Táplálkozási képzés a gasztroenterológiában

Absztrakt

Bevezetés

A táplálkozás fontosságát az egészségben és a betegségekben az orvosi szövegek első publikációi felismerték: „Az étel legyen a gyógyszered, az orvosság pedig az ételed” - fordítva Hippokratész apforizmusaiból, Kr. E. 400 körül. Hippokratész megállapította a korlátozott étrend veszélyeit és leírta az újratáplálás problémáit. 1 Az évszázadok során rengeteg értékes információt gyűjtöttek mind az epidemiológiai jelenségek, például a háború és az éhínség hatásainak, mind az egyedi táplálkozási problémákkal küzdő egyének vagy betegcsoportok esettanulmányainak megfigyelésével.

Az elmúlt évszázad gyors technológiai fejlődése javította képességünket a betegségek összetett mechanizmusainak megértésében, valamint az ezen állapotok kivizsgálására és kezelésére szolgáló eszközök kifejlesztésében. Az ilyen fokozódó „tudományosítás” az orvoslás szubszpecializációjához vezetett, mind az oktatás, mind az ellátás során, elválasztva az elmét a testtől és a szervet a szervtől. Az ilyen kultúraváltás további következménye a megfigyeléses tanulmányokról a könnyen mérhető és számszerűsíthető paramétereket magában foglaló kutatásra való elmozdulás, valamint a betegség diagnosztizálásának és kezelésének egyre kifinomultabb technológiához való vonzódása.

Az egészséggel és betegségekkel kapcsolatos táplálkozás tanulmányozása, oktatása és kezelése nem illik kényelmesen a szervspecifikus, bizonyítékokon alapuló orvoslás e kultúrájába, mivel azonnali és reprodukálható eredményekre és kezelésekre van szükség. Ennek számos oka van:

■ Logisztikai és etikai okokból nehéz értelmes kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatokat végezni a fontos táplálkozási beavatkozásokról. Ezért a publikált tanulmányokat gyakran rossz minőségűnek vagy korlátozottan alkalmazhatónak tartják.
■ A táplálkozási beavatkozásokhoz időre lehet szükség a pozitív eredmények eléréséhez, és gyakran a zavaró tényezők miatt az adatok nehezen értelmezhetők és az előnyök kevésbé nyilvánvalóak.
■ A táplálkozás, mint téma, minden szakterületre kiterjed, és minden klinikusnak joggal kell, hogy legyen. Sajnos ennek eredményeként gyakran feltételezik, hogy mások foglalkoznak vele, és mivel senki sem vállalja a tulajdonjogot, elveszik mind az oktatás, mind a klinikai gyakorlat során.

Ironikus módon, annak ellenére, hogy növekszik a lakosság tudatossága a táplálkozás fontosságáról az egészség és a betegségek szempontjából, valamint az elvárások az orvosok táplálkozási tanácsadással kapcsolatos képességeivel szemben, az orvosi szakma gyakran hiányos ezen a területen.

Számos tanulmányban elégedetlenséget tapasztaltak az Egyesült Királyság orvostanhallgatói, háziorvosai és kórházi orvosai körében mind táplálkozási alapképzésben, mind posztgraduális képzésükben. 2, - 5 A lebonyolított képzés befejezetlen, és nincs elegendő idő elosztva. 6.

A táplálkozási ismeretek, beleértve az alultápláltság értékelését és kezelését is, gyengének találták az orvosok, orvostanhallgatók, ápolók és gyógyszerészek körében. 3 7, - 11 A képzés hiánya ellenére számos tanulmány megállapította, hogy a betegek elvárják és bíznak abban, hogy az orvosok képesek lesznek táplálkozási tanácsokkal szolgálni. 12, - 14

Hogyan lehet ezt megoldani?

Nyilvánvaló, hogy tekintettel a táplálkozás és az orvosi munkaerő közvéleményének e különbségére, amely elégtelennek tűnik az ilyen igények kielégítésére, fellépésre volt szükség, és az elmúlt években számos kezdeményezés merült fel mind egyetemi, mind posztgraduális szinten.

Miután 1980-ban közzétették a fekete jelentést (Egészségügyi egyenlőtlenségek) 15, amelyben elismerték, hogy a táplálkozás felelős az Egyesült Királyság számos betegségéért, létrehozták a British Nutrition Foundation munkacsoportját. 1983-ban közzétett jelentésük 16 kiemelte az orvosok jobb táplálkozási és táplálkozási képzésének szükségességét, megjegyezve, hogy az Egyesült Királyság orvosi iskoláinak mind a preklinikai, mind a klinikai éveiben korlátozott idő állt rendelkezésre a táplálkozási oktatásra. 17.

