Esettanulmány: Köszvény vs. Cellulitis

Sürgős üzenet: Néha a cellulitisz összekeverhető a köszvénygel - különösen, ha az ízület körüli területet érinti. A részletes előzmények és a fizikai vizsga, valamint a diagnosztikai tesztek segítenek elérni a határozott diagnózist.

Bevezetés
A köszvény egy metabolikus betegség, amelyet az akut arthritis visszatérő epizódjai jellemeznek. Ez egyfajta monoartikuláris ízületi gyulladás, amelyet a nátrium-urát kristályok lerakódása okoz az ízületben és annak környékén.

Úgy tűnik, hogy a hiperurikémia (a szérum húgysavszintje> 6,5 mg/dL) az akut köszvényes roham megnövekedett gyakoriságával társul.1,2 Az esetek 50% -ában a köszvény befolyásolja az első metatarsophalyngealis ízületet; a férfiak általában érintettek, mint a nők.3

A tipikus köszvényes roham hirtelen jelentkezik, és duzzanattal, bőrpírral, melegséggel és súlyos fájdalommal jár az érintett ízületben. A tünetek általában 12–24 óra alatt tetőznek. A betegeknél láz, hidegrázás, rossz közérzet és az ízületet körülvevő bőr diffúz erythema is kialakulhat, ezáltal utánozva a cellulitist. A cellulitisz gyulladást okozó akut fertőzés, amely magában foglalja az epidermist, a dermist és a bőr szubkután rétegeit. A leggyakoribb okok az S aureus és a b-hemolitikus streptococcusok (leggyakrabban A-csoport S pyogének). A gyakorlatban a specifikus kórokozó szervezet általában nincs izolálva. A vérkultúrák általában negatívak.4 A bőrtamponok ritkán diagnosztizálhatók.

Ügy
Egy 45 éves elhízott, kaukázusi férfi öt napig sürgősségi ellátásban részesült a jobb hüvelykujj duzzanatának, bőrpírjának és fájdalmas fájdalmának fő panaszával (1. ábra).

1. ábra: Duzzadt, piros, fájdalmas jobb hüvelykujj, tapintásra érzékeny, enyhe gennyes váladékozással az interphalangealis területen. A vörösség a jobb hüvelykujj tövéig is kiterjedt. A fotó Paul Nanda, MD és Ramana Kankanala, MD.

Három nappal azelőtt hasonló panaszokkal fordult az ED-hez; köszvényt diagnosztizáltak nála, és naproxen-nátriumot és hidrokodon-acetaminofen tablettákat küldtek haza a fájdalom csillapítására.

A betegnek azt tanácsolta, hogy keresse fel az alapellátó orvosát köszvényének hosszú távú gyógyszeres kezelése érdekében. Ma a sürgősségi ellátásban súlyosbodik a jobb hüvelykujj duzzanata, vörössége és fájdalma.

Korábbi kórtörténete jelentős volt a köszvény hosszú története szempontjából. Számos tophi-ja van a könyök, a boka és az ujjak ízületeivel is (2. ábra).

2. ábra. Tophaceus köszvény, amely a bal könyököt és a jobb oldalt is meggyógyítja. Krónikus tophaceous köszvény 10 év akut időszakos köszvény után alakul ki. A tophi leggyakoribb helyei az ujjak, a lábujjak és az olecranon bursa. A fotó Paul Nanda, MD és Ramana Kankanala, MD.

További jelentős korábbi kórtörténet a krónikus köszvény tophi képződéssel, hiperurikémia, cellulitisz és magas vérnyomás. Nincs kórtörténete szeptikus ízületi gyulladásról vagy reumás ízületi gyulladásról; nincs története utazásnak vagy kullancscsípésnek; és nincs kórtörténete traumának. Ugyanazon ikertestvére is köszvényes. Jelenleg a beteg nem szed semmilyen gyógyszert köszvény ellen.

A beteg beismerte, hogy hetente kétszer-háromszor iszik sört, az elmúlt 25 évben cigarettázott, és „alkalmanként” marihuánát fogyaszt. Étrendje általában szalámit, bolognát, pinto babot, csirkét és sertéshúst tartalmaz.

