Neurológiai és idegsebészeti betegségekhez kapcsolódó táplálkozási változások

Yannis Dionyssiotis 1, * , Aris Papachristos 2 , Konstantina Petropoulou 3 , Jannis Papathanasiou 4 , Panayiotis Papagelopoulos 5

Cikk információk

Azonosítók és oldalszám:

Cikktörténet:

nyílt hozzáférésű licenc: Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amely a Creative Commons Nevezd meg - Nem Kereskedelmi 4.0 Nemzetközi Nyilvános Licenc (CC BY-NC 4.0) feltételei szerint engedélyezett (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/ 4.0/legalcode), amely korlátlan, nem kereskedelmi célú felhasználást, terjesztést és sokszorosítást tesz lehetővé bármilyen adathordozón, feltéve, hogy a művet megfelelően idézik.

Absztrakt

A neurológiai és idegsebészeti betegségek az alultápláltságot eredményező szövődményekhez vezetnek, ami növeli a patológiát és a mortalitást. Az alultápláltság miatti szövődmények elkerülése vagy a táplálékkiegészítők hiányosságainak kiküszöbölése érdekében gyakran használják ezekre az alanyokra. Az alultápláltság fiziopatológiai mechanizmusait, a táplálkozás értékelésének módszereit és a kiegészítő támogatást ebben a cikkben abból a feltételezésből adódóan tekintjük át, hogy a betegeknek megfelelő táplálékot kell kapniuk az optimális gyógyulás elősegítése érdekében, a táplálkozást elsődleges kezelésnek kell tekinteniük, és nem a rehabilitáció utólagos gondolatának.

BEVEZETÉS

A táplálkozási problémák a rehabilitáció fontos kérdését jelentik minden fogyatékossággal élő személynél, különösen neurológiai és idegsebészeti betegeknél. A neuro intenzív osztályra (NICU) felvett betegek gyakori diagnózisa a traumás agysérülés, agyvérzés, agydaganat, gerincvelő sérülés, degeneratív betegség (sclerosis multiplex, amiotróf laterális szklerózis, Alzheimer-kór, Parkinson-kór) vagy mobilitási rendellenesség (myasthenia gravis, Guillain-Barre-szindróma) [1, 2].

A diszfágia fontos szövődmény sok fogyatékos állapotban, a stroke-ban szenvedő betegek akár 67% -ánál is megtalálható [7]. A kórházi kezelés során a megfelelő tápanyagbevitelt számos tényező feltartóztatja, és oka lehet anorexia, korai jóllakottság, dysgeusia, szagproblémák, mozdulatlanság, depresszió és nyelési rendellenesség, azaz diszfágia vagy néma aspiráció (egy nyaki gerincstabilizáló mellény, például Halo típusú vagy más korlátozó eszközök, azaz egy tracheotomia cső, valamint sérülések vagy idegbénulások okozzák, és a lehető leghamarabb parenterális vagy enterális támogatást igényelnek).

Ez a cikk bemutatja a táplálkozás értékelésének módszereit, és leírja az alultápláltság fiziopatológiai mechanizmusait és a táplálkozási támogatást, amely neurológiai és idegsebészeti alanyokban alkalmazható.

A NEURO FOGYATÉKOS TÁMOGATÁS ÁTfogó táplálkozási értékelése

A metabolikus szükségletek kiszámításának egyenletei

A Penn State-egyenlet két változatát validálták [12, 13]. A standard egyenletet minden alsósúlyú és 60 évesnél fiatalabb elhízott beteg esetében alkalmazták. Ugyanakkor a standard egyenlet korábban pontatlannak bizonyult 60 éves vagy annál idősebb betegeknél, akiknek a testtömeg-indexe 30 kg/m2 vagy annál magasabb [12]. Így módosított egyenletet fejlesztettek ki és validáltak [13].

Standard egyenlet: RMR (kcal/d) = Mifflin x 0,96 + Tmax x 167 + Ve x 31 - 6212 [20], Módosított egyenlet: RMR (kcal/d) = Mifflin x 0,71 + Tmax x 85 + Ve x 64 - 3085 [21], ahol Mifflin a tényleges testtömeg, magasság, életkor és nem alapján számított Mifflin-St Jeor-egyenlet [8]; A Tmax a test maximális hőmérséklete Celsius-fokban; és Ve lejárt perces szellőztetés L/perc-ben, amelyet a mechanikus ventilátor rögzít az indirekt kalorimetriai mérés idején. A Faisy-egyenlet a Penn State-egyenlethez hasonlóan épül fel, de a testméretet és -összetételt, valamint a maximális testhőmérséklet helyett az aktuális testhőmérsékletet veszi figyelembe a Mifflin helyett a testtömeg és a magasság [11]: RMR (kcal/d): Szélesség x 8 + Magasság x 14 + Ve x 32 + Hőmérséklet x 94 - 4834 [22].

