négy közép-amerikai országban, amelyekben a kötelező dúsítás jelentősen hozzájárult a VAD csökkentéséhez, különösképpen az A-vitamin pótlását biztosító programokkal kiegészítve a fiatalabb gyermekek számára 2 éves kor felett.

A-vitamin pótlás. Világszerte az A-vitamin-kiegészítés (VAS) tényleges fedezettsége háromszorosára nőtt 1999 óta. 3 A jogosult országokban a 6–59 hónapos gyermekek átlagosan körülbelül 70% -a kap legalább egy megadózist A-vitamint és 58% -ot. az ajánlott két adaggal teljes mértékben védett. Az elismert VAD-el rendelkező 78 ország közül 46 rendelkezik a szülés utáni VAS-szal is. Vannak azonban olyan konkrét kihívások, amelyekkel foglalkozni kell, és a fejlesztés lehetőségeit meg kell ragadni az optimális programteljesítmény elérése és a VAD virtuális megszüntetése valóra válása érdekében.

A finanszírozás biztosítása és a stratégiai szűk keresztmetszetek megoldása jelentik a fenntartható egyetemes VAS lefedettség elérésének legfontosabb kihívásait. Az A-vitamin globális szövetsége (GAVA) kiszámította, hogy a VAD-kockázatnak kitett, 5 éves kor alatti gyermekek egyetemes lefedettségének eléréséhez évente szükséges becslések szerint 800 millió A-vitamin-dózisból kb. a szakpolitikai és a hozzáférési korlátok (hiány), valamint a tervezés, finanszírozás, képzés, keresletfejlesztés és kínálat hiányosságai miatt (csúszás). A fenntarthatóság azért is aggodalomra ad okot, mert a VAD prioritású országainak csak ~ 50% -a szán pénzügyi forrásokat az A-vitamin programokra. Pozitívum, hogy mintegy tucatnyi ország szerzi be saját A-vitamin-készletét, és a VAS-programokat 26 országban veszik figyelembe a szegénység csökkentésére irányuló stratégiákban vagy az egész ágazatra kiterjedő tervekben. Ugyanakkor továbbra is szükség van olyan politikák támogatására, amelyek hatékony és egyetemes lefedettséget igényelnek, valamint fenn kell tartani a VAS-t mint a gyermekek túlélésének kulcsintervencióját.

Többszörös kézbesítési stratégiákra van szükség a VAS általános lefedettségéhez. Évente kétszer kampányokra, rutinszerű egészségügyi szolgáltatások nyújtására, közösségi alapú terjesztési rendszerekre és tájékoztató szolgáltatásokra van szükség a magas szintű lefedettség biztosításához, amely magában foglalja a nehezen elérhető lakosságot is. Amikor a VAS-t más gyermek túlélési szolgáltatásokkal együtt szállítják, ezek a szolgáltatások értelmesebbé válnak a közösség, valamint maga az egészségügyi ellátórendszer számára, és a lefedettség növekszik (1. ábra). A csomagolt szolgáltatások nyújtása gazdasági értelemben is jó.

A csomagolt szállítás biztosítja a legnagyobb lefedettséget: Átlagos egy dózis lefedettség elosztási stratégiánként (1999–2004). Adatok innen: UNICEF a világ gyermekeinek állapota, 2006. 4

Jód

A jódhiányos rendellenességek (IDD-k) a pajzsmirigy károsodása által okozott korai ontogenetikai elváltozások széles spektrumát ölelik fel a terhesség 15. hete és a postnatalis élet 3. éve között. A reproduktív és kognitív hatás korlátozott társadalmi és gazdasági növekedést eredményez. A probléma súlyossága ellenére már kétszer is elmulasztottuk a jegyet azzal, hogy 1995-ben és 2000-ben sem sikerült elérnünk az IDD-kiesési célokat.

Világszerte csökkenő prevalencia. Az IDD-megelőzés sikere az univerzális só-jódozás (USI) hatékonyságán alapul. A jelentős IDD-problémával küzdő 130 ország hozzávetőleg 80% -a az 1990-es évek vége óta hajt végre jogszabályokat a só-jódosítással kapcsolatban. Az egy főre eső becsült éves költség kevesebb, mint 0,05 USD, a háztartások kétharmada megfelelő mennyiségű jódot fogyaszt, az 1998–2004 adatokkal rendelkező 97 fejlődő ország jódozott sófogyasztására vonatkozó legfrissebb becslések alapján (2. ábra). Ennek ellenére a világ népességének nagyjából egyharmada fogyaszt elégtelen étkezési jódot, és ezért fennáll az IDD veszélye (vizeletjód 5 hetvenkét - a veszélyeztetett populációk két százaléka Kínában, Pakisztánban, Indiában, Indonéziában és Etiópiában él).

Jódozott sófogyasztás (≥15 ppm) régiónként: 1998–2004. A fejlődő világ népességének 95% -át lefedő 97 fejlődő ország megfelelő jódozott sófogyasztására vonatkozó legfrissebb rendelkezésre álló becslések alapján, 1998–2004 közötti adatokkal. Adatok innen: UNICEF a világ gyermekeinek állapota, 2006. 4

Azok az országok, amelyekben az IDD jelentős közegészségügyi problémát jelent. A világ iskoláskorú gyermekeinek egyharmada (36,5%) rendelkezik IU - adatokkal A WHO IDD globális adatbázisa. 6.