Első értékelés és irányítás
Fizikai vizsga

A jobb hüvelykujj csökkent mozgástartományt mutatott, fájdalmas, diffúzan duzzadt, erythemás, bőrkikarcolt és tapintásra érzékeny. Ezenkívül a vörösség a jobb hüvelykujj tövéig terjedt.
A metacarpophalangealis ízület és az interphalangealis ízület körüli mozgás fájdalmas. A fizikai vizsga a könyökén, a bokáján és a sarkán is több tophit mutatott. A fizikai vizsga többi része normális volt.

Vitals
Tmax: 99,6
PR: 80/perc RR: 20/perc O2 Óra: 98% a szoba levegőjén BP: 140/90
Laboratóriumok és képalkotás
A jobb kéz röntgenének olvasása összhangban volt a szinoviális gyulladásos folyamattal. A csontos szerkezetek lucenciái a cisztákat reprezentálták, valószínűleg a kalcium-pirofoszfát-lerakódás (CPPD) arthropathiához kapcsolódva. A reumás ízületi gyulladás és a köszvény is lehetőség volt. A fehérvérsejt szám 16000 sejt/cc volt. A vese- és májműködés normális határokon belül volt. A húgysav -7,4. Az egyéb szérumkémia normális volt. A seb helyéből összegyűjtött általános kultúrás törlőkendőt tenyésztésre küldték. Ez később megnövelte a Staphylococcus aureust. A vérkultúrák két csoportja negatív volt.

Az aspirációt eredetileg nem hajtották végre, mivel a jobb hüvelykujj a cellulitis klasszikus jeleit mutatta.

Megkülönböztető diagnózis
Köszvényt, cellulitist, álköszvényt, szeptikus ízületi gyulladást vagy e diagnózisok egyes kombinációit gyanították.

Diagnózis
Kezdetben a páciensnél köszvényt diagnosztizáltak az ED-ben, és NSAID-val küldték haza.
Ezt követően sürgősségi ellátást nyújtott be a jobb hüvelykujj fájdalmának súlyosbodásával, fokozott bőrpírral (a teljes hüvelykujjal együtt) és duzzanattal. A laboratóriumok megemelt fehérvérsejtszámot mutatnak.
Végül a köszvényes vagy anélküli cellulitis diagnózisát sürgősségi ellátásban állapították meg.

Köszvény
A klinikai kép és a szérum vizeletszintjének emelkedése az esetleges akut köszvényes ízületi gyulladás diagnózisára utal.
Úgy tűnik, hogy az akut köszvény diagnózisának megállapításához hat vagy több kisebb kritérium vagy egy fő kritérium (1. táblázat) szükséges (érzékenység: 74%; specifitás: 99% .2,5). A köszvény tipikus megjelenítéséhez önmagában a klinikai diagnózis meglehetősen pontos (az átlagos pontszám 95%), de kristály megerősítés nélkül nem végleges.

1. táblázat: Az akut primer köszvény diagnosztikai kritériumai
az American Rheumatism Association 5

≥6 kiskorú
az akut köszvény diagnózisának kritériumai

1 fő kritérium az akut köszvény diagnózisához

A maximális gyulladás egy napon belül kialakult

Nátrium-urát-monohidrát mikrokristályok az ízületi folyadékban
támadás közben

A monoarthritis támadása

Az ízületek felett vörösség figyelhető meg

Az első metatarsophalangealis ízület fájdalmas és duzzadt

Az első metatarsophalangealis ízület egyoldalú támadása

A tarsális ízület egyoldalú támadása

Tophus (bizonyított vagy gyanús)

Aszimmetrikus duzzanat az ízületen a röntgenfelvételen

Subkortikális ciszták erózió nélkül a röntgenfelvételen

Az ízületi folyadék tenyészete negatív az organizmusok során

A végleges diagnózis a polarizált fénymikroszkópia a klinikai gyakorlatba, az urátkristályok azonosítását (negatívan kettős törésű tű alakú kristályok) biztosítja a szinoviális folyadékban.3 Összességében normális vagy alacsony szérum urátértéket figyeltek meg az akut betegek 12-43% -ában köszvényes epizódok. Bár a húgysavszint a köszvény legfontosabb kockázati tényezője, a 3 szérum húgysavszint nem erősíti meg vagy zárja ki a köszvényt.1 A tophi jelenléte szintén magas diagnosztikai értékkel rendelkezik.1

A köszvény kockázati tényezői közé tartozik a férfi nem, a cukorbetegség jelenléte, a magas vérnyomás, az elhízás, a krónikus veseelégtelenség, a magas purintartalmú étrend, az alkoholfogyasztás (nem bor) és a gyógyszeres kezelés (aszpirin, hidroklorotiazid).

