Ismétlődő szándékos idegen test lenyelés: Endoszkópos dilemma

Dileep Atluri, MD, Chandra Veluru, MD, Anish Chopra, MD, és Kevin D. Mullen, MD

Ismétlődő szándékos idegen test lenyelés: Endoszkópos dilemma

Dileep Atluri, MD
Chandra Veluru, MD
Anish Chopra, MD
Kevin D. Mullen, orvos

Gasztroenterológiai osztály, Orvosi Tanszék, MetroHealth Medical Center és Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio

Cím levelezés: Dr. Chandra Veluru, Gasztroenterológiai Osztály, Orvosi Osztály, MetroHealth Medical Center, 2500 MetroHealth Drive, Cleveland, OH 44109; E-mail: [email protected]

Esettanulmányok

1. beteg

Egy 22 éves afroamerikai hím hasi fájdalmat és kávédaráló hányást mutatott, miután állítólag zsebkést nyelt. A páciens depressziósnak érezte magát, és az idegen test bevitele előtt elfogyott gyógyszerei (duloxetin-hidroklorid [Cymbalta, Lilly] és haloperidol). Pszichiátriai kórtörténete súlyos depressziót, személyi rendellenességeket és bipoláris rendellenességeket tartalmazott.

A páciens felső endoszkópián esett át a tárgy eltávolítása céljából (1-3. Ábra). Az endoszkópot behelyezték, és a zsebkést megtalálták a gyomorban. Egy perget helyeztek a zsebkés köré, majd becsukták. Ezután a zsebkést és az endoszkópot gondosan kivonták. Az eljárás nem okozott nyilvánvaló traumát.

A beteg 3 héttel korábban hasonló bemutatót tartott, amikor 3 csavart és 1 pengét lenyelt. Ekkor felső endoszkópián esett át a gyomrában elhelyezkedő tárgyak eltávolítására. 2007 óta a páciens 9 felső endoszkópián és 2 kolonoszkópián esett át intézményünkben, valamint számos más eljáráson keresztül más kórházakban. A páciens villákat, csavarokat, csavarokat, pengéket, steak késeket és zsebkéseket lenyelt. 13 éves kora óta többszörös laparotomián is átesett az idegen test lenyelésének kezelésében.

2. beteg

Egy 25 éves afroamerikai nőstény egy golyóstoll lenyelése után mutatkozott be (4. és 5. ábra). A felső endoszkópia golyóstollat mutatott a disztális nyelőcsőben, a hegyes vége a metszőfogaktól 35 cm-re közeledett. A tollat csipesszel megfogták, és egy cső segítségével eltávolították. A páciensnek több pszichiátriai rendellenessége volt, beleértve a határos személyiségzavarot, a bipoláris rendellenességet, a bulimia nervosa-t, a poszttraumás stressz rendellenességet és a pizzát.

A betegnek 5 éves kora óta számos epizódja van kényszeres idegen test bevitelének. 2004 óta 64 felső endoszkópián és 4 kolonoszkópián esett át intézményünkben, és még sok más eljárással más kórházakban. Többszörös laparotomián is átesett az idegen test lenyelésének kezelése érdekében.

Vita

Az idegen test szándékos bevitele kihívást jelent a sürgősségi orvosok, gasztroenterológusok és pszichiáterek számára. A bevétel óta eltelt idő és a bevitt tárgy típusa gyakran nem egyértelmű a bemutatáskor, ami megnehezíti az endoszkópos szakemberek számára a felső endoszkópia optimális időzítésének és az eljáráshoz szükséges érzéstelenítés típusának meghatározását. Gitlin és munkatársai e betegek viselkedését 4 különböző diagnosztikai alcsoportra osztották: malingering, pszichózis, pizza és személyiségzavar. 1 Mindkét betegünknél az Axis I rendellenesség mellett a határ menti személyiségzavar diagnózisa is előfordult, például súlyos depressziós rendellenesség, skizoaffektív rendellenesség vagy poszttraumás stressz.

