Panniculectomia és cystectomia: megközelítés a kórosan elhízott beteghez

1 Urológiai Tanszék, University of Pittsburgh Medical Center, 3471 Fifth Avenue, Suite 700, Pittsburgh, PA 15213, USA

cystectomia

2 Plasztikai és rekonstruktív sebészeti osztály, Pittsburghi Egyetem Orvosi Központ, 3380 Boulevard of the Allies, Suite 158, Pittsburgh, PA 15213, USA

Absztrakt

A radikális cystectomia során elhízott beteg egyedülálló kihívásokkal néz szembe. Bemutatjuk egy 68 éves úr esetét, aki Bacillus Calmette-Guerin refrakter betegséggel, 38,5 testtömegindexszel és egy nagy pannussal jelentkezett intézményünknél. Jelen cikk a radikális cystectomia elvégzésének technikáját ismerteti ilealis vezeték vizeletterelésével és egyidejű panikulectomiával. Megbeszéljük az elhízás hatását a radikális cystectomián áteső betegekre, és hogyan lehet ezt enyhíteni a panniculectomiával.

1. Bemutatkozás

Az elhízás-járvány jelentős közegészségügyi problémát jelent az Egyesült Államokban. A legújabb becslések szerint az amerikai felnőttek körülbelül 35% -a elhízottnak minősül, amelyet 30 kg/m 2-nél nagyobb testtömeg-indexként határoznak meg [1]. Az évente diagnosztizált 70 000 hólyagrákos esetből [2] 24 000-re becsülhető társbeteg elhízás. Az elhízásról úgy gondolják, hogy ez technikailag bonyolítja a radikális cystectomiát [3], mivel egymástól függetlenül fokozott intraoperatív vérveszteséggel, elhúzódó műtéti idővel és megnövekedett szövődmények arányával jár [4]. Különösen a vizeletelterelést látják nehezebbnek az elhízott betegeknél, általában a megnövekedett hasfal vastagság és az elrövidült vagy terjedelmes mesenterium miatt [5, 6]. Továbbá a sztómás szövődmények gyakoribbak az elhízott betegeknél [7]. Beszámolunk arról az esetről, amikor a panniculectomiát radikális cystectomiával együtt hajtották végre, és megvitatjuk, hogy a pannus eltávolítása miként enyhíti az elhízás hatását a vizeleteltereléssel radikális cystectomia során szenvedő betegekre.

2. Esetismertetés

Egy 68 éves férfi akut vesekárosodással jelentkezett intézményünkben, két hónappal az intravesicalis Bacillus Calmette-Guerin (BCG) magas fokú T1 urothelialis sejtes karcinóma (UCC) indukciós kúráját követően. Szérum kreatininszintje 12,1 mg/dl volt. A komputertomográfia (CT) a hátsó hólyagfal szintjéig dilatált ureterekkel végzett bilaterális hidronephrózist mutatott ki. Kétoldali perkután nephrostomia csöveket helyeztünk be, aminek eredményeként javult a veseműködése. Az ezt követő cystourethroscopia nagy tumorterhet mutatott a trigonnál, amelyet reszektáltak és megerősítették, hogy visszatérő magas fokú UCC.

A betegnek korábban nem volt műtéte. Az orvosi kísérő betegségek közé tartozott az elhízás, a magas vérnyomás, a gastrooesophagealis reflux betegség és a jóindulatú prosztata hiperplázia. 25 csomag-éves dohányzásról számolt be. A fizikális vizsgálat során a beteg elhízott, de egyébként jól látszott. BMI-je 38,5 kg/m 2 volt, a hasi vizsgálaton pedig egy nagy pannus fedte fel az ágyékot (1. ábra). A mellkas, a has és a medence szakaszos CT-je nem mutatott áttétes betegségre utaló jeleket. A páciens azonnali radikális cystectomia, ileumcsatorna vizeletterelés és egyidejű panniculectomia folytatását választotta, mivel vesefunkciója kizárta a ciszplatin alapú neoadjuváns kemoterápia alkalmazását.


A beteget preoperatív módon újból megvizsgálták. Hanyatt fekvő helyzetben az alsó hasi bemetszés magasságát hat centiméteres cefaláddal jelöltük a pénisz tövéig. Gondoskodtunk arról, hogy tévedjünk az alsó bemetszés és a pénisz alapja közötti túl nagy távolság elhagyása érdekében, annak érdekében, hogy elkerüljük a nyak és a pénisz bőrének felfelé húzását, vagy indokolatlan feszültséget teremtsünk a hasi műtéten. Álló helyzetben a pannus oldalirányú kiterjedését kétoldalúan jelöltük meg. Húzott egy vonal, amely összekapcsolta a pannus oldalirányú határát a korábban leírt alsó hasi metszésjelzéssel. A páciens még mindig állva felemelte a pannust, hogy értékelje a szimmetria tervezett metszését, és kisebb módosításokat hajtottak végre.

