Hiperplasztikus emlő anomáliák a női serdülőkori emlőben

Erik M. Wolfswinkel

1 Plasztikai Sebészeti Osztály, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Valerie Lemaine

2 Plasztikai Sebészeti Osztály, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

William M. Weathers

1 Plasztikai Sebészeti Osztály, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Chuma J. Chike-Obi

1 Plasztikai Sebészeti Osztály, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Amy S. Xue

1 Plasztikai Sebészeti Osztály, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Lior Heller

1 Plasztikai Sebészeti Osztály, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Absztrakt

A serdülőknél a makromasztia multifaktoriális és általában idiopátiás, elhízással vagy hormonális egyensúlyhiánnyal jár. Ritkábban ez szűz vagy fiatalkori emlő hipertrófiából származhat, amely ritka, ismeretlen etiológiájú állapot, ahol a pubertás idején riasztóan gyors mellnagyobbodás következik be. A serdülőkorúak emlő hipertrófiájának jelentős hosszú távú orvosi és pszichológiai hatása lehet. Bár a tünetek súlyosak lehetnek, sok plasztikai sebész, gyermekorvos és szülő gyakran vonakodik a serdülőkori makromasztia műtéti kezelésétől. A redukciós mammoplasztika azonban biztonságos és hatékony kezelés, és ez lehet az egyetlen módja a macromastia okozta fokozott társadalmi, pszichológiai és fizikai megterhelés enyhítésére serdülőknél.

A serdülőkori macromastia kialakulása deformálódó és szorongó állapothoz vezet a lány életének érzékeny periódusában. A negatív testkép kialakulásának sebezhetősége és a beilleszkedési vágy hajlamosítja ezeket a női serdülőket jelentős pszichoszociális stresszorokra. A társadalmi kérdések másodlagosan merülnek fel a rosszul illő ruházat, a testmozgás és a megnagyobbodott mellből adódó nyilvános ellenőrzés miatt. Ezenkívül a fizikai betegségek, beleértve a hátfájást, a vállfájást és az inframammáris redőknél kialakuló intertrigót, további szorongást okoznak. Ezen problémák közül sok javítható a mell csökkentésére irányuló műtéttel.

A kamasz lányok körében a közelmúltban megnőtt a plasztikai sebészeti beavatkozások iránti igény, ideértve a mell csökkentésére irányuló igényt is. 1 Nem világos, hogy ez a serdülőkori emlő hipertrófia és/vagy elhízás előfordulásának növekedését tükrözi-e, vagy a műtéti konzultáció alacsonyabb küszöbének tudható be. A redukciós mammoplasztika eredményeit felnőtteknél jól tanulmányozták. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Mivel a plasztikai sebészek egyre többször kínálnak redukciós mammoplasztikát a mell hipertrófiájában szenvedő serdülő lányoknak, egyre több kimeneti tanulmány áll rendelkezésre serdülőknél. 10., 11., 12., 13. Ha figyelembe vesszük a mammoplasztika csökkentését tinédzsereknél, a pontos diagnózis és a szigorú kezelési terv megköveteli a csapat megközelítését, beleértve a gyermek-, az orvosi és a sebészeti tudományágakat.

Etiológia

A serdülőknél a hiperplasztikus mell-anomáliák differenciáldiagnózisa magában foglalja a terhességet, a fibrocystás betegséget, a serdülőkori makromasztia, a szűzies (vagy fiatalkori) emlő hipertrófiáját, a mell daganatait (pl. Juvenilis fibroadenoma, phyllodes tumor, juvenilis papillomatosis), valamint a túlzott endogén vagy exogén hormonális szintet . A mell rosszindulatú daganatai rendkívül ritkák a serdülőkorú populációban. 14, 15, 16 Ezeket a patológiákat azonban figyelembe kell venni, különösen a mell aszimmetriájának jelenlétében. A serdülőknél a jóindulatú és rosszindulatú melltömegek átfogó áttekintése meghaladja a cikk kereteit; ezt a témát a kiadvány másutt részletesen áttekintjük.

