Táplálkozási támogatás a koraszülött újszülöttnél

Absztrakt

A koraszülött újszülöttek táplálkozási támogatásának elmélete és gyakorlata egyre nagyobb jelentőséget kapott a nagyon éretlen csecsemők nagyobb számának túlélésével. Születés után sokan nem tolerálják a teljes enterális táplálást, amíg a gasztrointesztinális motoros funkció éretté nem válik. E folyamat során egyesek nekrotizáló enterocolitist (NEC) fognak fejleszteni, ami a posztnatális élethez való alkalmazkodás pusztító kudarca, amely halált vagy súlyos szövődményeket okozhat. Meg kell határozni az etetési stratégiát, amely minimalizálja a NEC kockázatát. Ezenkívül a neonatológusok számára fontos kihívást jelent a magzati fejlődés során elért növekedési sebesség és a tápanyagok felhalmozódásának egyenértékű elősegítése, a neurodevelopmentális és a hosszú távú egészségügyi eredmények optimalizálása mellett. Ez az áttekintés az enterális táplálkozással kapcsolatos problémákra, a parenterális táplálkozás követelményére és a korai táplálkozási beavatkozások hosszú távú következményeire fog összpontosítani, kiemelve a tartós nyomon követés szükségességét az etetés különböző megközelítésének lehetséges előnyeinek értékelése során.

A koraszülött csecsemő kilátásai drámai módon javultak az elmúlt 30 évben, aminek eredményeként ma már a 24. terhességi héten születetteknek is 50% az esély a túlélésre. Ez az eredmény nemcsak a légzési elégtelenség kezelésének speciális előrehaladásával, hanem a szülészeti és újszülött intenzív ellátás számos más aspektusán keresztül tett előrelépés révén. Ez alatt az idő alatt a táplálkozási támogatás egyre nagyobb jelentőséget kapott, már csak azért is, mert a korai beavatkozásoknak ma már közismerten egészségügyi következményei vannak, amelyek messze túlmutatnak a gyermekkoron. 1 Az optimális táplálkozásnak rövid távon megfelelő metabolikus és egyéb szövődményektől mentes növekedést kell lehetővé tennie, hosszú távon mind a genetikai növekedés, mind a fejlődési potenciál teljesülésével. Nyilvánvaló, hogy a takarmányozási beavatkozások tudományos értékelésének tartalmaznia kell az ilyen eredmények értékelését a felnőttek egészségi állapotának paramétereivel együtt. 2, 3

A méhen belüli tápanyag-felhalmozódással egyenértékű posztnatális növekedési sebesség (10-15 g/kg/nap) a táplálkozás támogatásának széles körben elfogadott célja. 4 Az a tény, hogy a legkiszolgáltatottabb csecsemőknél ez ritkán valósul meg, tükrözi mind a klinikai és táplálkozási állapot e csoport heterogenitását, mind a tápanyagellátás gyakorlati nehézségeit mind minőségi, mind mennyiségi szempontból. Ezenkívül rámutat arra is, hogy a gyenge növekedés egyetlen oka az ajánlott tápanyag-bevitel teljesítésének elmulasztása. A korai enterális táplálkozást általában korlátozza a gyomor-bél motoros működésének éretlensége, 5 amely elsősorban késleltetett gyomorürülésként, gyomor-nyelőcső refluxként, hasi feszülésként és ritka székletként jelentkezik. Az enterális tápláláshoz való alkalmazkodás elmulasztása nekrotizáló enterocolitist (NEC) okozhat, amely a morbiditás és a halálozás egyik fontos oka. Világos bizonyítékok hiányában kevés az egyetértés abban, hogy melyik enterális táplálási rend minimalizálhatja a NEC kockázatát. 6 A parenterális táplálkozást (PN), amelyet először az 1960-as évek végén vezettek be, széles körben alkalmazzák az élet korai heteiben. Széleskörű egyetértés van a parenterális tápanyagok bevitelét illetően, 7 azonban számos bizonytalanság áll fenn a takarmányok optimális összetételét illetően.

