Laparoszkópos Roux-en-Y Versus mini-gyomor bypass a kóros elhízás kezelésére

Wei-Jei Lee

* Az En-Chu Kong Kórház és Ápolóiskola Sebészeti Osztályától és a Tajvani Nemzeti Tajvani Egyetemtől.

Po-Jui Yu

* Az En-Chu Kong Kórház és Ápolási Iskola * Sebészeti Osztályától és a Tajvani Nemzeti Tajvani Egyetemtől.

Weu Wang

* Az En-Chu Kong Kórház és Ápolási Iskola * Sebészeti Osztályától és a Tajvani Nemzeti Tajvani Egyetemtől.

Tai-Chi Chen

* Az En-Chu Kong Kórház és Ápolási Iskola * Sebészeti Osztályától és a Tajvani Nemzeti Tajvani Egyetemtől.

Po-Li Wei

* Az En-Chu Kong Kórház és Ápolási Iskola * Sebészeti Osztályától és a Tajvani Nemzeti Tajvani Egyetemtől.

Ming-Te Huang

* Az En-Chu Kong Kórház és Ápolási Iskola * Sebészeti Osztályától és a Tajvani Nemzeti Tajvani Egyetemtől.

Absztrakt

Célok:

Ez a prospektív, randomizált vizsgálat összehasonlította a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (LRYGBP) és a laparoscopic mini-gastric bypass (LMGBP) biztonságosságát és hatékonyságát a kóros elhízás kezelésében.

Összefoglaló háttéradatok:

Az LRYGBP az arany standard a kóros elhízás kezelésében. Míg az LMGBP-ről egyszerű és hatékony kezelésről számoltak be, egy randomizált vizsgálat adatai hiányoznak.

Mód:

Nyolcvan olyan beteget toboroztak és randomizáltak, akik LRYGBP-t (n = 40) vagy LMGBP-t (n = 40) kaptak. A műtét utáni minimális követés 2 év volt (átlagosan 31,3 hónap). A perioperatív adatokat értékeltük. Meghatározták a késői szövődményeket, a túlsúlyos fogyást, a BMI-t, az életminőséget és a társbetegségeket. Az életminőség változását a gasztrointesztinális életminőség index (GIQLI) segítségével értékeltük.

Eredmények:

MÓD

Tanulmányterv és résztvevők

A vizsgálatot a Tajvani Nemzeti Egyetem En-Chu-Kong Kórházának Sebészeti Osztályán végezték 2001 októberétől 2002 márciusáig. A vizsgálat elvégzéséhez előzetes jóváhagyást kapott a kórház etikai bizottsága. Az összes beteget multidiszciplináris és integrált orvosi egység értékelte a kóros elhízás műtéti kezelésében, általános orvos, endokrinológus, pszichiáter és dietetikus segítségével. Alapos értékelést végeztek az egyes betegek általános állapotáról és mentális állapotáról, az elhízás szövődményeiről, a kockázati tényezőkről és a műtét motivációiról. Írásbeli tájékozott beleegyezést kaptak mindazok a betegek, akik beleegyeztek a vizsgálatban való részvételbe.

A felvételi kritériumok a következők voltak:> 5 évnél idősebb elhízás; BMI> 40 kg/m 2 vagy BMI> 35 kg/m 2 társbetegségekkel; dokumentált súlycsökkentési kísérletek a múltban; és jó motiváció a műtétre. 3 Az életkor 18 és 59 év közötti betegekre korlátozódott. Kizárási kritériumok a korábbi elhízási műtétek, a korábbi gyomorműtétek, a nagy hasi hasi sérv, a terhesség, a pszichiátriai megbetegedések vagy a testtömeg-index> 60 kg/m 2 volt. A megalapozott beleegyezés megszerzése után a betegeket véletlenszerűen zárt borítékok segítségével véletlenszerűen az LRYGBP (n = 40) vagy az LMGBP (n = 40) osztályba sorolták.

