Kiegészítők és glaukóma: Tanácsadás a betegeknek

Figyelembe véve a megkérdőjelezhető „alternatív” kezelések népszerűségét, a páciensei számítanak arra, hogy egyenesbe állítják őket.

Manapság az amerikaiak gyakran szednek vitaminokat, gyógynövényeket és egyéb kiegészítőket - és általában még sok mindenről tudatában vannak annak, hogy valószínűleg nem is szednek aktuálisan. Tehát nem meglepő, hogy pácienseink néha megkérdezik véleményünket e kiegészítők értékéről, különös tekintettel arra, hogyan befolyásolhatják vagy nem befolyásolhatják a glaukómát. Ezen túlmenően, mivel a marihuána egyre több államban válik törvényessé, valószínűleg felmerülnek kérdések az intraokuláris nyomás csökkentésének híres képességével kapcsolatban is.
Betegeink bizonyítékokon alapuló információkat keresnek tőlünk ezekről az anyagokról. Itt szeretnék egy kicsit áttekinteni, amit az eddigi tanulmányok mutattak, hogy útmutatást nyújtsak arról, hogy mit érdemes mondani a betegeknek, amikor ezek a kérdések felmerülnek.

A vitaminok értéke
Nem indokolatlan azt hinni, hogy az olyan kiegészítők, mint a vitaminok, befolyásolhatják a glaukóma progresszióját. Az időskori makula degenerációval foglalkozó orvosok már bemutatták ennek a megközelítésnek a lehetőségeit. Mint mindannyian tudjuk, az életkorral összefüggő szembetegség-tanulmány megállapította, hogy az antioxidánsok és a cink kombinációja 25 százalékkal képes csökkenteni a betegség előrehaladását a makula degenerációban szenvedő betegek közepes és nagy drusenájával 1, így lehet találni valamit a komplementer és alternatív medi-cin világa, amely segíthet a szembetegségek kezelésében. A glaukómában csak még nem találtuk meg a tökéletes keveréket. Ennek oka részben az lehet, hogy a glaukóma valójában a kapcsolódó betegségek csoportja. Kezelése végső soron magában foglalhatja mind a nyomásproblémák, mind a neuroprotektív kérdések kezelését.

Azok a vitamin-kiegészítők, amelyek hatással vannak a glaukómára, többek között a B1, B3, B12, C, A és E. A címlapon található ábra néhány, pro és con tanulmányt mutat be, amelyek közül öt a leggyakrabban bevitt vitaminokról szól. Különösen a különböző vizsgálatok eredményei gyakran ellentmondásosak.

Néhány megfigyelés:

• B1-vitamin (tiamin). MD Edward Asregadoo elmélete szerint a B1-hiányos betegek hajlamosabbak lehetnek a glaukómára. Megjegyezte, hogy a B1-vitamin alacsony szintje összefügg a megnövekedett kortizollal, ami viszont növeli az IOP-t. Egy általa közzétett tanulmány alacsonyabb szérum tiamint talált glaukómás betegeknél.2 A B1-vitamin azonban nem csökkentette szignifikánsan az IOP-t, és sajnos a tanulmány nem volt jól megtervezett. Más bizonyítékok szerint a B1 szint nem befolyásolhatja a glaukómát; például az alkoholistáknál általában hiányzik a B1-vitamin, de nincs összefüggés az alkoholizmus és a glaukóma között.

• C vitamin. A C-vitamin glaukómára gyakorolt hatásának bizonyítékai vegyesek. Egy tanulmány megállapította, hogy az intra-vénás C-vitamin két órán belül 20% -kal csökkentette az IOP-t; úgy tűnik, hogy a mannithoz hasonlóan jelentős ozmotikus hatása van. 3 Az IOP azonban 10–12 órán belül visszafelé mászik, és nem igazán célszerű valakinek IV-vitamin injekciót adni. Más tanulmányok, amelyek a C-vitamin-kiegészítőket vizsgálták, nem mutattak nagy változást a nyomásban. 4,5 És bár a C-vitamin jó hírnévnek örvend, veseköveket és gyomor-bélrendszeri rendellenességeket okozhat, és kerülni kell glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6PD) hiányban, B-thalassemiában vagy hemochromatosisban szenvedőknél.