Az önkárosító magatartás meglehetősen gyakori súlyos személyiségzavarral, poszttraumás stressz-rendellenességgel és néhány pszichotikus betegségben szenvedő betegeknél. 2 Ezeknek a betegeknek gyakran gyermekkori nélkülözésük, fizikai bántalmazásuk és/vagy szexuális bántalmazásuk van. 3 Személyiségzavarral küzdő betegeknél a szándékos lenyelés az önsérülés egyik formája. Ezek a magatartások általában nem öngyilkosok, és szándékuk szerint parasuicideknek tekintik őket (azaz a befogadás nem halál szándékával történik, hanem számos más pszichológiai folyamat miatt). 1 Az önsérülés kifejezheti az önmaga és/vagy a gondozói iránti düh, a saját és/vagy mások büntetését, vagy más módját arra, hogy másokat gondozásra kényszerítsen. Más önkárosító magatartástól eltérően a lenyelés magában rejti a titoktartás és az ellenőrzés elemét, mivel a lenyelés nem szabad szemmel nyilvánvaló. Érdekes megjegyezni az orvosi személyzet által az ilyen betegekkel szemben gyakran tapasztalt düh kontrtranszferjét, tükrözve az erőtlenség érzetét és a páciens irányításának érzését. A beteg felhatalmazást érezhet azáltal, hogy képes frusztrálni és kihívást jelent orvosai számára, és ezért motivált lehet további bevitelekre.

A Rhode Island Kórházban idegen testek szándékos lenyelésével végzett tanulmányban Huang és munkatársai megállapították, hogy 8 év alatt (2001–2009) 33 beteg felelős a szándékos lenyelés 305 esetéért. 4 E betegek tíz százaléka börtönben, 32% -a magánházban és 58% -a intézményekben volt; Az összes beteg 79% -ánál diagnosztizáltak pszichiátriai rendellenességet. Különböző idegen testek kerültek elő, a leggyakoribb tárgyak tollak, elemek, kések, borotvapengék, fémtárgyak, ceruzák, fogkefék, kanalak és érmék. Az idegen testek kivonására használt leggyakoribb kiegészítők a pergők (58%), a patkányfog-fogó csipeszek (14,4%), a visszaháló hálók (11,5%), a csövek (10,8%) és a gumidugók (4,6%) voltak. A kórháznak a 33 beteg kezelésének becsült összköltsége meghaladta a 2 millió dollárt.

Palta és munkatársai a Los Angeles-i Dél-Kaliforniai Egyetemen végzett tanulmánya során 262 idegen test lenyelésének esetét vizsgálták, és megállapították, hogy az esetek 92% -a szándékos volt, az esetek 85% -a pszichiátriai betegeket érintett, és az esetek 84% -a olyan betegeknél fordult elő a korábbi lenyelések története. 5 A bevételtől a bemutatásig eltelt idő több mint 48 óra volt 168 esetben (64%). Az endoszkópos extrakció teljes sikeraránya 90% volt (165/183 eset).

Számos esetről számoltak be szándékos idegen test lenyeléséről, de sajnos nagyon korlátozott kutatást végeztek az idegen test lenyelésének megfelelő kezeléséről határ menti személyiségzavarokban. Különféle kezelési módokat alkalmaznak olyan személyiségzavarral küzdő betegek kezelésére, akik általános önkárosító magatartást tanúsítanak. Tanulmányok kimutatták, hogy a dialektikus viselkedésterápia csökkenti az önkárosodást, a kilátástalanságot és a depressziós tulajdonságokat ebben a populációban. 8 A támogató terápia és más kognitív viselkedésterápiás megközelítések szintén hasznosnak bizonyultak. 9.10 Az alkohol- és kábítószer-függőség kezelésére használt szerekkel (például naltrexonnal és klonidinnal) végzett farmakológiai beavatkozások több tanulmány szerint mind az önkárosítás impulzív késztetésében, mind az önsérülés gyakoriságában csökkentek. 11,12 Úgy tűnik azonban, hogy nincsenek olyan tanulmányok, amelyek kifejezetten megvizsgálták volna az idegen test visszatérő bevitelének kezelését.