A Kings Fund „A táplálkozás mint kezelés pozitív megközelítése” című 1992-es jelentésében arra a következtetésre jutott, hogy a táplálkozás kezelésével a lehetséges előnyök egyéni, szervezeti és nemzeti szinten messze elértek. 18.

A „A nemzet egészsége” című fehér könyv 1992-es megjelenését követően létrehozták a Nemzeti Táplálkozási Munkacsoportot. Ez a táplálkozás alaptantervének kidolgozását szorgalmazta az egészségügyi szakemberek számára, 19, - 21, amikor először azonosítottak specifikus tanulási eredményeket.

A Királyi Orvostudományi Főiskola (RCP) szintén fokozottan érdeklődik a táplálkozás orvoslásban betöltött szerepe iránt. 2002-ben „Táplálkozás és betegek: az orvos felelőssége” címmel munkacsoport-jelentést tett közzé, amely kiemelte a táplálkozás fontosságát a betegek klinikai ellátásában. 22 Ezenkívül a Főiskola Interkollégiumi Táplálkozási Csoportot (ICGN) hozott létre, az összes orvosi királyi kollégium képviseletében. Eredeti célja az volt, hogy táplálkozási tanfolyamokat biztosítson az egészségügyi szakemberek számára, bár az utóbbi időben az ICGN is összehívott egyetemi hallgatói táplálkozás-végrehajtási csoportot az Egyesült Királyság összes orvosi iskolájának képviseletével. Ez a csoport megállapodott az egyetemisták táplálkozási oktatásának néhány kulcsfontosságú tanulási célkitűzésében 23, amelyeket a Holnap orvosainak legutóbbi, 2009-ben megjelent kiadása írt alá. 24

Az Egyesült Királyság Alapítvány programjának bevezetése és az orvosi karrier modernizálása átalakította az ifjúsági orvosok képzését, és lehetőséget biztosított a táplálkozási képzés észlelt kudarcainak kezelésére. A táplálkozási gondozás alapkompetencia az alapítvány első évében. Ezért minden orvost meg kell vizsgálni a táplálkozási ellátás bizonyos vonatkozásai előtt, mielőtt befejeznék az alapozási szakaszt. Az alapvető orvosi képzés megköveteli, hogy a gyakornoknak ismernie kell a betegség táplálkozási állapotra és az alultápláltság klinikai eredményekre gyakorolt hatását. Meg kell érteni a táplálkozási támogatás mögött meghúzódó elveket és a rendelkezésre álló útvonalakat, valamint a táplálkozástámogató csoport (NST) szerepét. A gyakornoknak képesnek kell lennie a táplálkozási állapot felmérésére, és fel kell ismernie, hogy mikor kell táplálkozási támogatást nyújtani, mikor kell bevonni az NST-t, és hogy a táplálkozással kapcsolatos kulturális és vallási kérdések jelen lehetnek-e. A gyakornok értékelése esetalapú megbeszélésekkel és posztgraduális vizsgakérdésekkel érhető el. Különösen a királyi kollégiumok széles körű rendelkezésre állása nem hagy kétséget az egyénben arról, hogy mi várható a tanulási célok szempontjából.

Melyek a gasztroenterológia speciális kérdései?

Bár a táplálkozásnak minden klinikusnak meg kell lennie, érthető elvárás, hogy a gasztroenterológusoknak speciális szakértelemmel kell rendelkezniük (különösen a mesterséges táplálkozás támogatásában (ANS)), tekintettel arra, hogy az emésztőrendszer szorosan kapcsolódik a táplálkozás egészségét szabályozó számos folyamathoz. Érdekes, hogy milyen kevés gasztroenterológus érdeklődik vagy tudatában van a bélelégtelenségnek a táplálkozási és általános egészségi állapotra gyakorolt következményeivel, valamint az egyéb betegségfolyamatokra gyakorolt hatásával kapcsolatban.

Ez ellentétben áll más orvosi szakterületekkel, ahol a sajátos szervrendszerük hibáit megfelelő gondossággal és elismeréssel kezelik (mind a képzés, a kutatás és a klinikai kezelés szempontjából).