Serdülő Macromastia

Serdülőkori makromasztia esetén a mell megnagyobbodása a pubertás ideje alatt tartósan stabil mellnövekedéssel alakul ki (1. ábra). A mell asszimetriája társulhat. A jelenlegi elhízási járvány miatt egyre nehezebb megkülönböztetni a macromastiaban szenvedő serdülőket az elhízással összefüggő emlő hipertrófiában szenvedő betegekétől. 2, 17, 18 A mell hipertrófia előfordulásának növekedésével az általános népességben, beleértve a serdülő lányokat is, egyesek szerint az egyre egészségtelenebb életmód, a hormonokkal terhelt étrend és az elhízás következménye lehet. 19.

Operáció előtti és 1 hetes műtét utáni fényképek. Serdülő makromasztia egy 17 éves lánynál, akinek kétoldali redukciós mammoplasztikát hajtottak végre, oldalanként 650 g mellszövet eltávolításával.

Szűzies vagy fiatalkori emlő hipertrófia

A fiatalkori (vagy szűzies) emlő hipertrófia egy ritka és cselekvőképtelen állapot, ahol egy atipikus, riasztóan gyors és folyamatos mellnövekedés fordul elő pubertáskor (2A. Ábra). Gyakran a hat hónapos extrém mellnagyobbításként határozzák meg, amelyet hosszabb, lassabb, de tartós mellnövekedés vált ki. 20, 21, 22 Ez a bővítés lehet egyoldalú vagy kétoldalú, és a pubertás során bármikor bekövetkezhet, néha a thelarche megjelenésével. A gigantomastia kifejezés szélsőséges mellnagyobbodás eseteire utalhat.

(A) Operáció előtti és (B), 1 hetes műtét utáni fényképek. Szűzies (fiatalkori) emlő hipertrófia egy 14 éves lánynál. Redukciós mammoplasztikát végeztek. A mell hipertrófiájának és mastalgiájának kiújulását 2 hónappal a műtét után figyelték meg. A tamoxifent elkezdték, és a mell növekedésének stabilizálódását figyelték meg. További műtétet nem végeztek.

Klinikai előadás

A serdülőknél a mell hipertrófiája nagyon hasonló a felnőttekéhez. Nyaki fájdalom, vállfájás és hátfájás gyakori panasz. 29 A vállráncolás a melltartó hevederein, valamint a bőrirritáció vagy az intertrigo szintén gyakran megfigyelhető. A szűz mell hipertrófiájában a serdülők rendkívül gyors mellnövekedéssel járnak, gyakran bőrhiperémia, kitágult szubkután vénák és bőrsebesség kíséretében, a sebesség növekedésétől függően. 21, 23, 30, 31

Mint arról makromasztiaban szenvedő felnőttek beszámoltak, a mell hipertrófiájában szenvedő serdülők jelentős érzelmi stresszben szenvednek. 10 A serdülőkorra jellemző fizikai átalakulások, új személyes felelősséggel, összetett kapcsolatokkal és az emberi szexualitás kezdő tudatosságával együtt hozzájárulhatnak az érzelmi instabilitáshoz. Ez a beilleszkedéshez szükséges jelentős társadalmi nyomással együtt történik. Zavartság, elégedetlenség a testképpel, a rossz önértékelés és a rendezetlen étkezési szokások sok serdülőben megfigyelhetők, beleértve a mell hipertrófiájában szenvedőket is. 10, 11, 32, 33 A makromasztiaban szenvedő tinédzserek gyakran arról számolnak be, hogy a mellük gátolja a sportban való részvétel képességét és bizonyos társadalmi tevékenységeket. 10, 11, 32, 34 Sajnos a serdülők gyakran internalizálják ezeket a stresszorokat, és nem keresnek megfelelő segítséget. A korai azonosítás és a menedzsment igénybevétele céljából folytatott konzultáció hozzájárulhat e népesség életminőségének javításához.

Történelem és fizikai vizsga

Átfogó orvosi, pszichológiai és műtéti előzményeket kell beszerezni. Meg kell értékelni a magasságot, a súlyt és a testtömeg-indexet (BMI). Meg kell jegyezni a pubertás fejlődését és a thelarche megjelenését. Meg kell vizsgálni a mell növekedését, sebességét és stabilitását, a tömegek jelenléte, a mellkas falának deformációja vagy a mell deformációja mellett. Meg kell jegyezni, hogy a mell megnagyobbodása egy- vagy kétoldalú-e. Az emlő rendellenességei, különösen a mell hipertrófiája, az emlőrák és a korábbi kezelések családtörténete releváns. Értékelni kell a beteg érettségét, önértékelését és az étkezési rendellenességeket.