Az anesztézia kiváltása után a beteget fekvő helyzetben helyezték el, és széles körben előkészítették a comb felső részétől a mellbimbó vonaláig. 1: 100 000 epinefrin oldatot csepegtettek a subdermális és a szubkután rétegbe a tervezett alsó pannus és periumbilicalis metszési helyeken. Tíz perc telt el a metszés előtt. Az alsó bemetszést elvégeztük, és mélyen a hasfal felé vittük. A hashajtást a köldök felé emeltük, törülközőbilincsekkel visszahúzás céljából. A nyirokerek megőrzése és a posztoperatív szeroma kockázatának csökkentése érdekében gondot fordítottunk arra, hogy egy réteg subcarpalis zsír maradjon a felületes befektető fascián. A köldöket éles boncolással körülírták. Miután a hasfedél kellően megemelkedett, az ágyat „tengerparti szék” helyzetbe hajlítottuk, és a felső hasi bemetszés helyét a fedőlap cefaládjának visszahúzásával igazoltuk. A pannust felsőbb keresztirányú hasfal bemetszéssel kivágtuk. A felsőbb reszekciós margó aláásása minimálisra csökkent. Összesen 3,9 kg hasfalszövetet reszekcióztunk panniculectomia mintaként (2. ábra).


Függőleges, alsó középvonalú fasciális bemetszést végeztünk. A radikális cystoprostatectomia, a bilaterális kismedencei nyirokcsomó disszekciója és az ileális csatorna vizeletterelésének megépítése komplikációk nélkül folyt. A felső és az alsó panniculectomia peremeket törülközőbilincsekkel közelítettük meg. A sztóma és a neoumbilicus helyeit a jobb felső negyedben, illetve a felső szárnyban jelöltük meg. A szövet kúpját eltávolítottuk a sztóma helyéről, és egy Turnbull hurok sztómát érleltünk cefaláddal a felső szárny aláásott részéig [8]. A Fasciát egy futó # 1 polidioxanon varrattal zártuk. A köldöket 3–0 felszívódó monofil varrattal rögzítették. Két kerek, hornyolt lefolyót külön szúrási bemetszéseken vezetünk át, és helyezzük a felületes befektető fóliák és a felső szárny közé. A felszínes hasfalat 2–0 polipropilén függőleges matracvarrattal közelítettük meg, majd a bőrt kapcsoltuk össze. A teljes operatív idő hat óra volt. Becsült vérveszteség 600 cm3 volt, 200 cm3-t sejtmentéssel juttattak vissza. Körülbelül egy óra operációs idő és 100 cc vérveszteség járult hozzá az eset panniculectomia részéhez.

A posztoperatív tanfolyam nem volt bonyolult. A hasi kötőanyagot mindig felhordták és viselték. A tartózkodás hossza hét nap volt. A kéthetes követéskor a Jackson Pratt-csatornákat eltávolították, mivel a napi termelés kevesebb volt, mint egyenként 30 cm3. A hasi kötőanyagot a 6. héten leállítottuk. A végső patológia egy hat centiméteres daganatot fedezett fel, amely pikkelyes tulajdonságokkal hatolt be a perivesicalis zsírba és egy pozitív kismedencei nyirokcsomóba, pT3N1Mx stádiumban. A beteg jelenleg jól teljesít, miután az adjuváns gemcitabint ciszplatinnal kiegészítette. Hathónapos követéskor a páciens jó urosztómás funkcióval rendelkezett, kiemelkedő és egészséges sztóma volt, és a sztómás készülék illeszkedésével nem voltak problémák (3. ábra).


3. Megbeszélés

A radikális cystectomia és a panniculectomia egyidejű elvégzésének célja az volt, hogy javítsuk a kismedencei szervek expozícióját, megkönnyítsük az ilealis vezeték érését és potenciálisan javítsuk a sztóma kimenetelét. A lipectomiát, amire Howard Atwood Kelly utalt, a nőgyógyászati ​​szakirodalom már egy évszázada leírta [9]. Újabban a műtéti expozíció megkönnyítésére használják a nőgyógyászati ​​onkológia területén. Tanulmányok kimutatták, hogy a panniculectomia könnyebb medenceműtétet eredményez, miközben jó sebgyógyulást eredményez, és csak 25 percet ad hozzá az operációs időhöz [9, 10]. Micha és mtsai. [11] azzal is érvelnek, hogy ez a kiegészítő műtéti kezelési lehetőségeket kínálhat a korábban „működésképtelennek” gondolt, betegesen elhízott betegek számára.

