Kábítószer-adagolás a súlyos betegeknél elhízott betegeknél - a szedációra, fájdalomcsillapításra és delíriumra összpontosítva

Absztrakt

A gyakorlati útmutatások egyértelmű, bizonyítékokon alapuló ajánlásokat adnak a gyógyszeres terápia alkalmazásáról a kritikus betegséggel járó fájdalom, izgatottság és delírium kezelésére. Az adagolási ajánlások azonban gyakran a normál test habitusú betegeknél alkalmazott stratégiákon alapulnak. Hiányoznak a rendkívül elhízott, súlyos betegségben szenvedő betegekre vonatkozó ajánlások. Mindazonáltal a klinikusoknak ki kell dolgozniuk az adagolási rendet ennek a populációnak. Ez a cikk célja, hogy segítse a klinikusokat a kezdeti adagolási rend megtervezésében a súlyos fájdalom, izgatottság és delírium kezelésére általánosan használt gyógyszerek számára rendkívül súlyos elhízással küzdő betegeknél. Részletes irodalomkutatást végeztek, különös tekintettel az elhízásra, a farmakokinetikára és az adagolásra. Felülvizsgálták a vonatkozó kéziratokat, és bemutatták az adagolás stratégiáit.

Bevezetés

Módszertan

Összefoglalás a szedáció, fájdalomcsillapítás és delírium kezelésében alkalmazott gyógyszerek adagolási ajánlásairól elhízott, súlyos betegeknél. Hacsak másként nem jelezzük, ezek az ajánlások az elhízás súlyosabb formáival rendelkező betegeknél (azaz BMI ≥ 40 kg/m 2)

Fájdalomcsillapítás

Opioidok

Összegzés

Az opioidok adagolásához a klinikai hatásra titrált növekményes adagolás, ideális vagy módosított testtömeg következetes alkalmazásával javasolható a súly alapú adagoláshoz elhízott betegeknél, különösen azoknál a betegeknél, akiknél az elhízás súlyosabb formája (pl. BMI ≥ 40 kg/m 2 ).

Nem opioid fájdalomcsillapítók

A kritikus betegeknél általában alkalmazott nem opioid fájdalomcsillapítók tipikusan nem súlyalapú adagolási rendet alkalmaznak, a termékirodalomban szereplő információk alapján, tekintettel arra, hogy nincsenek prospektív vizsgálatok, amelyek értékelik a súlyalapú kezeléseket. Az a néhány farmakokinetikai és farmakodinamikai tanulmány, amely értékeli a nem opioid szerek, például a nem szteroid gyulladáscsökkentők és az acetaminofen elrendezését, változó farmakokinetikai paraméterekre utal, és a dózis-individualizáláshoz csekély előnyt jelent a súly alapján. Ezenkívül negatív hatásokkal kapcsolatos aggályok merülnek fel, ha az adagokat meghaladják a fájdalomcsillapító plafonhatás eléréséhez szükséges mértéket [27,28,29]. Néhány káros hatás (pl. Acetaminofen által kiváltott májkárosodás) gyakoribb lehet elhízott betegeknél [30, 31]. Ezért nem szükséges méretleíró ajánlás azokra a fájdalomcsillapító szerekre, amelyeket nem súlyalapú adagolási sémák adnak be.

Ketamin

A terhelési dózisok tekintetében az ABW méretleíróként vonzó, tekintettel a ketamin lipofilitására, mivel a klinikai hatás ebben a helyzetben nagyrészt a gyógyszer eloszlási térfogatának függvénye. Ez megcáfolja a betegek közötti jelentős változékonyságot és ennélfogva az eloszlás térfogatának kiszámíthatóságát egy súlyos betegségben szenvedő beteg esetében. Ezenkívül a ketamin clearance-e, amely a tartós adagolással egyre inkább kérdéssé válik, a sovány testtömeg függvénye, és valószínűleg nem növekszik az elhízott betegek zsírtömegével arányosan. Ezek a tényezők a gyógyszer aktív metabolitjának adagolásával kapcsolatos kihívásokkal együtt azt sugallják, hogy a túladagolással járó káros hatások miatt az ideális vagy beállított testtömeg alkalmazása előnyösebb a súlyalapú adagolási számításoknál.

Összegzés

A ketamin adagolásához az ideális vagy módosított testtömeg következetes alkalmazása javasolt a súly alapú adagoláshoz elhízott betegeknél, különösen azoknál a betegeknél, akiknél az elhízás súlyosabb formái vannak (pl. BMI ≥ 40 kg/m 2).

Nyugtatás

Propofol

Összegzés

Bár néhány tanulmány támogatja az ABW-alapú adagolás alkalmazását a propofolhoz, a súly és a farmakokinetikai változók, például a clearance közötti kapcsolat nemlineáris. Az ABW alkalmazásával történő adagolás szupraterápiás koncentrációt eredményezhet. Ezért előnyös a súlyalapú adagolás, akár IBW, akár módosított testtömeg alkalmazásával.