A makromasztiában szenvedő betegek fizikai vizsgálata általában normális szexuális fejlődést mutat, aránytalanul megnagyobbodott mellekkel. A mell általában nagy, nehéz és függő, kiszélesedett areolákkal. Gondosan értékelni kell a bőr minőségét, beleértve a striae és az intertrigo jelenlétét is. A mell minden negyedét gondosan meg kell tapintani tömegek és szabálytalanságok érdekében. A vizsgálat során fontos felmérni a mell ptosisának mértékét, mivel ez befolyásolhatja a műtéti kezelés megtervezését.

Az értékelésnek tartalmaznia kell a pubertás és a menstruációs ciklus értékelését. Ultrasonográfia vagy ritkán mágneses rezonancia képalkotás alkalmazható más körülmények kizárására, különösen akkor, ha tömeges elváltozások vannak jelen.

Sebészeti indikáció

A mell hipertrófiájában szenvedő tizenéveseknek bizonyítaniuk kell az érzelmi érettséget és a plasztikai műtét korlátainak mély megértését a redukciós mammoplasztika mérlegelésekor. A sebésznek alaposan meg kell vitatnia az eljárás javallatait, céljait, kockázatait és lehetséges szövődményeit, a betegnek, a szülőnek és/vagy gondviselőnek megalapozott beleegyezést kell adnia az eljáráshoz. A betegértékelés, a megbeszélés és a döntéshozatal folyamata több konzultációt igényelhet. Bizonyos esetekben nem lehet megállapodni az eljárásról. Amikor ez bekövetkezik, az orvosnak alaposan és alaposan ki kell oktatnia a betegeket és családtagjaikat. Ebben a folyamatban figyelembe kell venni a serdülők és a szülők közötti kapcsolat kényes egyensúlyát.

Az egészségbiztosítási szolgáltatók következetlenül fedezik a redukciós mammoplasztikát, és a fedezeti kritériumok teljesítése érdekében eltávolítandó mellszövet mennyisége meghaladhatja a betegek elvárásait. Az Egyesült Államokban az egészségbiztosítási követelmények rendszeresen tartalmazzák a nyak-, váll- és/vagy hátfájás, a vállráncolás a melltartó hevedereitől, a bőrváltozások a mellhajtás alatt, a tervezett szövetmennyiség mellett, amelyet reszekálni kell a változó alapján olyan kritériumok, mint a Schnur csúszó skála, 3, 35, vagy más változó kritérium, például egy meghatározott mennyiségű mellszövet reszekciója az egyes mellekből (pl. legalább 500 g oldalanként). Megjegyzendő, hogy ezek a szabványok eltérnek az egészségbiztosítási tervek és az egyes országok között. A sebészeknek folyamatosan támogatniuk kell a serdülőkori redukciós mammoplasztika lefedését az egészségbiztosítók részéről, és szorgalmazniuk kell őket, hogy figyelembe vegyék a serdülőkorú népesség sajátos műtéti indikációit.

A tizenévesek mellkisebbítési műtétének tüneteit a fentiekben írták le, és hasonlóak a makromasztiaban szenvedő felnőtteknél tapasztaltakhoz. Óvatosan kell eljárni, hogy a mammoplasztika csökkentését ne hajtsák végre, anélkül, hogy megbizonyosodnának arról, hogy a serdülőknek nincsenek-e hátsó szándékaik a mell méretének csökkentésére (például a sportteljesítmény javításának vágya, a szexuális bántalmazás előzményei). A jelentett tünetek és a klinikai értékelés közötti eltérésnek vörös zászlót kell emelnie. A redukciós mammoplasztika kockázatokkal és szövődményekkel jár, és csak akkor szabad elvégezni, ha a lehetséges előnyök meghaladják a kockázatokat.

A műtét előtt a mellméretnek 6-12 hónapig stabilnak kell lennie az optimális eredmények elérése érdekében. A fiatalkori emlő hipertrófia esetén meg kell kísérelni a műtét késleltetését, amíg a mell mérete stabil marad. A sebészeknek fel kell ismerniük, hogy magas recidíva fordul elő ebben az állapotban, ha a redukciós mammoplasztika előtt nem érik el a növekedés stabilitását. A műtét előtti tanácsadásnak alapos megbeszélést kell tartalmaznia a következőkről: (1) a mell csökkentésének hosszú távú eredményei, beleértve a terhesség és/vagy súlyváltozás utáni későbbi műtét szükségességét; és (2) a redukciós mammoplasztika hatása a szoptatásra és a mellbimbó-szenzációra.