A vashiány (ID) a leggyakoribb táplálkozási rendellenesség, és a fogyatékosság és a halálozás egyik vezető tényezője világszerte. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslése szerint az anaemia az 5 év alatti gyermekek 47,4% -át, az iskoláskorú gyermekek 25,4% -át, a nem terhes nők 30,2% -át, a terhes nők 41,8% -át, a férfiak 12,7% -át és 23,9% -át érinti. az idősek. 7 A fejlődő országok vérszegénységének kb. 50% -a társul azonosítóval, és minden egyes ID vérszegénység esetén 1-2,5 esetben fordul elő anaemia anaemia nélkül.

Paradox módon egy ilyen mértékű közegészségügyi probléma esetében a fejlődő világban nagyon kevés előrelépés történt az ellenőrzésében, főként a vaskészítmények alacsony betartása, a rosszul megtervezett élelmiszer-dúsítási programok, a csecsemők és kisgyermekek elégtelen célzott beavatkozásai miatt, valamint a táplálkozási beavatkozások más közegészségügyi és fejlesztési programokkal való integrációjának hiánya. Legutóbb bizonyos vas-beavatkozások biztonságosságát és néhány mögöttük levő alapelvet kérdőjeleztek meg a malária és a vas-anyagcsere kölcsönhatásával kapcsolatos megállapítások, valamint a vas promóter és erősítő szerepével kapcsolatos megállapítások fényében. oxidatív kémia, amely DNS-, fehérje- és lipidkárosodáshoz vezet. Ez a szakasz két különböző, bizonyítékokon alapuló szempontból tekinti át a vaspótlás biztonságosságát: a WHO jelenlegi álláspontját a maláriában élő csecsemők és kisgyermekek vaspótlásáról - endémiás állapotok, és röviden a vasintervenciók tudományos megalapozottságát és biztonságosságát. a reproduktív korú nők számára, a közelmúlt eredményeinek alapján.

Régió/korcsoport ajánlás

Nem maláriás régiók	A WHO jelenlegi ajánlásai az ID és az IDA ellenőrzésére továbbra is érvényesek csecsemők és kisgyermekek esetében: INACG, WHO, UNICEF (1988) 12 WHO (2007) 11. Késleltetett zsinórbefogás, exkluzív szoptatás az élet első 6 hónapjában, valamint kiegészítő biotartalmú vas-tartalmú ételek is ajánlottak.
Malária - endemikus régiók
6 hónapos gyermekek	• Biztosítsa az optimális vasállapotot terhesség alatt
	• Késleltetett kábelrögzítés
	• Kizárólagos szoptatás
	• Koordináció a malária megelőzési és kezelési programjaival
	• Koraszülöttek és kis születési súlyú csecsemők: 3 hónapos vaskészítmények, 2 hónapos kezdettel (a vashiány nagyon valószínű valószínűsége miatt)
	• Teljes idejű, normális születési súlyú csecsemők: vashiány szűrése; vas 3 hónapig, vashiányos csecsemőknél már 2 hónapig kezdődik
	• Ennél a korosztálynál nem szabad folsavat adni a kiegészítőkhöz
6–2 hónapos gyermekek	• Koordináció a malária megelőzési és kezelési programjaival: A malária megelőzése és ellenőrzése a legfontosabb, mivel a malária ebben a korban különösen veszélyes (kezelt ágyhálók és maláriaellenes kezelés, ha szükséges)
	• Általános egészségügyi ellátás, a parazita és fertőző betegségek elleni védekezés kivételével
	• A fertőzések és más parazita betegségek kezelése
	• Szoptatás, táplálkozásilag megfelelő kiegészítő élelmiszerek biztosítása magas biológiai hozzáférhetőségű vaszal dúsítva
	• Ahol dúsított kiegészítő élelmiszerek nem állnak rendelkezésre, 3 hónapig kiegészítő vasat adnak étellel csak vashiányos gyermekek számára (lehetőség szerint laboratóriumi szűrés, klinikai vérszegénység miatt)
	• Nincs folsavpótlás

Rövidítések: ID, vashiány; IDA, vashiányos vérszegénység.

Végül legalább két alapvetően fontos és alapvető kérdés van megválaszolatlanul ezen a területen: „Megfelelőek-e a terhesség alatt jelenleg javasolt hemoglobin-referenciaszintek?” és „Hogyan gyorsíthatjuk fel a késleltetett zsinórbefogások általános érvényesítését?”. A témakörök közül az első teljes körűen foglalkozik ezzel a kérdéssel.