Beavatkozások

Laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass

1.ÁBRA. A befejezett retrokolikus, retrogasztrikus laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass megtekintése. A gyomortáska becslése szerint 20 ml térfogatú. A Roux végtag hossza 100-150 cm, retrokolikus és retrogasztrikus helyzetben van. A mesenteréria hibáját megszakított varratok zárják le.

Laparoszkópos mini-gyomor bypass

Az LMGBP-hez használt technika egy 5 portos technika volt, hasonló a Rutledge által leírtakhoz. 13 Hosszú gyomorcsövet hoztunk létre egy EndoGIA tűzővel (Tyco, United States Surgical Corporation), körülbelül 1,5 cm-re balra a kisebb görbülettől balra az antrumból az His szögéig. Egy hurok gasztroenterosztómiát hoztak létre a vékonybéllel, mintegy 200 cm-re a Trietz szalagjától disztálisan, Endo-GIA tűzővel. A gasztroenterosztómiát ezután folyamatos varrással zártuk (2. ábra). Az egyik hemovac-elvezetést a kisebb zacskóban hagyták a seb lezárása előtt.

2. ÁBRA. A befejezett laparoszkópos mini-gyomor bypass megtekintése. A keskeny gyomorcső nagyjából a nyelőcső átmérőjével (kb. 1,5 cm széles) jön létre párhuzamosan a kisebb görbülettel és az Ő szögéig. Az intraoperatív endoszkópiát sztentként alkalmazzák a gyomor megosztása során, és segít az anastomosisban. Az antecoliás gasztroenterosztóma a vékonybélen jön létre, a Trietz-szalagtól 200 cm-re disztálva.

Műtét utáni ellátás

Valamennyi beteg standard klinikai úton részesült ellátásban. A nasogastricus csövet az első posztoperatív napon mindkét csoportban eltávolították, és a betegeket arra bíztatták, hogy amint jól érzik magukat, ambulánsan működjenek. A szájon át történő etetést a harmadik posztoperatív napon kezdték meg, feltéve, hogy a páciens flatus átjárt és normál gastrografin kontraszt vizsgálatot végzett. A betegeket a negyedik posztoperatív napon engedték ki, ha úgy érezték, képesek hazatérni, és a nyolcadik posztoperatív nap után a ambuláns klinikán eltávolították a hemovac csatornákat. A műtétet követően a betegeket az előbb említett multidiszciplináris csoport követte nyomon, és az első 3 posztoperatív hónapban havonta egyszer, majd ezt követően 3 havonta járóbeteg-klinikai látogatásokat terveztek. A betegeknek azt javasolták, hogy napi multivitamin tablettát vegyenek be kiegészítésként. Vas kiegészítést, B12-vitamin injekciót és vérátömlesztést csak tüneti betegeknél adtak be. Klinikailag indokolt esetben radiológiai vagy endoszkópos vizsgálatot rendeltek el.

A szövődményt egy váratlan orvosi esemény bekövetkezéseként határozták meg, amely miatt szükségessé vált a klinikai pályától való eltérés. Az operatív morbiditást vagy a korai szövődményt olyan komplikációként határoztuk meg, amely a műtét után 30 napon belül jelentkezett. A súlyos szövődményt olyan komplikációként határozták meg, amely 14 napnál hosszabb ideig intervenciós kezelést és kórházi kezelést igényelt. A műtét után több mint 30 nappal a műtét után bekövetkezett, visszafogást igénylő komplikációkat késői szövődményekként határozták meg.