Kezelés

Serdülő Macromastia

A redukciós mammoplasztikát a tünetekkel járó macromastia első vonalbeli kezeléseként jól elfogadják (1. ábra). Sikeresen enyhíti a kényelmetlenséget, és segít kiküszöbölni a bőr lebontását és a mell hipertrófiájához általában társuló fertőzéseket. 10, 34, 36, 37 Számos emlőcsökkentési technikát írtak le. Ezen eljárások teljes áttekintése meghaladja a cikk kereteit.

Az optimális műtéti jelölt az a beteg, aki elérte a csontváz érettségét, vagy annak közelében van, nem dohányzik, és nincs pszichológiai vagy fizikai egészségügyi ellenjavallata. Ideális körülmények között egy interdiszciplináris csoport átfogó betegértékelést végez a rendezetlen étkezési magatartás, az instabil pszichés állapotok azonosítása érdekében, és szükség esetén tanácsot és támogatást kínál a fogyáshoz. Az elhízott beteget arra kell ösztönözni, hogy a műtét előtt fogyjon le, mivel a redukciós mammoplasztikát követő jelentős súlyvesztés rosszabb eredményeket és a betegek elégedetlenségét eredményezheti. Sajnos az elhízásban és a makromasztiaban egyaránt szenvedő serdülők számára kihívást jelenthet a fogyás, mivel nagy mellméretük gátat szabhat a fizikai aktivitásnak. Ezek a megfontolások az elhízást fontos komorbiditássá teszik a kamaszkori makromasztia kezelésében és kezelésében. Bár a gyermekkori elhízás kezelése javasolt, a műtét visszatartása a testsúly normalizálása érdekében indokolatlan. Valójában a redukciós mammaplasztika motiválhatja a folyamatos fogyást és a testmozgást. 39

Szűzies vagy fiatalkori emlő hipertrófia

Noha számos orvosi kezelést próbáltak ki, beleértve számos hormonmodulátort (például tamoxifent, medroxiprogeszteront, danazolt és brómokriptint), az eredmények nem optimálisak. 24, 25, 31, 41, 42, 43, 44 Legjobb esetben ezek a kezelések mellnövekedés leállításához vezethetnek, anélkül, hogy megfigyelnék a méret csökkenését vagy a tünetek enyhítését. Tamoxifen mellnövekedés utáni megelőzésének esettanulmányait tették közzé. 40, 45 Tamoxifen-citrát változó dózisú adagolási rendjét alkalmazták erre a célra. 40, 41, 45 O'Hare és mtsai 45 6 hónapig 20 mg tamoxifen-citráttal stabilizálták a növekedést. Más esetekben a mell növekedését 4 hónapos farmakoterápia után jelentették, annak ellenére, hogy a tamoxifent napi 40 mg-os dózisokra titrálták. 41 Ezen gyógyszerek nagyobb dózisait rendkívül körültekintően kell alkalmazni, mivel ezek a gyógyszerek jelentős mellékhatásokkal járnak. Például a tamoxifen mellékhatásai közé tartozik az endometrium hyperplasia, hőhullámok, vénás tromboembólia és a csontsűrűség változásai. 46 E gyógyszerek nagy dózisainak és hosszú távú alkalmazásának eredményei a serdülő populációban nem ismertek.

Szoptatás és mellbimbó-szenzáció a redukciós mammoplasztika után

A serdülőkkel, szüleikkel vagy gondozóikkal történő redukciós mammoplasztika megbeszélésekor foglalkozni kell a posztoperatív szoptatási képesség és a mellbimbó-szenzáció kényes, de releváns témájával. Brzozowski és mtsai 47 tanulmányozták a szoptatást olyan nőknél, akiknek gyermekeik voltak az alacsonyabb szintű kismedencei redukciós mammoplasztika után, és megállapították, hogy