A probléma kezeléséhez fontos megérteni létezésének lehetséges okait.

Az utolsó éves hallgatók milyen gyakran érzik úgy, hogy a táplálkozásmenedzsment fontosságát a betegek ellátásában az idős klinikusok hangsúlyozták eddigi tapasztalataik alapján. 5.

A továbbjutás…

A fenti tényezők ellenére, amelyek elfojtották a haladást, ma már egyre több olyan járművezető van, akik valószínűleg együtt fognak működni a gasztroenterológiai táplálkozási képzés javításában az elkövetkező években.

Nagyon komolyan veszik az orvosok táplálkozási ismereteivel és mind a fekvőbetegek, mind a járóbetegek elvárásait. Számos olyan nemzeti irányelvvel és ajánlással együtt, amelyek alapján a bizalmat értékelik, a táplálkozás profilja egyre nagyobb hangsúlyt kap a vezetőség és az orvosok körében. Az Országos Klinikai Kiválósági Intézet 2006-ban iránymutatásokat tett közzé, amelyek meghatározták a felnőttek táplálkozási támogatásának legfontosabb prioritásait. 25 A nemrégiben közzétett, az élet vége felé tartó táplálkozási kérdésekről szóló közös RCP/BSG jelentés további súlyt adott az etetési nehézségek kezelésének fontosságához. 26.

A gyakornokok visszajelzései szintén egyre nagyobb súlyt és hitelességet kapnak. A gasztroenterológiai felmérésben részt vevő gyakornok nemrégiben készült jelentése szerint a táplálkozási támogatás és a bélelégtelenség volt a két fő terület, ahol a gyakornokok valószínűleg nem érezték kompetenciájukat képzésük végéig (lásd a 2. ábrát). 27.

Nézetek a képzésről. Gyakornokok a gasztroenterológiai felmérésben, 2008. 26 IBD, gyulladásos bélbetegség; LFT, májfunkciós teszt; SBS, rövid bél szindróma; UGI vérzés, felső gasztrointesztinális vérzés.

Mivel egyre nagyobb hangsúlyt fektetnek a táplálkozási oktatás értékére, mind az orvosi, mind az utánpótlás utáni posztgraduális szinten az olyan szakképzési bizottságoknak, mint a gasztroenterológia, óhatatlanul meg kellett vizsgálniuk saját képzési és értékelési szolgáltatásaikat. Ez utóbbi kulcsfontosságú a gyakornokok tanulásának vezetése szempontjából, és arra ösztönzi őket, hogy vizsgálják felül prioritásaikat.

Az új, tudásalapú gasztroenterológiai szakvizsga-vizsgát 2008-ban vezették be, és az összes speciális regisztrátor számára kötelező lesz a képzés teljesítéséhez szükséges bizonyítvány megszerzése érdekében. Ez a teszt előírja, hogy tartalmaznia kell egy minimális számú táplálkozással kapcsolatos kérdést.

A munkahelyi alapú képzés és értékelés fokozott hangsúlyozása egyedülálló lehetőséget kínál a gasztroenterológiai gyakornokok számára kidolgozott alapképzési modul kidolgozására, amely a multidiszciplináris NST-vel kapcsolatos tapasztalatok alapján történik. Az ilyen fokozott képzést az egész Egyesült Királyságban a képzési programigazgatók túlnyomó többsége már 2003-ban kívánatosnak találta. Abban az időben azonban a kórházak kevesebb mint felének volt NST-je, és úgy érezték, hogy csak 20% -uk lenne képes speciális táplálkozási képzést nyújtani a gasztroenterológusok számára (Forbes 2002, BAPEN, személyes kommunikáció).

Szerencsére a fent említett járművezetőkkel, valamint az olyan multidiszciplináris szervezetek nyomásával, mint a British Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), jelentősen nőtt mind a táplálkozás, mind a táplálkozás iránti érdeklődéssel kinevezett tanácsadók száma. bizalmi NST-k létrehozása az Egyesült Királyság egész területén. Egy, az Egyesült Királyságban 174 akut trösztben működő gasztroenterológiai tanácsadó 2008-ban végzett felmérésében a válaszadók 84% -a állította, hogy legalább egy táplálkozással foglalkozó tanácsadója van, 73% -uknak NST-je van, és 75% -uk szerint elvben érdekli táplálkozási képzési modul biztosítása. 28.