Cellulitis
A cellulitisz egy lágyrészi fertőzés, amely az epidermist, a dermist és a szubkután szövetet foglalja magában.
Ebben az esetben a páciens súlyosbodó vörösségre, duzzanatra és fájdalomra panaszkodott. A fizikai vizsgálaton diffúz erythema volt, amely a proximális területeket érintette, és az első interphalangealis ízületi disztális. Ezenkívül a páciensnek olyan gyulladás jelei voltak, amelyek túlmutatnak az elsősorban érintett ízület keretein. A bőr excorációja is van (1. ábra). Ez a funkció még a cellulitisz benyomását is kelti. A fehérvérsejtszám emelkedhet akut köszvény esetén; a láz szintén gyakori megállapítás. Ez a két megállapítás, bár összhangban van a fertőzéssel, nem alkalmazható a cellulitisz megerősítésére. A köszvényes kezelés ellenére a jelek és tünetek fokozatos súlyosbodása a cellulitisz felé is mutat.

Álpoggyász
Az álpogut egy monoartikuláris ízületi gyulladás, amelyet a kalcium-pirofoszfát lerakódása okoz, és a kristályokat a perisynovialis ízület területén dehidrálja. Ritkábban fordul elő, mint a köszvény. A klinikai megjelenés nagyon hasonlít a köszvényhez: hirtelen jelentkező fájdalom, bőrpír és duzzanat az ízületben. A pajzsmirigy alulműködés, a krónikus veseelégtelenség, a cukorbetegség és a hiperparatireoidizmus a pszeudogout kockázati tényezőinek egy része. A végleges diagnózist a szinoviális folyadék elemzésével végezzük; ennek az aspirátumnak a kristályai gyengén pozitív kettős törésű, lineáris vagy romboid kristályokat mutatnak. Az álpohár kezelése hasonló a köszvény kezeléséhez.

Szeptikus ízületi gyulladás
A „szeptikus ízületi gyulladás” kifejezés általában az ízület bakteriális fertőzésére utal - a szeptikus ízületi gyulladás leggyakoribb oka -. A jelek és tünetek közé tartozik az ízületek duzzanata, melegsége, fájdalma, korlátozott ízületi mozgás9; ezek általában lázzal társulnak. folyadékanalízis (Gram-folt, tenyészet, leukocita szám) a végleges diagnosztikai teszt. Betegünknél a fertőzés a teljes hüvelykujj lágyrészfertőzésével járt. Ráadásul lázas volt, és az ízület nem tűnt annyira gyengének, mint a hüvelykujj többi része. Mivel a betegnek cellulitisze volt, eleinte úgy döntöttünk, hogy nem végezzük az ízületi folyadék elemzését.

Akut köszvény
A nem specifikus intézkedések, például az érintett végtag pihentetése, emelése és hűtése tüneti enyhülést nyújtanak. Az NSAID-k, amelyek mindegyike ugyanolyan hatásosnak tűnik, ha a betegség korai szakaszában kezdik meg őket, az elsődleges választás. A tünetek teljes megszűnése 5-10 nap alatt jelentkezik. A kolchicin biztonságos megoldás azoknál a betegeknél, akik allergiásak az NSAID-okra, vagy kórtörténetében krónikus vesebetegség vagy gyomor-bélrendszeri vérzés van. Az ilyen betegeket tájékoztatni kell a kolchicin mellékhatásairól, amelyek magukban foglalják az öblítést, a hasi puffadást és a hasmenést.

Az orális szteroidok (pl. Prednizon, triamcinolon) megfelelőek olyan betegek számára, akik nem szedhetnek NSAID-okat vagy kolchicint.

Az alkoholtól való tartózkodás, a hús- és tenger gyümölcseinek bevitelének csökkentése, valamint bizonyos gyógyszerek (pl. Hidroklorotiazid, aszpirin) leállítása elősegíti a gyógyulást.

2. táblázat .
A köszvény akut támadásának kezelési lehetőségei