A nők 30% -a tudott szoptatni, 17,9% -uk sikertelen szoptatási kísérletet folytatott, 52,6% -a pedig egyáltalán nem kísérelt meg szoptatást. Hasonló tanulmányban Cruz és munkatársai a mell csökkentését követően magasabb szoptatási sikerességet figyeltek meg. Beszámoltak arról, hogy a makromasztiaban szenvedő, de előzetes mellműtét nélküli nők többsége (62%) képes volt szoptatni. A változó redukciós mammoplasztikai technikákat követő szoptatás sikerei nem különböztek szignifikánsan ebben a vizsgálatban (62%, 65% és 64% a superior, a mediális és az inferior pedicle technikák esetében). 48 Ezért, bár a redukciós mammaplasztikát követően a legtöbb nő számára szoptatás lehetséges, a preoperatív tanácsadásnak foglalkoznia kell a szoptatás lehetséges képtelenségével. 49, 50 A műtét során ügyelni kell a ductalis emlőszövet jelentős reszekciójának elkerülésére. 50 A reduktív mammoplasztika utáni mellbimbó-szenzáció megőrzését illetően Cruz és mtsai 48 azt találták, hogy a redukciós mammaplasztikán átesett betegek 2% -a számolt be a mellbimbó-szenzáció károsodásáról vagy teljes elvesztéséről, függetlenül a használt pedikula típusától.

Bár a rosszindulatú daganat előfordulásának esélye csekély, műtéti mell-reszekciós mintákat kell küldeni szövettani vizsgálatra. Kórosan a serdülőkori emlőszövet általában normál stromalis és ductalis szövetből áll, változó mennyiségű zsírral. 18.

Eredmények és prognózis

A redukciós mammoplasztikát makromasztiában vagy fiatalkori emlő hipertrófiában szenvedő serdülők fizikai és pszichológiai szempontból általában jól tolerálják. 6, 13, 58 A fizikai tünetek szinte azonnali enyhülését figyelik meg, ami pozitívan befolyásolja a fizikai és pszichológiai eredményeket. Tanulmányok bebizonyították, hogy az eljárás javíthatja a rendezetlen étkezési magatartást és jelentősen javíthatja az ön által érzékelt testképet. 6, 32, 36, 37, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68 A redukciós mammoplasztikát követően a serdülők hajlamosak olyan fizikai és társadalmi tevékenységeket folytatni, amelyeket korábban elkerültek, ezáltal pozitívan befolyásolva az életminőséget . 10, 13 Noha egyes betegeknél a mammoplasztika utáni évtizedekben az emlőszövetek eltérő mértékű újranövekedést mutatnak, általában olyan eseményeket követve, mint a súlyváltozások és a terhesség, tüneti enyhülést és a betegek magas elégedettségét igazolták, kevés jelentéssel a döntés megbánásáról. 13 Azok a nők, akik serdülőkor redukciós mammoplasztikán estek át, magas elégedettségi szintről számoltak be felnőttkorukban. 7, 9 A szűz (vagy fiatalkori) emlő hipertrófia esetén a kimenetellel kapcsolatos adatok szűkösek, mivel a legtöbb rendelkezésre álló adat csak kis esetsorozatokra vagy anekdotikus jelentésekre korlátozódik. 43

Következtetés

Ahogy a makromasztiás felnőttek fizikai és érzelmi szorongást élnek meg, a mell hipertrófiájában szenvedő tinédzserek, különösen a fiatalkori (vagy szűzies) hipertrófiában szenvedők, ugyanolyan vagy nagyobb szenvedést szenvedhetnek. Ez különösen kiszolgáltatottá teszi őket a hosszan tartó orvosi és pszichológiai következményekkel szemben. Egy multidiszciplináris csapatnak gondosan értékelnie kell a serdülőket, akik tanácsot adnak a hiperplasztikus emlőbetegségek miatt. Az egészségügyi szolgáltatóknak tisztában kell lenniük az ezekhez a feltételekhez kapcsolódó negatív fizikai és pszichológiai egészségi eredménnyel. Az életmód fejlesztésével együtt a mammoplasztika csökkentése biztonságos és hatékony kezelés a makromasztiaban szenvedő tinédzserek számára. A fiatalkori (vagy szűzies) emlő hipertrófia esetén további vizsgálat indokolt az alap etiológia és a legjobb kezelési irányelvek meghatározása érdekében. Jelenleg a műtét önmagában vagy hormonterápiával kombinálva segíthet a tünetek enyhítésében.