• A-vitamin (retinol). Antioxidánsként az A-vitamin várhatóan megvédi a retina ganglionsejtjeit, és az AREDS-tanulmány bizonyítékot talált arra, hogy védi a fotoreceptorokat makula degenerációs betegeknél. Azonban Sophia Wang, MD tanulmánya nem talált összefüggést az A-vitamin-kiegészítés vagy a szérumszint és az elsődleges nyitott szögű glaukóma-kóma prevalenciája között. Eközben a retinolnak lehetnek mellékhatásai, beleértve a hajhullást, a fáradtságot, a megnövekedett koponyaűri nyomást és a cirrhosist.

• E-vitamin (alfa-tokoferál). Az E-vitamin valóban rendelkezik antioxidáns tulajdonságokkal, és egy tanulmány megállapította, hogy csökkentheti a peroxidációs termékeket glaukómás betegeknél. 7 Ugyanakkor a korábban említett dr. Wang6 nem talált összefüggést az E-vitamin és a glaukóma prevalenciája között, és az E-vitamin potenciálisan fokozott vérzést okozhat perioperatív módon, valamint azoknál a betegeknél, akik már antikoagulánst szednek.

• B12-vitamin (kobalamin). A B12 neuroprotektív, és tudjuk, hogy a B12 hiányosságai optikai neuropathiával társulnak. Két tanulmány a látómező javulását állapította meg a B12-vitamin kiegészítéssel, 8,9, de ezekben a vizsgálatokban nem végeztek kiindulási B12-szintet, és nagyon rövid utókövetés volt.

Más kiegészítők érdekes eredményeket produkáltak állatokban és in vitro vizsgálatokban. Például a B3-vitamin (nikotin-mide) neuro-védő lehet. Egy, a Science10-ben közölt állatkísérlet megállapította, hogy a B3-vitamin segíthet mérsékelni a mitokondriális diszfunkciót, amelyet összefüggésbe hoztak a retina ganglionsejtjeinek károsodásával és halálával. Ebben a vizsgálatban az egereket emberben napi 2,5 grammnak megfelelő kiegészítő táplálékkal látták el; megakadályozta a ganglionsejtek és az ideg-axonok strukturális és funkcionális veszteségét, és a hatás fennmaradt, még magasabb nyomás mellett is. Ezenkívül egy nikotinamidot termelő gén intravitreális injekciói 12 hónapig védték az egerek 70 százalékát a glaukómás károsodásoktól. Ezenkívül a két megközelítés kombinálása nagyobb védelmet nyújtott, mint önmagában. Tehát a B3-vitaminban lehetőségünk van egy olyan szerre, amely nemcsak neuroprotektív hatást fejt ki, hanem megemelkedett nyomás jelenlétében is folytathatja ezt a védőhatást. Azt az elképzelést javasolták, hogy a nikotinamidnak jótékony hatása lehet, további vizsgálatokra embereken. 11 Ezt azonban eddig csak állatkísérletek mutatták be.

A vitamintanulmányok egyik fő problémája, hogy a vizsgálatok általában nagyon kis számú beteget vonnak be, és sok jelentés anekdotikus. A valóság az, hogy mivel az Egyesült Államok Az élelmiszer- és gyógyszerfelügyeletnek nem kell jóváhagynia ezen szerek egyikét sem, nincs ösztönzés a nagy tanulmányok elvégzésére, ahogyan az FDA jóváhagyását igénylő gyógyszerekkel lehet. Ennek eredményeként nagyon kevés nagy, ellenőrzött tanulmány készült.

Van még egy jelentős probléma: ezek közül a vizsgálatok közül sok in vitro történik, ahol például a szer megvédheti a ganglion sejteket.

