Hepatojejunostomia

Kapcsolódó kifejezések:

Cyst
Epevezeték
Neoplazma
Kolesztázis
Roux-en-Y
Sebészeti anasztomózis
Szigorú
Kivágás
Cholangitis

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Ismétlődő pyogén kolangitis

Hepaticocutanális jejunostomia

A hepaticojejunostomia abban a reményben épül fel, hogy megfelelő elvezetést biztosítson az epeutakba az újonnan képződött intrahepatikus kövek akadálytalan áthaladásához. A hepaticojejunal anastomosis közelében lévő intrahepatikus szűkület akadályozza az epe szabad elvezetését és a kövek átjutását. A hepaticojejunostomiát követően a kövek megismétlődésének újbóli kezelése egyre nehezebb és veszélyesebbé válik. Az epeutak perkután hozzáférése rugalmas koledokoszkópiával érhető el, ha a hepaticojejunostomia Roux-en-Y végtagja a bőr szintjére kiterjeszthető és sztómaként megnyitható (Fan és mtsai, 1993b; Fang & Chou, 1977) lásd 31. fejezet). A sztóma révén korlátlan számú koledokoszkópiás munkamenet végezhető mindaddig, amíg az összes követ el nem távolítják és az összes szűkület megfelelően kitágul (44.23–44.25. Ábra). A sztóma zárva van és a bőr alá van temetve, így diagnosztikai és terápiás célokra sztómaként rekonstruálható, ha a betegség kiújulásának gyanúja merül fel.

A hepaticocutanális jejunostomia műtéti eljárása egyszerű, de elengedhetetlen egy viszonylag egyenes és rövid hurok kialakítása a bőrtől az epe-enterális anastomosisig; A koledokoszkópia redundáns vékonybélen keresztül nehéz, és lehetetlen lehet hozzáférni az intrahepatikus ágakhoz (Co és mtsai, 2014). Számos módszer hatékony a májkután jejunostomia felépítésére (Hutson és mtsai, 1984). RPC-ben és számos hasi műtétben szenvedő betegeknél a jejunális hurok hosszú végtagjának kerülete egy részének egyszerűbb rögzítése a hasfalhoz lehetséges (lásd 44.25D. Ábra).

ERCP a hasnyálmirigy-műtét akut és krónikus szövődményei számára

James J. Farrell, David L. Carr-Locke és ERCP, 2008

A hepaticojejunostomia azonosítása

A hepaticojejunostomia tipikusan end-to-side anastomosis, amely az afferens végtag utolsó 5-10 cm-en belül helyezkedik el, a pancreaticojejunostomy helyéhez közel. Ha nincs szigorítva, széles körben szabadalmaztatni kell (32.6., 32.7. Ábra). Ha ez nem látható jól, az endoszkóposnak gondosan meg kell keresnie a jejunum antimesentericus oldalán található jejunális redők mögött az esetleges megnyílást, és meg kell győződnie arról, hogy az afferens végtag végét valóban azonosították-e. A fluoroszkópia használata időnként segíthet megtalálni az anasztomózis helyét, akár egy légi kolangiogram nyomon követésével, akár a májműtét helyén található sebészeti klipek felismerésével. Gyakran a hepaticojejunostomia egyetlen endoszkópos bizonyítéka egy kis gödör.

Ha szigorodott májsejunosztómiás anasztomózissal kell szembenézni, előnyösebb az anasztomózis drótvezetéses rendszerrel történő vizsgálata. A feltételezett anastomosis vakinjekciója submukozális kontraszt injekcióhoz, sőt perforációhoz vezethet. Miután az epefához való hozzáférést kontrasztinjekcióval megerősítették, standard ERCP kiegészítők használhatók, beleértve a sztenteket, a lufikat és a sphincterotomákat (tájoláshoz).