Nekrotizáló enterocolitis

Az újszülött intenzív osztályok korai életkorának táplálkozási politikáját általában a NEC kockázatának minimalizálásával kapcsolatos aggályok befolyásolják. Ez a 11 állapot gyakran takarmány-intoleranciát mutat epével festett gyomormaradványokkal, hasi feszüléssel, vérrel a székletben, apnoe és acidózis esetén. Lehet, hogy alattomosan alakul ki, vagy gyorsan progresszív betegség lehet, amelynek vége sokk, majd halál. A hasi röntgenfelvétel jellemző megállapítása a bélfalba behatolt baktériumok által termelt intramurális gáz. Az azonnali kezelés magában foglalja az enterális táplálás visszavonását, valamint a folyadékok és széles spektrumú antibiotikumok intravénás beadását. Az Egyesült Királyság brit gyermekgyógyászati felügyeleti egységének egy év alatt végzett felmérése során összesen 300 NEC-esetet regisztráltak, amelyek 65% -a 12 volt. Majdnem egyharmada műtéti beavatkozást igényelt, és az összes halálozás 22% volt. Közel 90% -uk a terhesség előtt volt (a medián terhességi életkor 29 hét) volt, és az élet második hetében volt a leggyakoribb. A NEC becsült előfordulási aránya ebben a felmérésben 0,23/1000 élveszületés volt, vagyis körülbelül 2000/1000 NICU felvétel volt. Az Egyesült Államokban az egységek közötti prevalencia 4% és 20% között változik. 13.

Kulcspontok 1

A méhen belüli növekedés koraszülött replikációja és a tápanyagok felhalmozódása ugyanabban a fogamzás utáni életkorban ésszerű cél.

A gyakorlatban ezt nehéz elérni, és gyakori a növekedés korai, ideiglenes leállítása, később változó mértékben

A figyelem egyre inkább a korai táplálkozási támogatásra irányul, annak érdekében, hogy minimalizálják a betegség kezdeti időszakában felhalmozódott táplálkozási hiányokat és a gyomor-bélrendszer éretlenségét.

A koraszülöttség mellett elismert kockázati tényezők közé tartozik az enterális táplálás (> 25 ml/kg/nap), a 14 és a hipermozoláris takarmányok korai bevezetése és gyors növekedése. 15 Ezek a megfontolások a magas kockázattal járó koraszülöttek életének első heteiben történő teljes enterális táplálás megkísérlésével és a PN javára szólnak. Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy az emberi tej táplálása védelmet nyújt a NEC ellen. 16, 17, 18 A gyomor-bél motoros működésének éretlensége, az emésztés, az immunitás és a keringés egyaránt szerepet játszik a patogenezisben. Az enterális baktériumok fermentálhatják a rosszul felszívódó szénhidrátokat, és savas intraluminális környezetet hozhatnak létre, amely hátrányosan befolyásolja a nyálkahártya véráramlását. A bélflóra megváltoztatása (például a gyanús szepszis epizódjai során alkalmazott antibiotikum-terápiával) ezt követően csökkenti a későbbi NEC kialakulásának kockázatát. 19.

Jelenleg az enterális táplálás kezelése jelentősen eltér, és önmagában a megközelítés szabványosítása előnyökkel járhat. Patole és de Klerk 25 szisztematikus áttekintést és metaanalízist hajtottak végre a NEC előfordulásáról beszámoló megfigyelési tanulmányokban, a standard etetési rend bevezetése előtt és után. Összevont kockázati arányt találtak 0,13 (konfidencia intervallum 0,03–0,50), és a NEC csökkent kockázatát annak tulajdonították, hogy minimalizálják az enterális táplálkozási gyakorlatok variációit. Sajnos nehéz meghatározni, hogy a tápláléktámogatás mely elemei a kulcsfontosságú tényezők, és az ápolónőknek a csövek etetésének kezelése az egyes betegeknél valószínűleg ugyanolyan fontos, mint az újszülöttorvosok által kidolgozott táplálkozási politika. 26 Nagy, több központú, randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség, amelyek összehasonlítják az enterális takarmány előrehaladásának különböző arányait, olyan etetési stratégiák meghatározásához, amelyek minimalizálják a NEC kockázatát. A PN minimális enterális táplálással (lehetőleg anyatejjel) párosulva a nagy kockázatú csecsemők kezdeti táplálkozásának kezelésében általánosan alkalmazott megközelítés.