Alapszintű és perioperatív intézkedések

A műtét előtti értékelés során demográfiai és laboratóriumi adatokat gyűjtöttünk. A metabolikus szindrómát az Országos Koleszterin Oktatási Program Szakértői Testületének harmadik jelentése a magas vérkoleszterin kimutatásáról, értékeléséről és kezeléséről felnőtteknél (Adult Treatment Panel III, ATPIII) meghatározása szerint. Röviden, a metabolikus szindróma a következő rendellenességek közül legalább háromnak felel meg: a derék kerülete> 102 cm férfiaknál és 88 cm nőknél; a szérum triglicerid szintje ≥150 mg/dl; nagy sűrűségű lipoprotein koleszterinszint (HDL-C) 16 A GIQLI egy jól validált eszköz a különféle gyomor-bélrendszeri megbetegedésekben szenvedő betegek életminőségének felmérésére. 17–20 A kérdőív a következő 4 területet méri: gyomor-bélrendszeri tünetek (19 kérdés), fizikai funkció (7 kérdés), szociális funkció (5 kérdés) és érzelmi funkció (5 kérdés). Minden kérdésre a választ 0-tól 4-ig értékelik (0 a legrosszabb és 4 a legjobb megoldás). A maximális pontszám 144.

Statisztikai analízis

ASZTAL 1. Az LRYGBP és LMGBP csoportok alapjellemzői

Művelet

Az LMGBP sikeresen befejeződött a betegek 100% -ában. Az LRYGBP csoport egyik páciensének átállásra volt szüksége a nyitott műtéthez a bal májmellék hipertrófiája miatti technikai nehézségek miatt. Ennek eredményeként az LRYGBP sikeres teljesítési aránya 97,5% volt (2. táblázat). A műtét átlagos időtartama hosszabb volt LRYGBP-nél, mint LMGBP-nél (205 versus 148 perc; P 3. táblázat). Az ATPIII által meghatározott metabolikus szindróma felbontási aránya mindkét csoportban 100% volt. Késői szövődmények minden csoportban 3 betegnél (7,5%) fordultak elő. Az LRYGBP csoportban 1 betegnél fekélyes vérzés, 1 betegnél ileus, 1 betegnél pyothorax alakult ki. Az LMGBP csoportban fekélyes vérzés 2 betegnél, ileus 1 betegnél alakult ki. A késői szövődményekkel küzdő betegek mindegyike reagált az orvosi kezelésre, és egyikük sem igényelt műtétet.

3. TÁBLÁZAT. Fogyás és klinikai eredmények

3. ÁBRA. A felső emésztőrendszeri vizsgálat közvetlenül az LRYGBP (A) után és 2 évvel később (B). Az R-Y végtag markáns adaptációját figyelték meg, amely nem megfelelő súlyvesztést eredményezett ebben a betegben.

Az életminőség értékelése

A preoperatív GIQLI pontszámok hasonlóak voltak a 2 csoportban. A műtét után 1 évvel az átlagos GIQLI pontszám mindkét csoportban szignifikánsan magasabb volt, mint a preoperatív pontszám. Jelentősen magasabb részösszegeket találtunk mindkét csoportban az általános élet területén, ideértve a fizikai, társadalmi és érzelmi funkciókat is (4. táblázat). Specifikus gyomor-bélrendszeri tünetek esetén a műtét után kissé csökkent általános pontszám volt mindkét csoportban. Az LRYGBP vagy LMGBP vagy más eljárásokkal végzett gyomor bypass bizonyos specifikus emésztőrendszeri tüneteket okozhat. Ebben a vizsgálatban mindkét csoportnak puffadása és gurgulázó hasi zajai voltak, de ezek a betegek nagyobb élvezetről és a savas regurgitáció tüneteinek enyhüléséről is beszámoltak (5. táblázat). A beavatkozás előtt és után sem volt szignifikáns különbség a gyomor-bél tüneteiben a 2 csoportban.