Epeutak feltárása és epe-enterális anasztomózis

Anasztomotikus technika

Alternatív megoldásként a side-to-side anastomosis úgy indulhat meg, hogy 4-0 felszívódó varratot rögzítő varratokkal helyezzük el a tervezett hosszirányú ductotomia mindkét oldalát, amely élesen van kialakítva. Az epe-enterális anasztomózist ezután Roux-en-Y jejunális végtaggá konstruálják, a choledochoduodenostomia során alkalmazott módszerhez hasonló módszerrel (az alábbiakban ismertetjük). A side-to-side anastomosis lehetséges előnyei közé tartozik a nem transzfektált csatorna kisebb devaszkularizációja és az epe-duodenum folytonosságának megtartása olyan körülmények között, amelyekben a jövőben endoszkópos retrográd kolangiográfiai eljárásokra lehet szükség (Winslow et al, 2009).

Biliáris műtét szövődményei, beleértve a transzplantációt

Claudio Navarette,. Jaquelina M. Gobelet és ERCP, 2008

A BILIÁRIS SZIGORÍTÁSOK KITERJESZTÉSE A CHOLEDOCHOJEJUNOSTOSZTOMÁNYOS BETEGEKBEN SZUBKUTÁNOSAN MEGHATÁROZOTT TOVÁBBI HATÁRON

A hepaticojejunostomy anastomosisok eléréséhez szükséges minimálisan invazív eljárások kifejlesztéséig újbóli operációra volt szükség anastomoticus szűkületek vagy megtartott kövek esetén. Olyan endoszkópos technikákat írtak le, amelyek helyettesíthetik a radiológiai megközelítést olyan kombinált technikával, amely magában foglalja az endoszkópiát, hogy elérje a szűkületet a léggömb dilatációjának irányítása érdekében, de lehetővé tegye az irányított szűkület biopsziát, a szigorú műtétet és a depó kortikoszteroidok, például a triamcinolon injekcióját.

Helyi érzéstelenítés alkalmazásával egy kis bemetszést hajtanak végre a szubkután végtag felett, és minimálisan invazív hozzáférést biztosítanak a lumenhez. Elülső néző endoszkóppal a hepaticojejunostomia könnyen elérhető egy szubkután elhelyezett afferens végtagon keresztül. Ha rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, biopsziákat lehet végezni a diagnózis megerősítéséhez, vagy jóindulatú szűkület esetén különböző méretű ballonok alkalmazhatók a dilatáció végrehajtására. Előre vágott ES segítségével több sugárirányú vágás megkönnyítheti a dilatációt (31.10. Ábra).

Bebizonyosodott, hogy a depó kortikoszteroidok jóindulatú nyelőcső szűkületekbe juttatják a bougienage vagy a ballon dilatation hatásait. Ezt az erőforrást nem igazolták az epe szűkületei miatt, és egyetlen kísérleti vizsgálatot is közzétettek, amely nyolc CBD-s szűkülettel rendelkező beteget vont be. 21

Tekintettel arra, hogy nincsenek megalapozott bizonyítékok a hatékonyságról, nem használunk kortikoszteroidokat a CBD szűkületének kezelésére, mint a többszörös sztent terápia adjuvánsa. Ugyanakkor két 10 mg dózisú triamcinolont injektáltunk a szűkület helyére egy szkleroterápiás tűvel, hogy javítsuk a ballon dilatáció és a striktureplasztika késői eredményeit, amikor kiválasztott jóindulatú anasztomotikus szűkületeket kezelünk endoszkóposan egy szubkután végtagon keresztül.

Cholangitis

Biliáris-enterális szűkületek

Azok a betegek, akiknek kórtörténetében volt korábbi Roux-en-Y hepaticojejunostomia vagy choledochojejunostomia, és akiknél cholangitis van, komplex helyzetet mutatnak (lásd 31. és 42. fejezet). Kezdetben el kell végezni a szigorítás PTCD és ballon tágítását, mivel ez egyszerű és hatékony eljárás. A hosszú távú restenosis (5-7,5 éves követési periódus) előfordulása azonban magas - akár 45% is (Jan és mtsai, 1994). A PTCD tágulást követő visszatérő cholangitis esetén minden szempontot figyelembe kell venni az epeúti enterális anastomosis operatív felülvizsgálatán, feltéve, hogy a beteg biztonságosan operálható.