Következtetés

A potenciálisan hosszú kórházi tartózkodás és az ismételt endoszkópos és műtéti beavatkozások szükségessége miatt az idegen test lenyelésében szenvedő betegek gyakran használják az amúgy is szűkös orvosi források nagy részét olyan intézményekben, amelyek gyakran alacsony társadalmi-gazdasági népességet szolgálnak ki. További prospektív vizsgálatokra van szükség az egyedülálló betegcsoport kezelésének és kezelésének jobb technikáinak kidolgozásához, hogy az orvosok hatékonyabb és eredményesebb kezelést nyújthassanak, amely mind a betegek jobb eredményeit, mind a költségek csökkenését eredményezi.

A szerzők szeretnék elismerni a betegek e cikkben tárgyalt beleegyezését és együttműködését.

Hivatkozások

1. Gitlin DF, Caplan JP, Rogers MP, Avni-Barron O, Brown I, Barsky AJ. Idegen test bevitele személyiségzavarral küzdő betegeknél. Pszichoszomatika. 2007; 48: 162-166.

2. Gerson J, Stanley B. Öngyilkossági és önkárosító magatartás személyiségzavarban: viták és kezelési irányok. Curr Psychiatry Rep. 2002; 4: 30-38.

3. Santa Mina EE, Gallop RM. Gyermekkori szexuális és fizikai bántalmazás, felnőtt önkárosítás és öngyilkossági magatartás: irodalmi áttekintés. Lehet J Pszichiátria. 1998; 43: 793-800.

4. Huang BL, Rich HG, Simundson SE, Dhingana MK, Harrington C, Moss SF. Az idegen testek szándékos lenyelése visszatérő és költséges probléma, amely ritkán okoz endoszkópiás szövődményeket. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 941-946.

5. Palta R, Sahota A, Bemarki A, Salama P, Simpson N, Laine L. Idegentest lenyelése: jellemzők és eredmények alacsonyabb társadalmi-gazdasági populációban, főleg szándékos lenyeléssel. Gastrointest Endosc. 2009; 69 (3 pt 1): 426-433.

6. Eisen GM, báró TH, Dominitz JA és munkatársai; American Society for Gastro gastrointestinal Endoscopy. Iránymutatás a bevitt idegen testek kezelésére. Gastrointest Endosc. 2002; 55: 802-806.

7. Bennett DR, Baird CJ, Chan KM és mtsai. Cink toxicitás az érmék hatalmas lenyelése után. Am J Forensic Med Pathol. 1997; 18: 148-153.

8. Koerner K, Linehan MM. A dialektikus viselkedésterápia kutatása határ menti személyiségzavarban szenvedő betegeknél. Pszichiátriai Klinika Észak Am. 2000; 23: 151-167.

9. Aviram RB, Hellerstein DJ, Gerson J, Stanley B. Támogató pszichoterápia adaptálása a határ menti személyiségzavarral küzdő egyének számára, akik önsérülnek vagy öngyilkosságot kísérelnek meg. J Pszichiáter Gyakorlat. 2004; 10: 145-155.

10. Brown GK, Newman CF, Charlesworth SE, Crits-Christoph P, Beck AT. A határ menti személyiségzavar kognitív terápiájának nyílt klinikai vizsgálata. J Pers Disord. 2004; 18: 257-271.

11. Roth AS, Ostroff RB, Hoffman RE. A naltrekson, mint az ismétlődő önkárosító magatartás kezelése: nyílt vizsgálat. J Clin Pszichiátria. 1996; 57: 233-237.