De amikor az ember táplálékkiegészítőt fogyaszt, annak át kell mennie a szervezet összes anyagcsere-folyamatán, így a hatékonyság jelentősen csökkenhet, mire az idegsejtekhez jut. Ez megnehezíti, hogy mi legyen a megfelelő adag az emberek számára.

Egyéb kiegészítők és tápanyagok
A lenyelés utáni potencia problémája két nem vitamintartalmú étrend-kiegészítő problémája, amelyek ígéretesnek bizonyultak a glaukómával kapcsolatban: Q koenzim és resveratrol. Kimutatták, hogy ezek csökkentik a mitokondriális érzékenységet in vitro, és úgy gondolom, hogy ígéretet mutatnak a neuro-védelemre.

Egy tanulmány megállapította, hogy a Q10 koenzim és a vita-min E d-a-tokoferil-polietilén-glikol 1000-szukcinát lokális micellái naponta kétszer, jelentősen csökkentették az apoptotikus retina ganglion sejtek számát három héttel az okuláris hipertónia kiváltása után. Ezenkívül a hatás független volt az IOP-tól. 12 Egy másik tanulmány megállapította, hogy a resveratrol késleltette az RGS apoptózisát in vitro és csökkentette a kaszpace-3 szintjét (az apoptotikus események markere), miközben serkentette a mitokondriumok megnövekedett mennyiségét. Sajnos, amikor egy személy Q-koenzimet vagy resveratrolt fogyaszt kiegészítő formában, a hatékonyságot drámai módon megváltoztathatja az anyagcsere-folyamat. Az emberen végzett klinikai vizsgálatok sokat tehetnek a pácienseinkben a hasonló hatások előidézéséhez szükséges mennyiségek és koncentrációk meghatározásához.

Úgy gondolják, hogy néhány növényi kiegészítés pozitív hatással van a szemre és a glaukómára. A fenti ábra három népszerű gyógynövény-kiegészítõvel kapcsolatos adatokat mutat be, amelyek az internetes források szerint segítenek a glaukóma kezelésében.

Néhány megfigyelés erről a három növényi kiegészítésről:

• Gingko biloba. Ez egy jól ismert antioxidáns, amelyet széles körben használnak Európában légzési problémák és Reynaud-jelenség kezelésére, amely érrendszeri rendellenesség. A Gingko köztudottan gátolja a glutamát citotoxicitást, ami ganglionsejtek pusztulásához vezet, és kimutatták, hogy növeli a véráramlást. 14.15 Ezek azonban nagyon kicsi tanulmányok voltak, és volt néhány ellentétes vizsgálat, amelyek nem találtak hatást a látómezőre vagy a kontrasztérzékenységre, valamint olyan, amelyek nem találtak változást a véráramlásban. 16.17 A gingko véráramlásra gyakorolt hatásának tanulmányozása során az egyik kihívás az, hogy még mindig nincs egyetértésünk a szem véráramlásának mérésének legjobb módjáról, így nehéz következtetéseket levonni arról, hogy a gingko valóban hasznos lehet.

Egy másik fontos szempont, amikor azt javasoljuk, hogy egy beteg próbálkozzon a gingkóval: Gingko növeli a vérzés kockázatát. Ezért meg kell győződnie arról, hogy a beteg nem szed-e warfarint, aszpirint vagy más vérhígítót, mert a beteg hajlamos lehet elég súlyos vérzésekre.

• Fekete áfonya (vaccinium myrtillus). Az áfonya növény az áfonya unokatestvére. A második világháborúban a vadászpilóták fekete áfonyát vettek éjszakai látásuk növelése érdekében, de mind a mai napig, de a tanulmányt megerősítették, hogy ez a hatás valós. Antrocianidinként az áfonya nagyon erős antioxidáns hatással bír, amely védelmet nyújthat az iszkémiás reperfúzióval és a neurotoxicitással szemben, és kimutatták, hogy egérmodellben csökkenti a retina ganglion sejtjeinek károsodását. 18 A hu-mans-on végzett vizsgálatok azonban nem mutattak semmilyen hatást az IOP-ra vagy a vizuális funkcióra. Az áfonya kölcsönhatásba léphet aszpirinnel és warfarinnal is, és fokozhatja a vérzést; emésztőrendszeri rendellenességekkel, icterusszal, cachexiával és vérszegénységgel társult.