Parenterális táplálás

A legkiszolgáltatottabb koraszülötteknél a gyomor-bélrendszer működésének éretlensége kezdetben kizárja a táplálékigény kielégítését kizárólag az enterális úton. A hetvenes évek eleje óta széles körben alkalmazott PN szinte biztosan hozzájárult a klinikai eredmények javulásához. Az enterális táplálás iránti lelkesedés az elmúlt két évtizedben fokozódhat, a PN-re való támaszkodás csökkenésével együtt, néhány beteg növekedésének kárára. Különösen a fehérje bevitel korlátozása tűnik fontos tényezőnek a súlygyarapodás korlátozásában. 27 Míg a PN biztosítása egyidejűleg enterális éhezéssel járt, ez már nem történhet meg, mivel a kolesztázis kockázata megnő, és a teljes enterális táplálásig eltelt idő késik. A teljes enterális éhezést ma már általában elkerülik, ha kis mennyiségű tejet adnak a PN során - úgynevezett trofikus, minimális enterális vagy hipokalorikus táplálkozás során. Egy randomizált, kontrollált vizsgálatban az előnyök között szerepelt a szepszis és az oxigénfüggőség csökkentése, a növekedés javulása és a kórházból történő korábbi kivezetés. 28.

Kulcspontok 2

Az anyatej szerepe az újszülött egységben

Kulcspontok 3

Magától értetődik, hogy a PN életmentő beavatkozás súlyos veleszületett vagy szerzett gyomor-bélrendszeri betegségben szenvedő csecsemők számára, amikor az enterális úton nem lehet kielégíteni a táplálkozási igényeket

Az ép, de éretlen bélű koraszülötteknél a PN szerepe kevésbé jól meghatározott, mint azoknál a csecsemőknél, akiknek más okai vannak a bélelégtelenségben, de a széles körű használat szinte biztosan hozzájárult az eredmények javulásához.

A PN-vel kapcsolatos számos technikai probléma megoldódott a közel 40 évvel ezelőtti bevezetése óta, de az optimális tápanyag-bevitelre vonatkozó kérdések továbbra is fontos kutatási területek

Talán az esélyek ellenére néhány tejbank tovább működött, 41 és korlátozott újjáéledés következett. 42 A táplálkozási elégtelenség problémáját bizonyos mértékben megoldották a további fehérjét, szénhidrátot és ásványi anyagokat tartalmazó tejerősítők széles körű alkalmazásával. Számos tanulmány kimutatta, hogy az anyatej dúsítása emberi tejjel vagy szarvasmarhafehérjével, ásványi anyagokkal és vitaminokkal befolyásolhatja a rövid távú eredményeket, beleértve a növekedést, a tápanyagok visszatartását és a csontok mineralizációját. A dúsított emberi tej nem hozhat annyi súlygyarapodást, mint a koraszülött tápszerek, de a későn megjelenő szepszis és a NEC csökkenésével, valamint a kórházból történő korábbi leadással jár. 43 Egy nagy tanulmány, amely az emberi tej dúsításának későbbi fejlődési eredményre gyakorolt hatását vizsgálta, 18 hónapos korban nem tudott előnyt mutatni. 44.

Koraszülöttek etetése a kórházból történő kivezetés után

Kórházi tartózkodás alatt mind az emberi tej hozzáadott emberi tej-erősítővel, mind a koraszülött tápszerrel történő táplálása gyakran lassabb növekedési sebességet és eltérő testösszetételt eredményez, mint amit a magzat méhen belül elér, viszonylag alacsony sovány testtömeggel és alacsonyabb csonttal ásványianyag-tartalom, amely az oszteopéniával és a törések kockázatával jár a korai életkorban. 45, 46, 47, 48, 49 A folyamatos növekedésfigyelést a klinikai nyomon követés fontos elemének kell tekinteni. A kisüléskor a csecsemőket az egyszerű antropometria alapján négy különböző csoportba lehet osztani:

Kulcspontok 4

A donor emberi tejet fogyasztó csecsemőknek fejlődési előnyük van a táplálkozási szempontból sűrűbb kifejezésű tápszert fogyasztókkal szemben

Az emberi tej csökkentheti a nekrotizáló enterocolitis kockázatát

Sok újszülött egység arra összpontosít, hogy támogassa az anyákat abban, hogy megfelelő tejet fejezzenek ki saját csecsemőjük számára, a tejbank alternatívájaként

Ha az anyatej súlygyarapodása nem megfelelő, tejerősítőt lehet használni

Nyilvánvaló okokból etikátlan randomizált vizsgálatokat végezni az anya saját anyatejével szemben a tápszeres tejjel