12. Philipsen A, Richter H, Schmahl C és mtsai. Klonidin akut, averzív belső feszültségben és önkárosító magatartásban határ menti személyiségzavarban szenvedő női betegeknél. J Clin Pszichiátria. 2004; 65: 1414-1419.

Felülvizsgálat

Ismételje meg a szándékos idegen test lenyelését: A multidiszciplináris megközelítés fontossága

Caren Palese, orvos

Firas H. Al-Kawas, orvos

Gasztroenterológiai osztály
Georgetowni Egyetemi Kórház
Washington DC

Cím levelezés: Dr. Firas H. Al-Kawas, Gasztroenterológiai Osztály, Georgetown University Hospital, 3800 Reservoir Rd NW, Washington, DC 20007; Tel: 202-444-1670; Fax: 202-444-8299; E-mail: [email protected]

Az idegen test lenyelése olyan probléma, amellyel a sürgősségi osztály orvosai és gasztroenterológusai gyakran találkoznak. Úgy gondolják, hogy a bevitt idegen testek 80–90% -a spontán átjut a gyomor-bél traktuson, csupán 10–20% -uk igényli endoszkópos beavatkozást, és csupán 1% -uk csúcsosodik meg a műtét szükségességével. 1,2 Az idegen testek lenyelése véletlenszerű vagy szándékos lehet. Nem meglepő, hogy az idegen test lenyelésének véletlenszerű eseteinek többségét 3 év alatti gyermekeknél észlelik. Ezzel szemben a legtöbb szándékos nyelés elsősorban felnőtteknél jelentkezik, általában az ismétlődő lenyelés mintaként jelenik meg. Egészen a közelmúltig az orvosi és pszichiátriai szakirodalom nem fordított különös figyelmet a visszatérő idegen test lenyelésével összefüggő viselkedések megelőzésére és terápiájára. Atluri és munkatársai az ismételt szándékos idegen test lenyelésének 2 klinikai forgatókönyvét mutatják be, amelyek kiemelik a multidiszciplináris megközelítés fontosságát e gyakran kihívást jelentő esetek kezelésében. 3

Az idegen test befogadásának kezelési protokollja több kulcsfontosságú tényezőtől függ: a bevitt idegen test típusától, alakjától és helyétől; a beteg tünetei; az idegen test befogadása óta eltelt idő; és a szövődmények, mint például a vérzés vagy a perforáció, egyidejű bizonyítéka. Ezenkívül az orvosi, műtéti és pszichiátriai vizsgálatoknak részét kell képezniük a szándékos és/vagy ismételt idegen test bevitelének minden vizsgálatában.

Az idegen test szándékos bevitele leggyakrabban értelmi vagy szellemi fogyatékossággal, jelentős szerhasználattal, pszichiátriai rendellenességekkel vagy külső motivációkkal (például a börtönbüntetés elkerülése) szenvedő felnőtt betegeknél figyelhető meg. Az idegen test ismételt lenyelése része lehet az öncsonkítás és/vagy a figyelemfelkeltő magatartás szindrómájának. Az ismétlődő nyelőknél gyakran a tényleges rendellenesség pszichiátriai szindrómáját vagy a Munchausen-szindrómát diagnosztizálják. A személyiségzavar összefüggését idegen tárgyak ismételt bevitelével, öncsonkítással, kábítószerrel való visszaéléssel és/vagy alkoholfogyasztással először Carp írta le 1950-ben. 4 1982-ben James és Allen-Mersh 5 személyiségzavaros betegről számolt be. szindróma, szerekkel való visszaélés és önsérülés; a kutatók konzervatív kezelést és a műtéti beavatkozás elkerülését ajánlották. 5 1991-ben Karp és munkatársai 19 fogoly sorozatáról számoltak be, akik lenyelték az idegen testeket; E betegek közül 10-en öngyilkossági gondolatokkal rendelkeztek, hallucinációval. 6 Nevezetesen a betegek egyike sem számolt be idegen testek lenyeléséről a börtönbüntetés előtt. 6.