4. TÁBLÁZAT. A gyomor-bélrendszeri életminőség-index (GIQLI) összesített és egyéni pontszámai preoperatív és posztoperatív módon a laparoszkópos Roux-en-Y (LRYGBP) és a mini-Gastric Bypass (LMGBP) esetében

5. TÁBLÁZAT. A gasztrointesztinális életminőség-index (GIQLI) tételeinek pontszáma a posztoperatív 1 év alatt

VITA

Jelenleg a VBG és a Roux-en-Y gyomor bypass az egyetlen két bariatrikus műtét, amelyet az NIH jóváhagyott, 3 bár egyre több beállítható gyomorszalag-műtétről számoltak be. Mivel számos randomizált vizsgálatban a gyomor bypass kimutatta, hogy jobb súlycsökkenést eredményez, mint a VBG, az RYGBP-t a bariatrikus műtétek arany standardjának tekintették az Egyesült Államokban. 22–25 Egy 1999-es felmérés szerint a bariatrikus eljárások 70% -ában végeztek RYGBP-t. Az LRYGBP azonban a közelmúltban gyorsan elfogadottnak tekintette az előnyös bariatrikus eljárást. Bár a tapasztalatok szerint a perioperatív szövődmények csökkennek, a technikailag megterhelő műtét szövődményeinek gyakorisága továbbra is magas. Az LRYGBP jelentett konverziós aránya 0,8% és 11,8%, a fő szövődmények aránya 3,3% és 15%, a késői szövődmények aránya pedig 2,2% és 27% között változott. A 7–11 szivárgás a leggyakoribb szövődmény, 1,5% és 5,8% között mozgott. Az LRYGBP konverziós aránya ebben a kísérletben 2,5% volt, a fő szövődményességi arány pedig 5% volt, ami kompatibilis a korábbi vizsgálatok eredményeivel. 22–25

Ebben a vizsgálatban mindkét csoportot posztoperatív módon, szokásos klinikai úton kezelték. Míg a sebészek ismerték azt a karot, amelybe a beteget beírták, az összes posztoperatív ellátást egységesítették, és a betegeket ugyanazon kritériumok alapján bocsátották ki. Ez segíthette a kisülési idő esetleges különbségének korlátozását, amely a vizsgálatban részt vevő sebészek elfogultsága miatt merülhetett fel. Ebben a tanulmányban a 60 feletti BMI-vel rendelkező betegeket kizárták a lehetséges technikai nehézségek miatt. Néhány tanulmány magasabb komplikációs arányról számolt be azoknál a betegeknél, akiknek BMI-je meghaladja a 60-at, és akik LRYGBP-n estek át. 7–11.27 Mivel ennek a vizsgálatnak a fő vizsgálati célja az LRYGBP és az LMGBP összehasonlítása volt, kizártuk a 60 év feletti BMI-vel rendelkező betegeket, hogy elkerüljük a lehetséges veszélyt és zavaró tényezőt a technika nehézségéből a rendkívül elhízott betegek kezelésekor.

Az LMGBP másik lehetséges káros hatása a marginális fekély kialakulása. Ebben a vizsgálatban a marginális fekély előfordulása 5% volt az LMGBP csoportban és 3% az LRYGBP csoportban. A marginális fekély általában átmeneti és protonpumpa-gátlókkal történő kezeléssel jól szabályozható. A vizsgálat GIQLI eredményeiben nem észleltek specifikus fekélyhez kapcsolódó tüneteket. A marginális fekély kialakulásának elkerülése érdekében az LMGBP teljesítése során kötelező a gyomorcsövet keskenyen tartani. A marginális fekély kialakulása általában a gyomorcső térfogatával és az ulcerogén gyógyszerek alkalmazásával függ össze.

KÖVETKEZTETÉS

Ez a tanulmány bebizonyította, hogy az LRYGBP és az LMGBP egyaránt hatékony kezelés a kóros elhízás ellen. Mindkét eljárás jelentősen megoldhatja az elhízással összefüggő anyagcsere-szövődményeket és javíthatja a kórosan elhízott betegek életminőségét. Az LMGBP egyszerűbb és biztonságosabb eljárásnak bizonyult, mint az LRYGBP, hasonló hatékonysággal az 1 és 2 éves követés során. Az LMGBP tehát elfogadható alternatív kezelés a standard LRYGBP-vel szemben a kórosan elhízott betegeknél.