Antropometria

Az olyan antropometriai adatok, mint a testtömeg-index (BMI), az ideális testtömeg (IBW), a tricepsz bőrhajtásának vastagsága és a középső kar kerülete, amelyek a táplálkozás értékelésének általános eszközei, nem feltétlenül érvényesek fogyatékossággal élő személyek esetében [3]. Krónikus gerincvelő sérülés (SCI) populációban a BMI értékek nem voltak szignifikánsak vs. vezérlők [23]. Mások azonban megmutatták a BMI hasznosságát az elhízás indikátoraként [24], amely a BMI-értékeket a következő kérdésbe vetette: alkalmazhatók-e a csökkent testtömegű, normális, túlsúlyos és elhízott emberek munkaképes populációkban alkalmazott csökkentési pontjai fogyatékkal élőknek? [25–27]. Ennek ellenére a sclerosis multiplexben (SM) szenvedő betegek BMI-je szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult az életkorral összehasonlítható kontrollokhoz képest [28]. Agyi bénulásban szenvedő gyermekek körében azt találták, hogy az érintett oldal tricepsze, középső combja és a borjú bőrfelületének vastagsága nagyobb volt, mint a nem érintett oldalon. [29] Fogyatékkal élő gyermekeknél a bőrhajlatok mérésének technikái jól megalapozottak és szabványosítottak, és egyenletek állnak rendelkezésre a testzsír kiszámításához a bőr redőjének vastagsága ellenére, bár ebben a populációban le vannak tiltva; következésképpen a bőrréteg vastagságát diszkréten kell alkalmazni a CP-s gyermekek értékelésében, akiknél általában izomsorvadás tapasztalható [30 - 33].

Biokémiai mérések

Specifikus fehérjék és más biokémiai markerek indikátorok a táplálkozási állapot értékelésére. A legfontosabbak az albumin, a transzferrin, az pre-albumin, valamint a nitrogén és a kreatinin/magasság index fizikai mérése. Ezeket egy korábbi publikáció részletesen elemzi. Az albuminok közül a legértékesebbnek tűnik közülük [34].

Diszfágia és egyéb problémák étkezés közben

Szükség lehet segítségre étkezés közben, ha az alanyok nem képesek önmagukban táplálkozni, de adaptív felszereléssel önállóbbá válhatnak [3]. A neurológiai betegségek szenzoros problémákat okozhatnak a szájban vagy a torokban, ami dysphagia kialakulásához vezethet. Egyes neurológiai rendellenességek bizonyos izmok vagy izomcsoportok gyengülését okozhatják, így az ételek a torkon ragadhatnak, míg mások csökkentik a gége bezáródását, így (csendes) aspiráció következhet be. A nyelési folyamat koordinációját befolyásolhatják bizonyos neurológiai rendellenességek, amelyek hátrányosan befolyásolják a nyelés motoros szekvenciáját.

A nyelési nehézség szűrése kulcsfontosságú része az akut beteg klinikai értékelésének. A lenyelés biztonságát a felvételt követően a lehető leghamarabb értékelni kell képzett személyzet (azaz orvos, logopédus) részéről. Általában kis mennyiségű vizet adagolnak, és megítélik, hogy a beteg köhög-e, megváltozik-e a hangminőség, a légzési szokások, a szájüregben lévő folyadék összegyűlik-e, vagy szivárog-e a szájból. Klinikai megfigyelés és részletes fecskefelmérés (ideértve a viselkedést, a funkciót és a megismerést, mivel az a nyeléshez kapcsolódik, valamint az élelmiszer és folyadékok szélesebb skálájával, különböző textúrájú és konzisztenciájú értékeléssel) [39].