Az internet átalakította az információkhoz való hozzáférés módját, és hatalmas lehetőséget kínál az e-learning modulok fejlesztésére is, amelyek közül már számos olyan szervezeten keresztül létezik, mint a British Medical Association, az American Gastroenterology Association, az orvosok háló, BAPEN stb. Az Európai Klinikai Táplálkozási és Metabolizmus Társaság egy online moduláris képzési programot is kidolgozott a klinikai táplálkozás területén. 30 Ennek az „egész életen át tartó tanulásnak” a programját úgy kell emelni, hogy azt hatékonyan kihasználják.

Vissza a jövőbe a gasztroenterológiai táplálkozási képzésért ...?

Eljött tehát végre az az idő, amikor a gasztroenterológiai formális táplálkozási képzés megvalósítható és kívánatos mind az oktatók, mind a gyakornokok számára?

Nyilvánvaló, hogy kihívások állnak még előttünk. A munkahelyi alapú képzési és értékelési modul az alapvető táplálkozás terén jelentős előrelépést jelentene a táplálkozási gasztroenterológiai képzés lebonyolításában. Ilyen modult már javasoltak olyan speciális táplálkozási testületekkel, mint a BAPEN, a British Society of Gastroenterology vékonybél és táplálkozási bizottság, az RCP Nutrition Committee és az ICGN. Ennek alapja az, hogy a gyakornokok ideális esetben egy meghatározott időszakot töltenek (

6 hónap) az NST-hez csatolva. Multidiszciplináris képzésben részesülnek a táplálkozási tantárgyak széles skáláján, beleértve a táplálkozás szűrését és értékelését, valamint az ANS biztosítását és kezelését.

Jelenleg azonban az egyes dékánságoknak és a trösztöknek kell eldönteniük, hogyan kívánják ezt helyben megvalósítani, és hogyan lépnének kapcsolatba szövetséges egészségügyi munkatársaikkal a képzéshez és az értékeléshez való hozzájárulás tekintetében. A munkahelyi alapú értékelés követelménye a képzés minden szakaszában növekszik, és egyértelműen fontos, hogy az ilyen elkötelezettséget és felelősséget az egyes munkatervekben elismerjék.

A nemzeti szintű tanácsadásnak lényegesen nagyobb hatása lenne, és remélhető, hogy a standardizáltabb és strukturáltabb alaptáplálkozási képzés követelményét elismerik és beépítik a 2010-ben közzétett felülvizsgált gasztroenterológiai tantervbe.

Valószínűleg alkalom nyílik arra is, hogy kevés gasztroenterológus gyakornok fejlettebb modulon vegyen részt a táplálkozási képzésben, nagyobb hangsúlyt fektetve a 2/3-as típusú bélelégtelenségben szenvedő betegek kezelésére és az otthoni parenterális táplálkozásra. Ismét részletes tervezésre van szükség az ilyen elhelyezések optimális számával és földrajzi elhelyezkedésével kapcsolatban annak érdekében, hogy a kijelölt intézményeknél a többi gyakornok maximális elsajátítását és minimális megzavarását biztosítsa. A bélelégtelenség és az otthoni parenterális táplálkozási szolgáltatások nemzeti stratégiai keretrendszere, amelyet 2012-re kell megvalósítani, számos kihívást fog kezelni az e betegcsoport magas színvonalú ellátásának biztosításával kapcsolatban. A bélelégtelenség-ellátás eredményeként bekövetkező változások Anglia egész területén óhatatlanul jelentős lehetőségeket teremtenek a megfelelő képesítéssel rendelkező konzultáns gasztroenterológusok kinevezésére. Remélhetőleg azok, akik fejlettebb táplálkozási képzésen vettek részt a gasztroenterológián belül, ideális helyzetben vannak olyan pozíciók betöltésére, amelyek elérhetővé válhatnak a regionális, a régió feletti és az országos bélelégtelenségi egységeken belül.

Dicséretet érdemelnek a gasztroenterológusok táplálkozási képzésének ilyen javasolt változásai, és már régóta esedékesek. Ha sikerül elérni azt a szeizmikus eltolódás nagyságát, amelyet az endoszkópos edzés bizonyított, a táplálkozás a jövőben mégis a választott gasztroenterológiai alfaj lesz.

Lábjegyzetek

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem.

Származás és szakértői értékelés: Megbízott; külsőleg szakértői vélemény.