• Forskolin (coleus forskohlii). Kimutatták, hogy ez a gyógynövény csökkenti az IOP-t nyulakban, majmokban és emberekben a vizes áramlás csökkentésével. Ezt először még az 1980-as évek közepén mutatták be. 19.20 A további vizsgálatokat azonban elvetették, mert a forskolin jelentős hiperémiát és tachyphylaxist okozott. Ezenkívül egy-két hónap múlva a nyomás visszahúzódik, így nem volt sok hosszú távú ígéret. Orális készítmények állnak rendelkezésre, de ha forskolint szájon át szed, az semmilyen hatással nincs az IOP-ra. A hátrányok közé tartozik, hogy a forskolin aritmogén, és elősegítheti a prosztatarákban szenvedő betegek androgén aktivitását a prosztata sejteken.

Néhány tápanyagban gazdag étel ígéretet tesz a glaukóma progressziójának befolyásolására. Az oszteoporotikus törések kutatócsoport azt találta, hogy azoknál a betegeknél, akik naponta három vagy több adag gyümölcsöt, például őszibarackot vagy narancsot, vagy gyümölcslevet ettek, 79 százalékkal kisebb volt a POAG. Ezenkívül azok, akik hetente egynél több adag zöldségkáposztát vagy kelkáposztát ettek, amelyek nitrátban gazdag, leveles zöldséges zöldségek, hetente 57 százalékkal csökkentették annak esélyét, hogy POAG legyen. 21.22 Az ápolók egészségügyi tanulmánya és az egészségügyi szakemberek utólagos vizsgálata megállapította, hogy a nitrátban gazdag ételek és a leveles zöldségfélék nagyobb mennyiségű fogyasztása 20–30 százalékkal csökkentette a POAG kockázatát. 23 Ezek nagy, jól megtervezett populációs vizsgálatok. Gran-ted szerint nagy kohorszos tanulmányok voltak, amelyek statisztikai elemzésre támaszkodtak, és az adatok a betegek önjelentésén alapultak, így tartalmazhattak egy elfogultsági elemet. Az is lehetséges, hogy az ilyen ételeket nagy mennyiségben fogyasztó egyének egészségesebb életmódot folytathatnak, és ez hozzájárulhat a csökkent POAG-szinthez. Ennek ellenére a statisztikák meglehetősen lenyűgözőek.

Az egyik hazavihető üzenet itt az, hogy bár gyakran reméljük, hogy tabletták formájában enyhülünk az étrend-kiegészítőktől, előnye lehet, ha természetes tápanyag formájában fogyasztjuk a hasznos tápanyagokat. Ezekben a zöldségekben és gyümölcsökben található egyéb tápanyagok is hozzájárulhatnak védőhatásokhoz.

Néhány évvel később Keith Green, PhD, hasonló vizsgálatokat végzett szájon át történő bevitel (pl. Marihuána brownie fogyasztása) felhasználásával. 25 Az eredmények vegyesek voltak; egyes betegeknél ez csökkentette az IOP-t, másoknál azonban nem. Mindenesetre a szájon át történő bevitel nagyobb mennyiségű gyógyszert igényel ugyanolyan hatás eléréséhez, ennek értelme van, mert a gyógyszert a gyomor-bél traktuson keresztül veszik be, ahol a májban metabolizálni kell stb. Ez csökkenti a hatóanyagok hatékonyságát és elérhetőségét.