A videofluoroszkópia (VF) az „arany” standard értékelés az aspiráció és annak alapjául szolgáló kórélettan kimutatására. Ez az egyetlen technika, amely képes értékelni a terápiás beavatkozások hatékonyságát, például a testtartási technikákat és az étrend módosításait. Van azonban néhány korlátja, hogy a betegeknek képesnek kell lenniük arra, hogy felülhessenek és kövessék a részletes utasításokat, és hogy speciálisan képzett személyzetre van szükség [39]. A nyelés fibreopticus endoszkópos értékelésének (FEES) kifinomult technikája alkalmazható aspirációs diagnózisra. Magában foglalja a fibreopticus nasendoscope transznazális beillesztését az oropharynx/hypopharynx szintjére a gége-garat fiziológiájának, a váladék kezelésének, valamint az étel és folyadék lenyelésének képességének értékelésére [40]. Számos tanulmány számolt be arról, hogy a FEES a videofluoroszkóppal összehasonlítva érvényes eszköz a aspiráció, a penetráció és a garatmaradványok kimutatására [41–45]. A díjak nem járnak sugárterheléssel, elvégezhetők az ágy mellett, szükség esetén megismételhetők, azonban megköveteli, hogy a beteg megfeleljen és képes legyen betartani az utasításokat [39].

Az idegrendszeri fogyatékossággal élő alanyok a felvétel során kezdeti szűrést igényelnek a korán alultáplált betegek felderítésére, akiknek nagyobb a kockázata az alultápláltság kialakulásának. A közelmúltban a Holland Egészségügyi Felügyelőség (HCI) a táplálkozás alatt fő rehabilitációs problémaként határozta meg a rehabilitációs központokat. A mai napig számos egészségügyi környezetben kifejlesztettek szűrőeszközöket a páciens táplálkozási állapotának felismerésére, de nem rehabilitációs körülmények között. A rövid táplálkozási értékelő kérdőív (SNAQ) az ajánlott szűrőeszköz a HCI szerint a táplálkozás szűrésére a rehabilitációs központokban [46 - 48]. 1 ).

A rövid táplálkozási értékelési kérdőív (SNAQ). A kórházi betegek táplálkozási állapotának betekintése érdekében egy könnyen használható szűrőeszközt fejlesztettek ki. Közzétéve: http://www.fightmalnutrition.eu/fight-malnutrition/ screening-tools /

Monitoring

A táplálkozási kérdések a rehabilitációval rendelkező egészségügyi szakemberek feladata, akik megfelelő készségekkel és képzéssel rendelkeznek. A táplálkozás támogatásának indikációi, útja, kockázatai, előnyei és céljai rendszeres időközönként, a betegektől függő felülvizsgálatok közötti idő, az ellátási beállítások és a táplálkozási támogatás időtartama mind kiterjedt és speciális képzést igényel. További információt a NICE klinikai útmutatója tartalmaz, 2006. február 32. Táplálkozási támogatás felnőtteknél: szájon át táplálkozás támogatása, enterális tubusok táplálása és parenterális táplálkozás [49]. /nicemedia/live/10978/29979/29979.pdf)

Az alultáplálkozás fiziopatológiája

Az alultápláltság kórélettani mechanizmusai neurológiai és idegsebészeti fogyatékosságokban multifaktoriálisak [50 - 57]. A sérülés akut fázisában bekövetkező anyagcsere-változásokat az 1. és a 2. ábra szemlélteti. (2). A katabolizmust tovább növeli más rendszerekből származó sérülések együttélése, például többszörös szervi trauma, lágyrész sérülések, agysérülés, gerincvelő sérülés, arc-maxillális sérülések, törések stb.

A fogyatékkal élő öregedés során más szövődmények adódnak az „alultáplált fogyatékossággal élő személyek” fiziopatológiai összefüggésében: a tüdőgyulladás, az aspiráció, a bőrfekély és a neurogén bél a fogyatékossággal élő személyek gyakori szövődménye. Figyelembe kell venni a fokozott zsírbevitel és a korlátozó tevékenységek miatt a szív- és érrendszeri betegségek és a szív- és tüdőbetegségek kockázatát. D-vitamin-hiány az alacsony étrendi D-vitamin-bevitel kombinációja és a napsugárzás elkerülése miatt a depresszió vagy a gyógyszerek érzékenysége miatt, azaz dantrolén [58]. Az alacsony D-vitamin-bevitel, amelyet az élelem vagy az élesztőben található D2-vitaminban (ergokalciferol, aktivált ergoszterol), vagy a halakban található D3-vitamin (kolekalciferol) táplálkozik, megkerülhető a kiegészítők révén [59]. A kálium túlzott kiválasztódása és abnormális hyponatremia; az immobilizáció következtében fellépő hiperkalcémia, különösen fiatal férfiaknál, és a hypercalciuria 4 hét alatt túllépte a normális tartományt, a 16. héten magasabb értékekkel, amelyek hosszú ideig fennmaradhatnak. A hiperkalcémia étvágytalansággal, hasi görcsökkel, hányingerrel, hányással, székrekedéssel, polidipsziával, polyuria-val, kiszáradással fordul elő, és nem reagált olyan étrendekre, amelyek korlátozzák a kalcium bevitelét, és gyógyszeres kezeléssel, hidratálással és mobilizációval kell kezelni őket [60].

