Klinikus vélemények

Angelique B. Allemand, DNP, RN, ACNP-C, CNS, Bridget Miller Guidry, DNP, FNP-C, CCRN

A HIT kezelésének célja - a trombózis valószínűségének, majd súlyosságának csökkentése - az összes heparin-expozíció abbahagyásával és egy nem heparin antikoaguláns helyettesítésével érhető el. A közvetlen trombininhibitorok adagolási irányelveit itt foglaljuk össze.

Ez a sorozat negyedik cikke, a "heparin által kiváltott thrombocytopenia". A többi cikk a Bevezetés; Prezentáció és történelem; Diagnózis; és hivatkozások.

A HIT kezelésének célja a trombózis valószínűségének, majd súlyosságának csökkentése. A kezelést a HIT gyanúja esetén el kell kezdeni, a laboratóriumi megerősítés előtt. A HIT kezelése két lépést foglal magában: a heparinnak való kitettség leállítását és egy alternatív, nem heparin antikoaguláns beadását.

A heparin-expozíció leállítása

A heparin expozíciójának leállítása a HIT kezelésének fő alappillére. Ez magában foglalja a heparin expozíció összes lehetséges forrását, beleértve az "öblítéseket" is, amelyek felhasználhatók a központi IV katéterek átjárhatóságának elősegítésére, UFH-val bevont katéterek használatára, vagy bármely heparin mellett a teljes parenterális táplálkozásra. 9.25

A kezelés abbahagyása után a beteg vérlemezkeszáma két-három napon belül elkezd növekedni, 14 napon belül visszatér a kiindulási értékre. 1 Mivel a HIT-ben szenvedő betegeknél ritka a vérzés, a vérlemezkék profilaktikus beadása nem javasolt. 2.26 Trombocita adható, ha klinikai bizonyíték van a vérzésre; azonban a vérlemezkék beadásáról beszámoltak a trombózis kiváltásáról HIT-ben szenvedő betegeknél. 12.

Ha a beteg thrombocytaszáma 14 napos heparin-absztinencia után a kiindulási érték alatt marad, fontos, hogy a klinikus értékelje a pácienst a trombocitopénia alternatív oka szempontjából. 1

Nem-heparin antikoaguláns alkalmazása

A heparin expozíció abbahagyása mellett a beteget nem heparin antikoagulánssal kell kezdeni, függetlenül attól, hogy van-e trombózis vagy sem. 25 A trombózis nélküli betegek 40-50% -ánál 30 napon belül kialakul a trombózis, ha nem indítanak alternatív antikoagulációt. 12,18,26

A nem heparin antikoaguláns fő választása a közvetlen trombininhibitor (DTI): a lepirudin, az argatroban és a bivalirudin. Az 1,9,15,25,27 DTI-k választják a kezelést ismert vagy feltételezett HIT-ben szenvedő betegek számára. A DTI-k ACCP adagolási irányelveit a 3. táblázat foglalja össze. 9,5,15,28

A Xa faktor fondaparinux inhibitor, bár az FDA jóváhagyta a DVT profilaxisát, 11 még nem vizsgálták szisztematikusan a HIT kezelését; így ennek az indikációnak a használata nem engedélyezettnek tekinthető. Kis kutatások azonban nem mutattak keresztreakciót a fondaparinux és a PF4 antitestek között. 30 A pozitív kockázat/haszon arány, a könnyű használat és a monitorozási igény csökkenése miatt a fondaparinux-ot szedő betegeknél vonzó alternatívának tekintik azokat a DTI-ket, amelyek a közeljövőben jóváhagyást kaphatnak. 12,18,20,29

Jelenleg az ACCP a fondaparinux alkalmazásra vonatkozó ajánlásait azokra a betegekre korlátozza, akiknek korábban már volt HIT-je, akiknek antikoagulációt igényelnek a HIT-től független akut trombotikus esemény miatt (2C fokozatú ajánlás). 5.

A K-vitamin antagonista warfarin abszolút ellenjavallt HIT-ben szenvedő betegeknél, amíg a vérlemezkeszám legalább 150 000/mm 3 nem áll fenn, a warfarin által kiváltott bőr nekrózis és vénás gangréna kockázata miatt. 9.15 Ha a beteg a diagnózis felállításakor warfarint kap, akkor K-vitamint (10 mg orálisan vagy 5-10 mg IV) kell beadni. 15

A páciensnek addig kell maradnia az alternatív nem heparin antikoagulánson, amíg a vérlemezkeszám 150 000/mm 3 vagy annál stabilabb lesz. Ezután a warfarint legfeljebb 5 mg/nap dózisban kell elkezdeni. 2.5 A nem heparin antikoagulánsokat és a warfarint addig kell folytatni, amíg a terápiás nemzetközi normalizált arányt (INR) el nem érik és 48 órán keresztül fenntartják, a két gyógyszer legalább 5 napos átfedésével. A nem heparin antikoaguláns leállítását követően az INR-t át kell értékelni, hogy a terápiás tartományban maradjon, mivel a DTI-k emelhetik az INR-t. 2,5 A warfarint négy hétig kell folytatni, gyakori INR monitorozás mellett. 15

A PF4 antitestek átmenetiek (50-80 nap); továbbra is aggodalomra ad okot a visszatérő antitest-fejlődés a későbbi heparin-felhasználás miatt. Ezért lehetőség szerint alternatív antikoagulánst kell használni. A HIT-ben diagnosztizált betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy lehetőség szerint tájékoztassák a jövőbeli egészségügyi szakembereket az alternatív antikoaguláció szükségességéről.

A betegeket arról is tájékoztatni kell, hogy ha a DTI-vel összefüggő vérzés kockázata túl nagy (mint a szívműtétek esetében), a heparin továbbra is a választott antikoaguláns marad. 9.15

A heparin által kiváltott thrombocytopenia a heparin elleni antitestek átmeneti fejlődése. Míg az állapot magas morbiditási és mortalitási kockázatot hordoz magában, a korai felismerés és azonnali kezelés nagymértékben csökkentheti az élethez és a végtagokhoz kapcsolódó kockázatot.

Ez a sorozat negyedik cikke, a "Heparin által kiváltott thrombocytopenia". A többi cikk a Bevezetés; Prezentáció és történelem; Diagnózis; és hivatkozások.