1978-ban Cocke Jr. és Palmer olyan módszert ír le az elhízott betegek urosztómia revíziójára, amely egészséges oszteómiát mutat ki a redundáns hasfalszövet mozgósításával és kivágásával [12]. Egy korabeli, négy betegből álló sorozat a panniculectomiát írja le a sztrómás revízióval együtt a visszahúzódó stenosis esetében [5]. Ezek a példák elegáns lehetőségek az elhízott betegek sztómával kapcsolatos szövődményeinek kezelésére, a laparotomia és a további bélműtétek mellőzésével. A panniculectomia szintén hasznos az ilealis vezeték vizeletirányításának elsődleges felépítése során. Az általános sebészeti szakirodalom elismeri, hogy az elhízott páciensnél az ostomia elhelyezése kihívást jelent a test kontúrja, a hasfal vastagsága és az anatómiai tereptárgyak torzulása miatt [6, 13].

Ezt az esetet több korlátozás összefüggésében kell vizsgálni. A szerzők elismerik, hogy a panniculectomia további perioperatív morbiditással járul hozzá azoknak a betegeknek, akik radikális cystectomiát végeznek - ez a populáció már magas a posztoperatív szövődmények kockázatának [20]. Úgy érezzük azonban, hogy a megfelelően kiválasztott páciensnél a kockázatot felülmúlják az ebben az esetben felvázolt lehetséges előnyök. Sajnos ennek a betegnek a korlátozott nyomon követése kizárja a megközelítés tartósságával kapcsolatos észrevételeket. E korlátozások ellenére ez a jelentés növeli az irodalom kevésségét, és rávilágít az egyidejű panniculectomia számos lehetséges előnyére az elhízott betegek radikális cystectomia idején.

4. Következtetés

A radikális cystectomia, ilealis vezetékes vizeleteltereléssel és egyidejű panniculectomiával, ésszerű műtéti lehetőség a morbid elhízott, húgyhólyagrákos és nagy pannusos betegek számára. Ha tapasztalt urológiai onkológus és plasztikai sebész végzi, jó eredményeket lehet elérni. Ez az eljárás különösen hasznos lehet fiatalabb betegeknél, akik számára hosszú távú túlélés várható. A szövődmény mértékét, a hosszú távú sztómafunkciót, a sztómális ellátás egyszerűségét és az életminőséget tovább kell vizsgálni annak megállapítása érdekében, hogy ez az eljárás jelentősen javítja-e az eredményeket, miközben korlátozza a morbiditást.

Közzététel

Bruce L. Jacobs a Via Oncology tanácsadója.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

Köszönetnyilvánítás

Robert M. Turnert részben az Országos Egészségügyi Intézetek TL1 díja (5TL1TR000145-10) támogatja. Bruce L. Jacobs-ot részben az Országos Egészségügyi Intézetek KL2-díja (KL2TR000146-08), a GEMSTAR-díj (R03AG048091), a Jahnigen Karrierfejlesztési Díj és a Tippins Alapítvány ösztöndíja támogatja.