AZ TÁPLÁLKOZÁSI TÁMOGATÁS

A neurológiai vagy idegsebészeti alanyok gyakran kómában vannak a sérülés korai szakaszában, vagy csökkent a nyelési képességük. Ezért parenterális táplálásra (PN) vagy enterális tubus táplálásra van szükség [61, 62]. A súlyos betegségben szenvedő intenzív terápiás beteg (ICU) beteg bizonyos esetekben megfelelő jelölt lehet a PN-re: (1) jól tápláltak a felvétel előtt, de 7 napos kórházi kezelés után az EN nem volt megvalósítható, vagy a cél kalóriát nem sikerült önmagában EN következetesen megfelel (2) a felvételkor a beteg alultáplált és az EN nem megvalósítható. Nagy műtéti beavatkozást terveznek, a preoperatív értékelés azt mutatja, hogy az EN a perioperatív periódus alatt nem megvalósítható, és a beteg alultáplált. Az intenzív osztályon szenvedő betegeknél a PN alkalmazását a megnövekedett halálozási arány és számos egyéb szövődmény társította, ideértve a bélnyálkahártya atrófiáját, a túltáplálást, a hiperglikémiát és a fertőző szövődmények fokozott kockázatát [63, 64].

Az enterális táplálkozás olyan betegek számára ajánlott, akik tubusosak, nem képesek lenyelni vagy megfelelő étrendet kapnak orálisan, megfelelő bélműködéssel, és a folyamatos enterális táplálkozás kategóriába sorolható, amely a táplálkozási beavatkozás hiteles útja, és szivattyúkarbantartást igényel. 3) és táblázat 1 amely az enterális táplálás vagy az egyszeri (bolus) injekció gravitációval vagy fecskendővel történő kezdeti fázisa, jellemzően stabil rehabilitációs betegeknél alkalmazva [3].

A COMPAT típusú enterális adagolószivattyú. A rendszer viszonylag egyszerű, könnyű, könnyen használható az enterális táplálás minden típusának kezelésére. Rendelkezzen hangos és vizuális riasztással, amely figyelmeztet a következő feltételek mindegyikére: üres edény adagolása, lemerült akkumulátor, dózis megváltoztatása vagy j szabad áramlás a rendszerből (hulladék). A szivattyú memóriája a kikapcsolás után is megőrzi az infúzió sebességét, a leadott mennyiséget és az adagkorlátot. Úgy tervezték, hogy precíziós adagolást biztosítson. Ábra a Dionyssiotis Y. 3-ból adaptálva engedéllyel

A korai táplálkozás EN előnyei neurológiai és idegsebészeti betegeknél.

Korai enterális táplálkozás Előnyök hátrányok

Csökkenti a katabolizmust	Magas gyomormaradványok
Csökkenti a szövődményeket	A gyomor bakteriális kolonizációja
Csökkenti a tartózkodás időtartamát	Az aspirációs tüdőgyulladás fokozott kockázata

Figyelembe kell venni egy perkután endoszkópos gastrostomia (PEG) cső elhelyezését azoknál a betegeknél, akik 4 hét után is enterális táplálást igényelnek [70, 71]. A PEG előnyei a nasogastricus etetőcsőhöz képest kettősek: nem zavarja a nyelési mechanizmust, különösen akkor, ha a szájon át történő táplálást neurológiai gyógyulás során kezdik meg, és láthatatlan lehet a ruhák alatt. Az aspiráció kockázata azonban nem szűnik meg a PEG elhelyezésével [72].

A cink és a C-vitamin hiányához a sebek gyenge gyógyulása társult. A C-vitamin hiánya a gyógyulás károsodását eredményezi, mivel a C-vitamin szerepet játszik a kollagén szintézisében és a fibroblasztok proliferációjában, csökkent az angiogenezis és fokozott a hajszálerek törékenysége [73]. Számos mikroelem közül a cink közismerten szerepet játszik a kollagén szerkezeti integritásában, és a cinkhiány jelentős károsodást okoz a sebgyógyulásban. A stresszt okozó fekélyek javítására gyakran cinket írnak fel [73, 74]. Továbbá, mivel a szubklinikai hiányosságokat nehéz kimutatni, a javasolt minimális étrendi bevitel 60 mg-ra javasolt [75].