Sajnos ezen betegek hosszú távú kezelésének jelentős korlátai vannak. Az antipszichotikumok, az antidepresszánsok és a hangulatstabilizátorok hatékonysága korlátozott, különösen a Munchausen-szindrómában szenvedő betegeknél. Az orvosok megpróbálhatnak viselkedési terápiákat alkalmazni az impulzív cselekedetek és az öncsonkítási kísérletek csökkentésére, de az ismétlő ivarolóhoz kapcsolódó specifikus pszichiátriai protokollokat nem vizsgálták megfelelően. Az egészségügyi személyzetnek tanácsot kell adni arról, hogyan lehet elkerülni az áttranszfer dühöt, amely akkor fordulhat elő, ha a beteg többször is kihívja. A betegeket motiválhatja az, ha dühválaszot váltanak ki orvosi csoportjukban. 3 A pszichiátriai konzultáció kötelező, és a kórházi felvétel során általában egy-egy felügyeletre van szükség. A betegeknek a lehető leghamarabb vissza kell térniük szokásos környezetükbe a kórházi felvételből származó másodlagos nyereség korlátozása, valamint a kórházi kezelés költségeinek csökkentése érdekében.

Összegzés

Egy ismételt szándékos idegen test lenyelésével rendelkező beteg kezelése olyan csapat megközelítést igényel, amely magában foglalja az endoszkópos szakértelmet, valamint az orvosi, sebészeti és pszichiátriai támogatást. Az e tudományterületeken alapuló együttműködési stratégiák segíthetnek megelőzni egy olyan költséget, amely költséges és megterhelő mind az egészségügyi rendszer, mind a legfontosabb a betegek számára.

Hivatkozások

1. Smith MT, Wong RK. Nyelőcső idegen testek: az eltávolítás típusai és technikái. Curr kezelési lehetőségek Gastroenterol. 2006; 9: 75-84.

2. Schwartz GF, Polsky HS. A gyomor-bél traktus lenyelt idegen testei. Am Surg. 1976; 42: 236-238.

3. Atluri D, Veluru C, Chopra A, Mullen KD. Ismétlődő szándékos idegen test lenyelés: endoszkópos dilemma. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012; 8: 482-484.

4. Ponty L. Idegentestek a pszichotikus betegek emésztőrendszerében. Arch Surg. 1950; 60: 1055-1075.

5. James AH, Allen-Mersh TG. Az idegen testeket ismételten lenyelő betegek felismerése és kezelése. J R Soc Med. 75, 107-110 (1982)].

6. Karp JG, Whitman L, Convit A. Idegen tárgyak szándékos lenyelése a férfi börtönlakók által. Hosp közösségi pszichiátria. 1991; 42: 533-535.

7. Huang BL, Rich HG, Simundson SE, Dhingana MK, Harrington C, Moss SF. Az idegen testek szándékos lenyelése visszatérő és költséges probléma, amely ritkán okoz endoszkópiás szövődményeket. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 941-946.

8. O’Sullivan ST, Reardon CM, McGreal GT, Hehir DJ, Kirwan WO, Brady képviselő. Idegen testek szándékos bevitele intézményesített pszichiátriai kórházi betegek és börtönlakók által. Ir J Med Sci. 1996; 165: 294-296.

9. Eisen GM, báró TH, Dominitz JA és munkatársai; American Society for Gastro gastrointestinal Endoscopy. Iránymutatás a bevitt idegen testek kezelésére. Gastrointest Endosc. 2002; 55: 802-806.

10. Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Idegentest eltávolítása a felső emésztőrendszerből rugalmas endoszkóppal: prospektív vizsgálat. Endoszkópia. 2004; 36: 887-892.