Epeúti ciszták felnőtteknél

Laparoszkópos előrelépések a sebészeti menedzsmentben

Bár felnőtteknél korlátozottabb a tapasztalat, az eredmények hasonlóak voltak. Duan és munkatársai (2014) egy 5 éves tapasztalatról számoltak be a teljesen laparoszkópos ciszta kivágásról és a Roux-en-Y hepaticojejunostomiáról felnőtteknél. Ebben a 31 betegből álló sorozatban a máj- és epebetegségek morbiditása egy epe szivárgásra és egy epe szűkületre korlátozódott, perioperatív mortalitás nélkül. Hasonlóképpen, Tian és munkatársai (2010) 41 felnőtt beteget írtak le, akik I. típusú epevezeték ciszták laparoszkópos reszekcióján estek át. A nyitott reszekció és rekonstrukció konverziós aránya 8,9% volt. Az összes morbiditás 17,1% volt, műtéti mortalitás és újbóli műtét nélkül. Liu és munkatársai (2014) összehasonlították a laparoszkópos és a nyitott ciszta kivágást a Roux-en-Y hepaticojejunostomiával felnőtteknél. A legtöbb betegnek I. típusú cisztája volt, és 35 laparoszkópos reszekción átesett beteget összehasonlítottak 39 nyílt reszekción átesett pácienssel. A vizsgálat végpontjai a bélperisztaltika gyógyulásáig eltelt időt, a diéta folytatásáig, a hasi elvezetésig és a posztoperatív tartózkodásig eltelt időt, és lényegesen kevesebbet jelentettek a laparoszkópos reszekció után (P Liu et al, 2014). A 46.2. Táblázat összefoglalja a laparoszkópos és a nyitott choledochalis ciszta kivágását összehasonlító vizsgálatokat.

Számos gyermekkori esettanulmányt írtak le az epeúti ciszta robot rekonstrukciójával rekonstrukcióval, elfogadható eredménnyel (Dawrant és mtsai, 2010). Tekintettel a komplex hasnyálmirigy-epeköteg patológiájának laparoszkópos és robot-asszisztált reszekciójának jelenlegi fejlődésére felnőtteknél, az ilyen módszerek további alkalmazása az epevezeték cisztáiban szenvedő betegeknél várható a jövőben.

A referenciák a expertconsult.com címen érhetők el .

A TPIAT hosszú távú eredményei

Belső sérv

Hasnyálmirigyrák

Palliatív sebészet

Klasszikusan a periampulláris carcinoma palliatív műtétjének megbeszélése hepaticojejunostomiát, gastrojejunostomiát vagy mindkettőt jelentené az epeelzáródás és a gyomorüreg elzáródásának enyhítésére. Amint Lillemoe és munkatársai összefoglalták, 129 ez a fajta műtét 2,5% -os kórházi halálozási rátával, 37% -os műtét utáni, életet nem veszélyeztető morbiditással és 7,7 hónapos átlagos túléléssel hajtható végre. Számos csoport megvizsgálta a palliatív pancreaticoduodenectomia, vagyis a pancreaticoduodenectomia szerepét, annak ellenére, hogy a sebészek intraoperatív felismerése szerint a reszekció végső határai valószínűleg láthatóan pozitívak lesznek. Lillemoe és munkatársai 129 megvizsgálták ezt a kérdést 64 egymást követő, 1986 és 1994 között műtéten átesett páciensen, és összehasonlították az eredményeket 62 egymást követő pácienssel, akik 1986 és 1991 között standard műtéti pallérozást kaptak. Ezen betegek közül egyiknek sem volt máj-, szerosális vagy peritoneális disszeminációja. A palliatív pancreaticoduodenectomián átesett betegek szignifikánsan jobban teljesítettek, mint a palliatív bypasson átesett betegek (p 130