Természetesen a marihuánának számos mellékhatása lehet. Ide tartoznak a szem mellékhatásai, mint a kötőhártya-hiperémia, a csökkent könnyezés, a diplopia, az alkalmazkodási zavarok, a fotofóbia, a nystagmus és a bleph-arospasm. Rövid távon a szisztémás mellékhatások közé tartozhat a fokozott pulzus, az ortosztatikus hipotenzió és természetesen az eufória. Hosszú távon a mellékhatások között szerepelhetnek emphy-sema-szerű tüdőelváltozások, csökkent immunfunkció, csökkent kognitív funkció és a magzat növekedésének lehetséges változásai. (Hasznos lenne hosszú távú tanulmányokat végezni, de mindaddig nem valószínű, hogy a marihuána az I. Menetrend szerinti ügynök marad.)

A betegek arra ösztönzése, hogy marihuánát szívjanak a glaukóma kezelésére, ellentmondásos. A dohányzás önmagában magában hordozza az emfizéma és a tüdőrák kockázatát, a többi fent említett mellékhatással együtt. Az ortosztatikus hipotenzió kérdése szintén jelentős lehet, annak a valószínűsége miatt, hogy a gyógyszer csökkenti a látóideg véráramlását, ami káros lehet. A központi idegrendszeri mellékhatások problémásak, különösen az idősebb betegeknél. Sőt, a jelenlegi helyi gyógyszerek általában jobb hatékonysági profillal csökkentik az IOP-t. Mindezen okok miatt az Amerikai Szemészeti Akadémia és az American Glaucoma Society jelenleg sem javasolja marihuána alkalmazását glaukóma kezelésére.

A jövőben ígéretes megközelítés lehet a kannabinoidok, a mari-juana-ban található aktív vegyületek használata, amelyek kutatási figyelmet kapnak. Kimutatták, hogy a kannabinoidok, például a delta9-THC és a kannabidiol csökkentik az IOP-t; a trabecularis hálóban lévő kannabinoid receptorokra hatnak és növelik a vizes kiáramlást, és neuroprotektív tulajdonságokkal is rendelkeznek. A WIN55212-2 egyik tanulmánya azt találta, hogy 20-30% -kal csökkentette az IOP-t, 60 percen belül elérte a maximális hatást, bár a hatás nem tartott sokáig. 27.

Néhány újabb kutatás a THC prodrugok, például a THC-Val-HS bevonásával ígéretesebb volt. A gyógyszer összekapcsolása ciklodextrinekkel és felületaktív anyagokkal elősegíti az oldhatóság növelését, így több rendelkezésre áll és jobb a penetráció a szaruhártyán keresztül. Nyúlmodellnél ez jobb IOP-csökkentést eredményezett, mint a timolol, bár a hatásának időtartama rövidebb volt, hasonlóan a pilokarpinhoz. 28.
Az
A lényeg az, hogy bár a marihuána dohányzása nem egy olyan dolog, ami jelenleg szemészként mögöttünk áll, a kannabinoid szerek képesek lehetnek a szem behatolására anélkül, hogy lehetségesek lennének olyan mellékhatások, mint az ortosztatikus hipotenzió és az eufória. Időközben nem vizsgálták a marihuána alkalmanként történő kiegészítő alkalmazásának előnyeit az előírt glaukóma kezelés mellett, valamint a marihuána hatásait olyan glaukómában szenvedő betegeknél, akik rendszeresen nem orvosi okokból használják.

Betegkérdések kezelése
A betegek állandóan a marihuána dohányzásáról kérdeznek; azt akarják, hogy írjam fel nekik. Ha még nem találkozott ezzel, akkor valószínűleg fog.

Íme néhány stratégia, amelyek segíthetnek a helyzet kezelésében, amikor ez felmerül:

• Legyen tisztában az államának marihuána-törvényeivel. A marihuána használatát - akár orvosi okokból is - törvény szabályozza. Annak érdekében, hogy önmagát és a pácienseit ne érje baj, tegye meg házi feladatait az állam törvényi következményeivel kapcsolatban.

