Gyorsan progresszív glomerulonephritis kezelése időseknél

Dr. Gerald B. Appel

Glomeruláris veseközpont, Columbia U Medical Center

Herbert Irving pavilon 202. szoba, 161 Ft. Washington Ave.

New York, NY 10032 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Bevezetés

Az Egyesült Államokban növekszik az idős népesség. Az amerikai népszámlálás azt tervezi, hogy 2030-ra az Egyesült Államok népességének körülbelül 20% -a (72 millió) 65 évnél idősebb, 2,3% (9 millió) pedig 85 évnél idősebb lesz [1]. Több idős beteg él tovább hosszabb ideig akut és krónikus betegségekben, beleértve a vesét is. A Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok felméréseinek legfrissebb adatai szerint az elmúlt évtizedben a prevalens krónikus vesebetegségben szenvedő betegek növekedése a 70 évnél idősebbek körében volt megfigyelhető, akik között a CKD aránya közel 30% -kal emelkedett [2]. Míg a betegség terhének nagy része krónikus állapotokkal, például cukorbetegséggel, magas vérnyomással és érelmeszesedéssel járó érrendszeri betegségekkel magyarázható [3-6], valamint a vesefunkció általános életkorral összefüggő csökkenésével [7, 8], ennek az emelkedő vesefunkciónak jelentős része a járvány oka lehet a potenciálisan kezelhető betegségek. A vesebiopszián átesett 235 nagyon idős (80 éves és idősebb) beteg sorozatában az esetek 67% -ában találtak olyan patológiás diagnózist, amely a kezelési folyamat megváltozásához vezethet [9].

Vesebiopszia nagyon időseknél (80 éves kor felett)

A 80 év feletti betegek eddigi 2 legnagyobb vesebiopsziájának sorozata az Egyesült Államokból [9] és Japánból származik [10]. Az amerikai tanulmányban a vesebiopszia első számú javallata akut vesekárosodás volt, ami a 235 vizsgált személy 46% -át tette ki. A progresszív CKD 23,8% -ot, a nephroticus szindróma pedig 13,2% -ot tett ki. A japán vizsgálatban a vesebiopszia legfőbb indikációja a nefrotikus szindróma volt, amely a 276 vizsgált személy 50,7% -át tette ki, akut vesekárosodás (AKI) a második 22,5% -kal. Az amerikai vizsgálatban a vese biopsziájának legfőbb diagnózisa a pókimmun gyorsan progresszív glomerulonephritis (RPGN) volt, amelyet a betegek csaknem 20% -ánál tapasztaltak. Japánban a membrános glomerulonephropathia volt az első számú megállapítás, amelyet a sorozat kb. 31% -ában tapasztaltak. Az RPGN (anti-GBM, mieloperoxidáz, PR3 és immun komplex glomerulonephritis [IC GN]) a kóros leletek mintegy 16% -át tette ki.

A legtöbb biopszia-nyilvántartás körülbelül 10% -os komplikációs arányt jelent, amelyek többségét kisebbnek tekintik, például átmeneti bruttó hematuria vagy hemodinamikailag jelentéktelen hemoglobin csökkenés. A főbb mellékhatások, például a vérzés elég súlyos ahhoz, hogy transzfúziót, érrendszeri beavatkozást vagy nephrectomiát igényeljenek, sokkal ritkábbak [11-14]. Az a néhány retrospektív vizsgálat, amely az idősek (75 évnél idősebb) szövődményességét vizsgálta, alacsony kockázati arányról számolt be, amely nem különbözik a fiatalabb betegekétől [15, 16]. Egy kicsi prospektív tanulmány, amely 26 60 évnél idősebb beteget hasonlított össze 184 fiatalabbal, ultrahangvezérelt vese biopszián átesett, 16-os automatizált pisztollyal, a biopszia utáni bruttó hematuria magasabb kockázatáról számolt be az időseknél. De ez nem vezetett szignifikáns különbséghez a hemodinamikai stabilitás, a perinephricus hematóma kialakulása és/vagy az érrendszeri beavatkozás iránti igény szempontjából [17].

A pókimmun glomerulonephritisben szenvedő betegek több mint 80% -ában társul keringő antineutrofil citoplazmatikus autoantitest (ANCA), amely a myeloperoxidáz vagy proteináz 3 ellen irányul a leukociták azurofil granulátumaiban [21, 22]. Nagyon idős betegek említett nagy amerikai sorozatában [9] akik az esetek 63% -ában vesebiopszián estek át pókimmun glomerulonephritis diagnózissal, pozitív p-ANCA immunfluoreszcenciával vagy myeloperoxidase enzimmel kapcsolt immunabszorpciós vizsgálattal. Ezért az ANCA szerológiai vizsgálata hasznos a kóros diagnózis megerősítésében. Ellentétben az anti-GBM glomerulonephritisrel, amelynek kezelése után alacsony a kiújulási gyakorisága, a pókimmun GN hajlamos visszaeső viselkedésre, és gyakran fenntartó terápiát igényel a visszaesések megelőzésére. A következő ANCA-titerek klinikai értéke hosszirányban ellentmondásos marad [23, 24]. Az értékeket a legjobban nem elszigetelten, hanem klinikai összefüggéssel lehet értelmezni.

A kezeletlen RPGN lefutása

Az ANCA-pozitív RPGN jelenlegi terápiája

Az indukció utáni fenntartó terápia szempontjából a rituximab szintén szigorúan megfontolandó. Guillevin és mtsai. [34] randomizált 115 beteg, akik éppen befejezték az indukciós kezelést kortikoszteroidokkal és IV pulzus ciklofoszfamiddal, akár karbantartás céljából, akár rituximabbal, vagy azatioprinnal. A követés 28 hónap volt. A rituximab-rendet 500 mg-os dózisban rögzítették a 0., 14. napon, majd a 6., 12. és 18. hónapban. Az azatioprin 2 mg/kg/nap volt 12 hónapig, majd 1,5 mg/kg/nap 6 hónapig, és majd 1 mg/kg/nap 4 hónapig. A fő relapszusok száma szignifikánsan kevesebb volt az RTX-karban, és a súlyos mellékhatások gyakorisága mindkét karban hasonló volt [34].

Az ANCA-hoz társuló vasculitis az RPGN leggyakoribb oka akut vesekárosodással idősödő népességünkben. Bár az immunszuppresszió megjelenése óta csökkent a halálozás, a kezeléssel járó morbiditást nem szabad elvetni. A betegség súlyosságának bemutatása bemutatással segít mérlegelni a kezelés kockázat-haszon arányát. Maga a biopszia értékes abban, hogy elmondja nekünk a károsodás krónikusságát: az akut betegségeket, valamint az olyan kísérő betegségeket, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás és az arteriolosclerosis. Jelenleg a betegségben szenvedő idős betegek közül sokan részesülnek immunszuppresszív terápiában. A hagyományos ciklofoszfamid és szteroid kezeléseken kívül lehetőségünk van rituximabot, alacsonyabb dózisú ciklofoszfamidot, a 2 valamilyen kombinációját (mint a RITUXIVAS-ban) vagy esetleg a közeljövőben szteroidot kímélő komplement blokkolót használni. Ez egyértelműen olyan betegség, amely népességünk öregedésével egyre gyakoribbá válik. A terápiás kihívás a mellékhatások csökkentése és a túlélés javítása. Jelenleg, tekintettel az új terápiák sokaságára és az idősebb gyógyszerek jobb alkalmazására, e betegek közül sokan részesülnek a kezelésben.