Dexmedetomidin

A dexmedetomidin farmakokinetikai vizsgálata kritikus állapotú betegeknél 104 L eloszlási térfogatot és 39 L/h clearance-t mutatott ki, jelentős mértékű betegközi változékonyság mellett [50]. A hipoalbuminémia, a végszerv károsodása és a szívteljesítmény hozzájárulhat ehhez a változékonysághoz [51]. A napló P a dexmedetomidin esetében 3,39.

Az elhízásnak a dexmedetomidin farmakokinetikájára gyakorolt hatását értékelő tanulmányok kezdenek megjelenni, de az ICU populációra vonatkozó adatok korlátozottak (2. kiegészítő fájl). A tanulmányi beállítással kapcsolatos hiányosságok (azaz a műtő és az ICU viszonyai) alkalmazandók. Egy tanulmány értékelte a dexmedetomidin farmakokinetikáját betegesen elhízott, laparoszkópos műtéten átesett betegeknél [52]. ABW-re normalizálva nem volt különbség az eloszlási térfogatban (2,48 ± 0,47 vs. 2,38 ± 0,72 L/kg; o =, 72), de az elhízás mellett a clearance szignifikánsan alacsonyabb volt (0,47 ± 0,07 vs. 0,64 ± 0,09 L/kg/h; p 2. Súlyosabb elhízási formában (pl. BMI ≥) javasolt az adagolás módosított vagy ABW alkalmazásával. 40 kg/m 2).

Antipszichotikumok

Haloperidol

Annak ellenére, hogy az antipszichotikumok korlátozott szerepet játszanak a delírium megelőzésére és kezelésére vonatkozó, bizonyítékokon alapuló irányelvekben, ezeket a jelzéseket továbbra is széles körben alkalmazzák [3, 64, 65]. A haloperidol eloszlási térfogata 1260 L és log P 3,77-ből sugallja a zsírszövetben való eloszlást [66]. Egy tanulmány, amelyben a haloperidol farmakokinetikáját értékelték pszichiátriai betegeknél, a testtömeg és a clearance közötti nemlineáris összefüggésről számoltak be [67]. Mindazonáltal a haloperidol problémás mellékhatása a QTc-megnyúlás, amely összefüggésbe hozható az adaggal. Ezenkívül nagyobb a torsades pontok előfordulása azoknál a betegeknél, akik legalább 35 mg haloperidolt kapnak 24 óra alatt [68]. A torsades de pointes előfordulása nagyobb volt, ha ezt az adagot kevesebb mint 6 óra alatt adták be. Ezért nagyobb adagok esetén óvatosság szükséges.

Összegzés

Bár a haloperidol olyan farmakokinetikai tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek elősegítik a zsírszövetben való eloszlást, a nagy dózisokhoz súlyos mellékhatások társulnak. Javasoljuk a haloperidol standard dózisait, amelyek hatására titrálhatók. Rendszeresen ellenőrizni kell a QTc megnyúlását.

Kvetiapin

A kvetiapin egy atipikus antipszichotikum, amelyet a kedvezőbb káros hatásprofil miatt gyakran figyelembe vesznek a haloperidol helyett. A kvetiapin eloszlási térfogata is nagy (10 l/kg), log-el P 2,81-ből. Nincsenek adatok a quetiapin adagolását elhízott, kritikus állapotú betegeknél. Farmakokinetikai vizsgálatok egészséges önkénteseken vagy pszichiátriai rendellenességekben szenvedő személyeknél nem számoltak be szignifikáns másodlagos tömegvariációról [69]. Kevés, ha ezek közül a betegek közül bármelyik elvárhatóan túlsúlyos lenne.

Összegzés

Figyelembe kell venni a kvetiapin standard, nem súlyalapú dózisait, összhangban a nem elhízott betegeknél alkalmazott adagokkal.

Következtetés

Elhízott betegek esetében nincs magas szintű klinikai bizonyíték a szedáció, fájdalomcsillapítás és delírium adagolási rendjének megtervezéséhez, amint azt a kritikus ellátási gyakorlati irányelvek ajánlják. Farmakokinetikai vizsgálatok alapján az ABW és a farmakokinetikai változók, például az eloszlási térfogat és a clearance közötti kapcsolat nem egyenes lineáris a fájdalom, izgatottság és delírium kezelésében alkalmazott számos gyógyszer esetében. Az ilyen gyógyszerek esetében a szokásos, nem súly alapú adagolás vagy súly alapú adagolás megfelelő, akár IBW, akár módosított testtömeg alkalmazásával. Az ABW alkalmazásával a súly alapú adagolás nem javasolt, mivel a farmakokinetikai paraméterek és az ABW közötti dózisarányosság ritkán fordul elő. Azokban a ritka esetekben, amikor a dózisarányosság nyilvánvaló, a lehetséges (nagy dózisokkal járó) káros hatások továbbra is fontos szempontok. A klinikusoknak kisebb dózisokat kell használniuk, amelyeket fokozatosan meg lehet ismételni, és adott esetben a klinikai hatáshoz kell titrálni. A klinikai gyógyszerésszel folytatott konzultáció hasznos lehet, amikor kritikusan súlyos, túlsúlyos betegeknél alkalmazzák az adagolási rendet.