• Legyen készen áll a válasz megválaszolására, mielőtt a betegei kérdéseket tesznek fel. Elmagyarázom a pácienseimnek, hogy egyelőre nincs egyértelműen meghatározva, hogy a marihuánát hogyan kell használni a glaukóma kezelésére. Annak ellenére, hogy itt engedélyezték a glaukóma kezelésére itt, Floridában, nincsenek irányelvek. Ezenkívül az Amerikai Szemészeti Akadémia és az American Glaucoma Society nem támogatja a glaukóma kezelését. Ezen okok miatt - többek között - az általam ismert orvosok többsége nem fogja felírni. (Én sem.)

• Oktassa és tájékoztassa az érdeklődő betegeket a marihuána használatával kapcsolatos hatékonyságról, mellékhatásokról és gyógyszerkölcsönhatásokról. A legtöbb érdeklődő betegnek kevés, ha van ilyen elképzelése a marihuána-használat ezen aspektusáról. Érdemes kiemelni, hogy bár a marihuána rövid távon csökkentheti az IOP-t, hosszú távon több kárt okozhat, mint hasznot.

• Fontolja meg inkább orális kannabinoid, például Marinol (dronabinol) felírását. A marinolt évtizedek óta alkalmazzák rákos betegeknél hányinger és egyéb kemoterápiás gyomor-bélrendszeri mellékhatások kezelésében. Az a néhány alkalom, amikor a betegeknek írtam fel, szerény hatással volt az IOP-ra, 10–15 százalékkal csökkentette. Különösen úgy tűnik, hogy nem teljesen mentes az eufórikus hatásoktól. Néhány beteg arra panaszkodik, hogy még mindig olyan hatásokat tapasztal, mint a szédülés vagy zavartság - míg más betegeket ez egyáltalán nem zavar. (Remélhetőleg a helyi kannabinoidok kutatása meghozza gyümölcsét, így minden szisztémás mellékhatást levesz az asztalról.)

Biztonságos játék
Tekintettel a kiegészítők és a marihuána népszerűségére napjainkban, elengedhetetlen, hogy felkészültek legyünk arra, hogy segítsünk pácienseinknek abban, hogy eligazodjanak ezen anyagok ésszerű felhasználásában. Készen kell állnunk arra, hogy oktassuk a betegeket hatékonyságukról és mellékhatásaikról. Néhány pont, amit érdemes megemlíteni:

• A betegeknek körültekintően kell eljárniuk ezen kiegészítők bármelyikével, mert még ha esetleg segíthetnek is, senki sem tudja a megfelelő adagolást. A valóság az, hogy ezeket a kezelési lehetőségeket nem vizsgálták komolyan, ezért minimális információ alapján választunk.

• Vigyázzon a kérdéses anyag tisztaságára. Számos gyógynövényt más gyógynövényekkel keverve értékesítenek, és egyesek meglehetősen drámai mellékhatásokat okozhatnak ezekből a további gyógynövényekből.

• A folytatás előtt végezze el a házi feladatát. A betegeinek beszélniük kell belgyógyászukkal, ha a kiegészítők alkalmazását tervezik, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy nem lépnek-e kölcsönhatásba az esetlegesen szedett vényköteles gyógyszerekkel. Egyes kiegészítők kölcsönhatásba lépnek a vérhígítókkal, vagy súlyosbíthatják más problémákat, például a prosztatarákot vagy a gyomor-bélrendszeri problémákat. Bár egyes kiegészítők hasznosak lehetnek, nem teljesen jóindulatúak.

• Ösztönözze az egészséges étrendet antioxidánsokban és nitrátokban gazdag ételekkel, köztük citrusfélékkel, őszibarackkal, salátával, kelkáposzta és gallér zöldekkel. Ezek az ételek nemcsak korlátozzák a mellékhatások lehetőségét, hanem az irodalomban a leghatásosabb bizonyítékokkal rendelkeznek. A kutatás során talált statisztikák közül néhányra hivatkozva meglepetés és lenyűgöző lehet a betege. FELÜLVIZSGÁLAT

Dr. Gamell a Dél-Floridai Egyetem Egészségügyi Morsani Orvostudományi Egyetemének szemészettudományi docense, a glaukóma ösztöndíjas igazgatója a USF Eye Institute-ban, Tampában.