A cinkhiány nagysága, következményei és a cselekvés alternatívái. A cinkhiány fontos tényező, amely hozzájárul a hátrányos helyzetű gyermekek fokozott morbiditásához, halálozásához és károsodott fejlődéséhez. A cinkpótlást randomizált, kontrollált vizsgálatokból nyert bizonyítékok szilárd alapot szolgáltatnak a cink fontosságának a növekedés megakadásának, valamint a hasmenés, a tüdőgyulladás és a gyermekkori halálozás csökkentésében. A becslések szerint 25–28. A világ népességének 20% -át fenyegeti a cink elégtelen étrendi bevitelének kockázata, és a legnagyobb kockázatnak kitett lakosság Dél- és Délkelet-Ázsiában, Afrika szubszaharai részén, Közép-Amerikában és az Andok régiójában koncentrálódik. A legkiszolgáltatottabb csoportok a koraszülöttek és a kismamák számára terhességi korúak, valamint az óvodáskorú gyermekek, különösen a 6–23 hónaposok.

Cinkintervenciós stratégiák. A populációs cinkállapot javításának lehetséges programlehetőségei közé tartozik a kiegészítő cink szállítása, az alapvető élelmiszerek nemzeti szintű dúsítása vagy a speciális alcsoportokra szánt speciális élelmiszerek, valamint az étrend módosítására irányuló stratégiák a biológiailag elérhető cink mennyiségének növelésére táplálkozási oktatás vagy mezőgazdasági beavatkozások alapján.

Cinkpótlás. A veszélyeztetett populációkban élő kisgyermekek rutinszerű és/vagy a hasmenés kezelésére szolgáló cinkpótlás várhatóan nagy hatással lesz a cinkre és az egészségi állapotra, különösen azoknál a populációknál, ahol alacsony az alacsony születési súlyú vagy a kis testtömegűek aránya. - terhességi korú csecsemők, kaszkadók, hasmenés vagy alsó légúti fertőzések esetén. Az akut hasmenés kezelésére a WHO/UNICEF 29 jelenleg 10–14 napos kiegészítő cink alkalmazását javasolja orális rehidrációs oldattal együtt. A megelőző kiegészítéshez mind klinikai, mind operatív kutatásokra van szükség az optimális dózisok és az adagolási ütemtervek meghatározásához, amelyeket a lehetséges szállítási mechanizmusok határoznak meg (pl. Napi versus heti pótlás). A veszélyeztetett populációkban a kiegészítő cink jól dokumentált előnyei ellenére jelenleg nincsenek hivatalos ajánlások a megelőzési programokra. A WHO nemrégiben tartott konzultációja (Genf, Svájc, 2006. szeptember 15–16.) A megelőző cinkpótlás csecsemő- és gyermekhalandóságra gyakorolt hatásáról arra a következtetésre jutott, hogy a 36 hónaposnál fiatalabb gyermekek által 6 hónapon át alkalmazott napi cinkpótlás jelentős (9%) a halálozás csökkenése. 30

Élelmiszer-dúsítás. A kiegészítő élelmiszerek cinkdúsításának várhatóan mérsékelt vagy nagy hatása lesz a kisgyermekek cink állapotára és egészségi állapotára. Bár a vágott élelmiszerek egyetemes dúsításának hatása várhatóan nem lesz magas, fontos intézkedésnek tekintik a cinkbevitel megfelelőségének javítását azokban a teljes populációkban, amelyekben jelenleg alacsony a bevitel. Noha nincsenek nyilvánvaló technikai akadályok a cink új vagy meglévő táplálék-dúsítási programokba történő felvétele előtt, továbbra is szükség van egy jól megtervezett vizsgálatokra, amelyek segítenek meghatározni a cink állapotának hatékony befolyásolásában a cink dúsítás arányait.

Az étrend diverzifikálása/módosítása. Az ilyen élelmiszer-alapú stratégiák cinkállapotra gyakorolt hatásának bizonyítéka (pl. Az állati eredetű táplálék nagyobb mértékű bevitele, a fitátok alacsonyabb étrendi tartalma, a vágott élelmiszerek cink biofortifikálása) még mindig korlátozott, és jól megtervezett és ellenőrzött intervenciós vizsgálatokra van szükség hogy ezeket a stratégiákat előre vigyük.

KÖVETKEZTETÉS

Összefoglalva, folyamatos kutatásra és érdekképviseletre volt szükség annak érdekében, hogy a kulcsfontosságú döntéshozók a közegészségügyben jobban tudatosítsák a mikroelemek táplálkozásának az egészségre gyakorolt jelentőségét, és hogy a kormányokat, a nemzetközi ügynökségeket és a magánszervezeteket megfelelő intézkedések megtételére ösztönözzék a bevált beavatkozások. Bizonyos mikroelemek esetében a speciális dúsítás, az étrend diverzifikálása és a viselkedésmódosítási beavatkozások további ellenőrzött hatékonysági vizsgálatokat indokolnak, hogy információkat nyújtsanak e stratégiák megfelelő tervezéséről. Ami a megelőző kiegészítést illeti, még mindig szükség van néhány kutatásra az adagok optimalizálása, valamint annak biztonságosságának és hatékonyságának meghatározása érdekében, mint a vas és a cink esetében.

Elismerés

Érdeklődésnyilatkozat. A szerzőknek nincs érdeke, amit kijelenteni kellene.