Az anyatej táplálásának neurodevelopmentális előnyeit vizsgáló tanulmányokat szociobiológiai tényezők zavarhatják meg

csecsemők, akiknek születési súlya és testtömegük a váláskor a fogamzás utáni életkornak megfelelő (megfelelően megnőtt)

csecsemők, akiknek terhességi koruknak megfelelő súlya született, de a kibocsátási súly a referencia növekedési diagram alatt van (posztnatális növekedési korlátozás)

csecsemők, akik kicsi korukban születtek a terhességi életkorra (50 Úgy tűnik, hogy a felzárkózás növekedése gyorsabb és teljesebb a lányoknál, mint a fiúknál, és növekedésük korlátozott a terhességi korú csecsemők számára. A csont mineralizációja 6–12 hónapon belül felzárkózást mutat, és a csontváz és a csontváz számára megfelelővé válik. elért testméret.51

Főbb hivatkozások a további olvasáshoz

Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. A nagyon alacsony születési súlyú csecsemő agresszív táplálkozása. Clin Perinatol 2002;29.: 225–4.

Prémium SS. Standardizált takarmányozási rend: remény a nekrotizáló enterocolitis kockázatának csökkentésére. Arch Dis gyermek magzati újszülött Ed 2005;90: F192–3.

McLure RJ, Newell SJ. Randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat a trofikus etetés után. Arch Dis gyermekmagzati újszülött Ed 2000;82: F29–33.

Singhal A, Lucas A. A szív- és érrendszeri betegségek korai eredete: van-e egységes hipotézis? Lancet 2004;363: 1642–5.

Latal-Hajnal B, von Siebenthal K, Kovari H és mtsai. Postnatalis növekedés a VLBW csecsemőknél: szignifikáns összefüggés a neurodevelopmentális eredménnyel. J Pediatr 2003;143: 163–70.

Következtetések

A koraszülöttek korai táplálkozási támogatása fontos beavatkozás, és alapos tanulmányozást igényel, mivel valószínűleg befolyásolja mind a rövid, mind a hosszú távú egészségügyi eredményeket. A születéskor mért viszonylagos éhezés minimalizálása („agresszív táplálkozás”) csökkentheti a kórházi kijuttatás utáni felzárkózás növekedésének szükségességét. A 60-as születési súlyú csecsemők számára az élet első néhány hetében gyakran szükséges a PN, amely értelmes betekintést nyújt ebbe az összetett területbe. Az egészség és a betegségek eredete mára fontos kutatási kihívássá vált, és az újszülött táplálkozási beavatkozásai középpontba kerültek. 61

Kulcspontok 5

Gyenge súlygyarapodás vagy túl gyors korai növekedés hajlamosíthat felnőttkori betegségre, beleértve a magas vérnyomást, a szív- és érrendszeri betegségeket, a 2-es típusú cukorbetegséget és az oszteoporózist

A korai energiahiány a fej növekedésének csökkenésével és a rosszabb fejlődési eredménnyel függ össze

A tápanyagokkal dúsított kibocsátás utáni formula javíthatja a növekedést, de nem bizonyított, hogy hatással lenne az idegfejlődésre

Feleletválasztós kérdések (válaszok a referenciák után)

Parenterális táplálás koraszülött újszülöttnél:

randomizált vizsgálatokban kimutatták, hogy javítja az eredményt

ciszteint kell tartalmaznia

megismétli az anyatej aminosav tartalmát

nem tartalmaz glutamint elsősorban azért, mert nem esszenciális aminosav

az 1950-es évek óta széles körben használják

Az anyatejjel táplált koraszülöttek a standard kifejezés helyett:

alacsonyabb a NEC kockázata

alacsonyabb energia- és ásványianyag-bevételt kapnak

tartósan alul mineralizált csontjaik vannak

a tejet leggyakrabban egy tejbanktól kapják

javult a neurodevelopmentális kimenetele

ritkán fordul elő 1500 g-nál nagyobb születési súlyú csecsemőknél

körülbelül minden negyedik esetben halált okoz

esetenként sebészeti beavatkozást igényel

általában bakteriális fertőzés okozza

teljes parenterálisan táplált csecsemőknél nem tapasztalható

Az újszülött egységekből elengedett csecsemők

gyakran alultápláltak a mentesítéskor

várható, hogy szinte minden esetben teljes felzárkózási növekedést mutat

táplálékkal dúsított, a kibocsátás utáni képletet kapjon az idegfejlődés optimalizálása érdekében

anyatejjel táplálva jobban növekszik hozzáadott erősítővel

néha később a súly megingása látszik

Rövidítések

NEC - nekrotizáló enterocolitis

PN - parenterális táplálás