Hivatkozások

  1. C. L. Ogden, M. D. Carroll, B. K. Kit és K. M. Flegal: „A gyermekkori és felnőttkori elhízás előfordulása az Egyesült Államokban, 2011–2012”. Az American Medical Association folyóirata, köt. 311. sz. 8. o. 806–814, 2014. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  2. R. L. Siegel, K. D. Miller és A. Jemal: „Rákstatisztika, 2015” CA: Cancer Journal for Clinicians, köt. 65. sz. 1, pp. 2015. 5–29. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. T. Maurer, J. Maurer, M. Retz et al., „A testtömeg-index hatása a radikális cystectomia utáni működőképességre, morbiditásra és betegség kimenetelére”. Urologia Internationalis, köt. 82. sz. 4, pp. 432–439, 2009. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  4. C. T. Lee, R. L. Dunn, B. T. Chen, D. P. Joshi, J. Sheffield és J. E. Montie: „A testtömeg-index hatása a radikális cystectomiára” A Journal of Urology, köt. 172. sz. 4, pp. 1281–1285, 2004. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  5. D. Katkoori, S. Samavedi, B. Kava, M. S. Soloway és M. Manoharan: „Szinkron panniculectomia sztómás revízióval elhízott, sztómás stenosisban és visszahúzódó betegeknél” BJU International, köt. 105. sz. 11. o. 1586–1589, 2010. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  6. P. A. Cataldo: „Technikai tippek a sztóma létrehozásához a kihívást jelentő beteg számára” Vastagbél- és végbélsebészeti klinikák, köt. 21. sz. 1, pp. 2008. 17–22. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  7. E. Kouba, M. Sands, A. Lentz, E. Wallen és R. S. Pruthi: „A sztómás szövődmények előfordulása és kockázati tényezői olyan betegeknél, akiknél cisztektómiát végeznek, húgyhólyagcsatornában húgyhólyagcsatorna vizelettereléssel A Journal of Urology, köt. 178. sz. 3. rész, 1. rész, pp. 950–954, 2007. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  8. R. B. Turnbull Jr. és C. R. Hewitt: „Hurokvégi myotomia ileostomia elhízott betegben” Észak-Amerika Urológiai Klinikái, köt. 5. sz. 2, pp. 423–429, 1978. Megtekintés: Google Scholar
  9. H. A. Kelly: „A hasfal lipectomia zsírjának kivágása” Sebészet, nőgyógyászat és szülészet, köt. 10, pp. 1910. 229–231. Megtekintés: Google Tudós
  10. E. I. Kohorn: „A paniculectomia, mint a kismedencei műtét szerves része, alulhasznált technika kóros elhízásban szenvedő betegeknél.” Az American College of Surgeons folyóirata, köt. 180. sz. 3, pp. 279–285, 1995. Megtekintés: Google Scholar
  11. J. P. Micha, M. A. Rettenmaier, L. Francis, R. Willenberg és J. V. Brown: „Orvosilag szükséges” panniculectomia a nőgyógyászati ​​daganatos műtét megkönnyítésére kórosan elhízott betegeknél. ” Nőgyógyászati ​​onkológia, köt. 69. sz. 3, pp. 237–242, 1998. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  12. W. M. Cocke Jr. és J. Palmer: „Panniculectomia és a vizeletelterelés nehéz ileostomiája” A plasztikai sebészet évkönyvei, köt. 1. sz. 3, pp. 290–293, 1978. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  13. R. K. Pearl, A. B. Tan, M. L. Prasad, C. P. Orsay, M. T. Melzl és R. K. Pearl: „Bél sztómák korai helyi szövődményei” Sebészeti Levéltár, köt. 120. sz. 10, pp. 1145–1147, 1985. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  14. S. J. Beck: „A sztóma problémái az elhízott betegekben” Vastagbél- és végbélsebészeti klinikák, köt. 24. sz. 4, pp. 259–262, 2011. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  15. S. Ambardar, J. Cabot, V. Cekic és mtsai. "A hasfal méretei és a köldök helyzete a BMI-től függően nagyon eltérő, és ezeket figyelembe kell venni a kikötő helyének kiválasztásakor". Sebészeti endoszkópia, köt. 23. sz. 9. o. 1995–2000, 2009. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  16. S. Madersbacher, J. Schmidt, J. M. Eberle és mtsai: „Az ilealis vezetékek elterelésének hosszú távú eredménye” A Journal of Urology, köt. 169. sz. 3, pp. 985–990, 2003. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  17. K. M. Szymanski, D. St-Cyr, T. Alam és W. Kassouf: „Radikális cystectomiát és ilealis vezetékek elterelését követő külső sztóma és perisztomális szövődmények: szisztematikus áttekintés” Osztómia sebkezelés, köt. 56. sz. 1, pp. 2010. március 28–35. Megtekintés: Google Scholar
  18. P. Marquis, A. Marrel és B. Jambon: „Stómás betegek életminősége: a Montreux-tanulmány” Osztómia sebkezelés, köt. 49. sz. 2, pp. 48–55, 2003. Megtekintés: Google Scholar
  19. A. H. Horan, R. Madii, S. Diagnault és munkatársai: „A cystectomia késleltetése a hólyagrák kezdeti diagnózisától számított 3 hónapnál hosszabb ideig a betegség specifikus és a teljes túlélés csökkenését eredményezi”. A Journal of Urology, köt. 176. sz. 6. o. 1262–1267, 2006. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  20. V. Novotny, O. W. Hakenberg, D. Wiessner et al., „A radikális cystectomia perioperatív szövődményei egy kortárs sorozatban” Európai Urológia, köt. 51. sz. 2, pp. 397–402, 2007. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas