Gasztrointesztinálisan elhízott, gasztrointesztinális stromális daganattal rendelkező betegnél végzett laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia: esettanulmány és szakirodalom

Absztrakt

Háttér

A gasztrointesztinális stromalis tumor (GIST) a leggyakoribb submucosalis tumor, és a diagnosztikai módszerek előrehaladtával a diagnosztizált GIST-esetek gyakorisága nőtt. Hasonlóképpen, a kóros elhízás prevalenciája is gyorsan növekedett az elmúlt évtizedben. Nevezetesen a GIST előfordulása elhízott betegeknél gyakoribb volt, mint az általános populációban. Annak ellenére, hogy a helyi reszekció az első választás a GIST kezelésben, a kiterjedt műtétet is figyelembe kell venni a daganat méretétől és helyétől függően. A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (LSG), a legnépszerűbb bariatrikus eljárás, egyidejű kezelési lehetőség lehet mind a kóros elhízás, mind a GIST esetében, ha a daganat az LSG kivágási tartományába esik. Kevés jelentés van azonban az LSG-ről, amelyet preoperatívan terveztek a GIST-re.

Eset bemutatása

Morbid elhízott, 46 éves japán férfit (testtömeg 105,4 kg, testtömeg-index (BMI) 36,6 kg/m 2) intramuralis GIST-t diagnosztizáltak a gyomor fundusában. Szélsőségesen zsigeri zsírja dominálja az elhízást (a zsigeri zsírterület 386 cm 2), a daganat nagysága és elhelyezkedése mellett megállapítottuk, hogy nehéz lesz helyi reszekciót végrehajtani. Úgy terveztük, hogy az LSG a GIST és a kóros elhízás együttes kezelésére szolgál. A műtét előtti vizsgálat és a 6 hónapos súlykontroll után a beteg elegendő súlyt vesztett ahhoz, hogy biztonságosan áteshessen az LSG-n. Kellő távolságot tartva a daganattól, amelyet endoszkóppal figyeltünk meg, LSG-t hajtottunk végre a tumor sikeres reszekciójára. A beteget eseménytelenül engedték ki. A fogyás sikeres volt, mivel a BMI 21,0 kg/m 2 volt a műtét utáni 3 hónapban.

Következtetés

Sikeresen elvégeztük az LSG-t egy betegesen elhízott, nagy GIST-ben szenvedő betegnél. Ez a legnagyobb GIST, amelyet egyidejűleg rezekáltak az LSG-vel a jelenlegi szakirodalomban.

Háttér

A kóros elhízás az elmúlt évtizedben gyorsan növekedett. A bariatrikus műtét a leghatékonyabb terápia az elhízás és az azzal járó társbetegségek kezelésére. Bár a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (LSG) egy viszonylag új bariatrikus eljárás, globálisan megelőzte a laparoszkópos Roux-Y gyomor-bypassok előfordulását [1], feltehetően egyszerű eljárásának köszönhetően.

A gasztrointesztinális stromalis tumor (GIST) nagyon fontos betegség, mivel ez a leggyakoribb és potenciálisan rosszindulatú submucosalis tumor (SMT). A GIST gyakran a gyomorból származik, és a diagnosztikai módszerek fejlődésének eredményeként a közelmúltban gyakrabban észlelték őket. Ezen túlmenően a GIST-k előfordulása gyakoribbnak bizonyult elhízott, bariatrikus műtéten áteső betegeknél (0,8%), mint az általános populációban (0,001%) [2]. Az elhízás és a GIST összefüggése azonban még mindig nem ismert.

A GIST-ek fő kezelése a teljes tumor reszekció. A helyi reszekció az első választás, de ezt csak a viszonylag kicsi vagy extramuralis GIST kezelésének tekintették. Nagyméretű és intramurális daganatok esetén olyan kiterjedt műtéteket kell mérlegelni, mint a proximális, a disztális és a teljes gastrectomia, a daganat méretétől és helyétől függően. Az LSG egyidejű kezelési lehetőség lehet mind a kóros elhízás, mind a GIST esetében, ha a tumor az LSG kivágási tartományába esik. Kevés jelentés van azonban az LSG-ről, amelyet preoperatívan terveztek a GIST-re.

Ebben az esettanulmányban LSG-t végeztünk egy nagy GIST reszekciójára a gyomor fundusánál egy kórosan elhízott páciensnél. Itt beszámolunk megfigyelésünkről és áttekintjük az LSG-vel reszektált GIST-ek irodalmát.

Eset bemutatása

Egy betegesen elhízott, 46 éves japán férfinak orvosi vizsgálattal diagnosztizálták a gyomor SMT-jét, és kórházunkba jött műtétre. A felső gyomor-bélrendszeri endoszkópia és a fokozott komputertomográfia (CT) vizsgálata körülbelül 4 cm átmérőjű intramuralis SMT-t mutatott a gyomor fundusában (1. ábra). Biopsziát hajtottak végre, és a szövettan abban az időben az 1. csoportot mutatta.

A műtét előtti képalkotás nagy SMT-t (sárga nyilakat) talált a gyomor fundusán. a Endoszkópia. b CT vizsgálat

Testtömege (testtömeg) 105,4 kg, testtömeg-indexe (BMI) 36,6 kg/m 2 volt. Különösen súlyos zsigeri zsírosodása volt (zsigeri zsírterület (VFA) 386 cm 2) (2a. Ábra). Súlyos obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) (apnoe-hypopnea index 79,6) és magas vérnyomása is volt. Az elhízás, valamint a daganat nagysága és elhelyezkedése miatt a szélsőségesen zsigeri zsír dominálta, ezért megállapítottuk, hogy nehéz lesz helyi reszekciót végrehajtani. Ehelyett az LSG-t úgy terveztük, mint a tumor és a kóros elhízás egyidejű kezelését.

A hasi zsigeri zsír (vörös) és a bőr alatti zsír (kék) értékelése a Fat Scan segítségével. A beteg elegendő súlyt fogyott, különösen a zsigeri zsír. a Fogyás előtt. b Fogyás után

A műtét előtti vizsgálat és a 6 hónapos súlykontroll után a beteg elegendő súlyt fogyott (BW 84,2 kg, BMI 29,5 kg/m 2, VFA 305 cm 2) ahhoz, hogy biztonságosan áteshessen az LSG-n (2b. Ábra). Ezen időszak alatt, bár az első látogatás után 3 havonta ellenőriztük a CT-vizsgálatot, nyilvánvaló változást nem észleltünk. A második felső gasztrointesztinális endoszkópia 6 hónappal az első után kiderült, hogy a daganat mérete körülbelül 5 cm-re nőtt, és hogy a daganatot a szövettani eredmények alapján preoperatív módon GIST-ként diagnosztizálták.

Az LSG-t a szokásos módon végeztük el, azzal a különbséggel, hogy a 37,5-Fr kalibrációs cső helyett a transversalis endoszkópiát haladtuk a kisebb görbület mentén, hogy a daganatot intraoperatív módon megfigyeljük. A szemfenék teljes mozgósítása után mind a laparoszkópiával, mind az endoszkópiával megfigyeltük az esophagogastricus csomóponttól (EGJ) megfelelő távolságban elhelyezkedő intramuralis daganatot (3. ábra). A gyomrot lineáris tűzőgép segítségével osztottuk el, megfelelő távolságban tartva a daganatot. A daganatot tartalmazó mintát egy zsákba helyeztük, és néhány milliméterrel meghosszabbítottuk a 15 mm-es bemetszés helyét. Megkaphattuk a szokásos módon, kivéve a fentieket, viszonylag könnyen. A műtét ideje 156 perc volt, kevés vérveszteséggel, és a beteget a 7. posztoperatív napon eseménytelenül engedték ki.

A daganatot (sárga nyilak) a a laparoszkópia és b endoszkópia intraoperatív módon

A 6,0 cm × 5,0 cm méretű daganatot (4. ábra) teljesen reszektálták, és nagyobb volt, mint az első látogatás során tett kezdeti megfigyelések. A patológiai vizsgálat kimutatta, hogy a mitotikus számokat ritkán figyelték meg (1/50 HPF), és hogy a tumorsejtek erősen pozitívak voltak mind a c-kit, mind a CD34 szempontjából, és negatívak voltak az S-100, a desmin és az alfa-simaizom aktin immunhisztokémiailag. A GIST-t alacsony kockázatként diagnosztizálták a Miettinen osztályozásban, és közepes kockázatot a Modified-Fletcher osztályozásban.

A kimetszett példány. A daganatot (sárga nyilak) teljesen kivágták

Ezenkívül a fogyás is sikeres volt, mivel a BMI 21,0 kg/m 2 volt a műtét után 3 hónappal.

Vita

A japán GIST klinikai gyakorlati irányelvei azt javasolják, hogy a laparoszkópos műtét indikációját a daganat helyének figyelembevételével kell eldönteni, ideértve az intra vagy extramuralisat, a daganat rosszindulatúságának fokát, valamint a sebész tapasztalatait a laparoszkópos műtétekről, amikor a daganat meghaladja az 5 cm méretűek, amelyek fokozott szakadási kockázattal járnak [3]. Ebben az esetben, mivel a daganat intramurális és nem törékeny volt, úgy véltük, hogy nem volt nagy a repedés kockázata. Ezenkívül a daganat a gyomor fundusánál található, amely a has legmélyebb része egy rendkívül zsigeri zsír elhízással rendelkező páciensnél. A bariatrikus műtétről szóló cikk megemlíti, hogy a nyílt műtétről ismert, hogy nagy a komplikációk kockázata, és hogy a laparoszkópos műtét biztonságosabb és ajánlott betegesen elhízott betegek számára [4]. Ezért ítéltük meg, hogy a laparoszkópos műtét biztonságosabb, mint a nyílt műtét. Sőt, elegendő tapasztalattal rendelkezünk intézményünkben a laparoszkópos műtétekről, beleértve az LSG-t is.

A páciens 6 hónapon keresztül fogyott, ami a bariatrikus programunkban átlagos időtartam, extrém zsigeri zsírja miatt az elhízás dominál (VFA 386 cm 2). A zsigeri zsír és a máj térfogata ismertek a legfontosabb rizikófaktorok a felső emésztőrendszeri műtéteknél, beleértve a bariatrikus műtétet kórosan elhízott betegeknél. A bariatrikus műtét során időnként működésképtelen eseteket tapasztalunk a máj jelentősen megnagyobbodott bal lebenye és a bőséges zsigeri zsír miatt, ami megzavarja a sebész vizuális megjelenését a felső gyomortérben. Colles és mtsai. számolt be arról, hogy az 5% -os súlycsökkenés a zsigeri zsírmennyiség hozzávetőlegesen 10% -kal, a máj térfogata pedig 20% -kal csökken [6]. Úgy ítéltük meg, hogy a preoperatív, legalább 10% -os súlycsökkenés elegendő mértékben csökkenti a beteg műtéti kockázatát, még akkor is, ha figyelembe vesszük a nem rákos daganat növekedésének lehetőségét, miközben késleltetjük a műtéti beavatkozást.

A neoadjuváns kemoterápia hatékonysága a GIST esetében nem bizonyított; a japán GIST klinikai gyakorlati irányelvei azonban csak akkor javasolják a neoadjuváns kemoterápiát bizonyos esetekben, amikor az eljárást csökkenteni lehet [3]. Ebben az esetben, mivel a páciensnél a preoperatív súlycsökkenés után GIST-t diagnosztizáltak, a neoadjuváns kemoterápiát nem tervezték. Ezenkívül, ha a daganat nagyobbra nőtt vagy bizonyos mértékben csökkent, akkor megállapítottuk, hogy az LSG a legjobb eljárás erre az esetre, amint azt fent említettük. Ezért nem javasolt a neoadjuváns kemoterápia ebben az esetben. Ennek eredményeként azonban az LSG eljárás során a végső daganat mérete nagyobb volt, mint azt vártuk. Utólag a daganat előrehaladásának gyakoribb ellenőrzését kellett volna elvégezni, mert a GIST potenciálisan rosszindulatú.

Teljes irodalmi áttekintést végeztek, és az LSG-vel reszektált GIST-ekre vonatkozó jelentéseket időrendben sorolták fel (1. táblázat) [7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18, 19,20,21,22]. Habár több mint 10 tanulmány készült az LSG-vel reszektált GIST-ekről, a legtöbb jelentés a művelet során felmerült és véletlenül reszkált kis extramuralis GIST-eket írta le [8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19, 21, 22]. Csak két korábbi jelentést találtunk az LSG-ről, amelyet preoperatívan terveztek, mint a viszonylag nagy és intramuralis GIST kezelését [7, 20]. Wang és mtsai. elsőként számolt be az LSG-ről, mint GIST-kezelésről [7]. Chetta és mtsai. jelentett sürgősségi esetek, amelyekben LSG-ket végeztek akut vérzéssel járó GIST-eknél [20]. Különösen a mi esetünkben a daganat mérete 6,0 cm × 5,0 cm volt, ami lehet a legnagyobb GIST, amelyet az operáció előtt megtervezett LSG-vel resztráltak.

Következtetés

Biztonságosan végeztünk LSG-t betegesen elhízott, nagy gyomor-GIST-ben szenvedő betegen. Ez a legnagyobb GIST, amelyet az LSG-vel egyidejűleg rezekáltak a korábbi jelentések között.