Gyulladásos bélbetegség elhízott páciensnél

Marylise Boutros

1 Kolorektális Sebészeti Osztály, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida

David Maron

1 Kolorektális Sebészeti Osztály, Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida

Absztrakt

Az elhízás egyre gyakoribbá válik a gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek körében. Ebben az áttekintésben a gyulladásos bélbetegség epidemiológiai trendjeit, az elhízás proinflammatorikus állapota és a gyulladásos bélbetegség, az elhízott gyulladásos bélbetegségek műtétének eredményeit és a nem elhízott betegek közötti komplex kölcsönhatást fogjuk feltárni, valamint a nem elhízott betegeknél jelentkező technikai problémákat. elhízott betegek gyulladásos bélbetegségének helyreállító proctocolectomiája és ileoanalis tasak-tárolója, sztóma létrehozása és laparoszkópos műtétek.

A gyulladásos bélbetegségben (IBD) szenvedő betegek elhízását korábban ritkának tartották; az utóbbi két évtizedben azonban egyre inkább elterjedt. Az elhízás két külön kihívást jelent a gyulladásos bélbetegségek műtéti kezelésének amúgy is összetett jellege szempontjából: (1) fokozott orvosi együttes morbiditás és a szövődmények nagyobb kockázata; és (2) megnövekedett anatómiai kihívások és technikai összetettség. Ezek a tényezők együttesen befolyásolhatják a műtét utáni eredményeket.

Áttekintjük az elhízott gyulladásos bélbetegségre jellemző műtétre vonatkozó, rendelkezésre álló vizsgálatokat, összehasonlítva a nem elhízott betegekkel. Megbeszéljük az elhízott betegek gyulladásos bélbetegségeinek helyreállító proctocolectomiával és ileoanalis tasak-tárolóval, sztómaképzéssel és laparoszkópos műtéttel kapcsolatos speciális technikai problémáit is. Végül az elhízás proinflammatorikus állapota és a gyulladásos bélbetegség komplex kölcsönhatásával foglalkozunk, beleértve az elhízási műtét lehetséges szerepét gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél.

Az elhízás EPIDEMIOLÓGIAI TENDENCEI A GYULLADÓ BOWEL-BETEGSÉGBEN

Az elhízás gyakoriságának növekedése gyulladásos bélbetegségben

Van-e különbség a Crohn-féle és a fekélyes vastagbélgyulladás között az elhízás tekintetében?

Ezek a jelentések együttvéve kiemelik az elhízás növekvő gyakoriságát gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél. Ugyanakkor további vizsgálatokra van szükség az elhízás és a Crohn-kór, illetve a fekélyes vastagbélgyulladás közötti összefüggés megértéséhez, valamint ezeknek az összefüggéseknek a meghatározása az összes korcsoport spektrumán belül.

ELHÍZÁS ÉS BETEGSÉGES BOWEL BETEGSÉGEK TEVÉKENYSÉGE

Kimutatták, hogy a krónikus elhízás immunrendszer-szabályozással jár, ami alacsony fokú gyulladásos proinflammatorikus állapotot eredményez. 4, 5 Úgy tűnik, hogy ezt ismert citokinek, például az interleukin-6 vagy a tumor nekrózis-faktor-a, valamint a közelmúltban felfedezett adipokinek, például a leptin, az adiponektin és az rezisztin, vagy a neuropeptidek, például a P anyag közvetítik. Ezek a molekulák mind akár adipocitákban, akár a mesenterialis zsírba beszivárgó makrofágokban és limfocitákban termelődik. 5, 6 Aktív gyulladásos bélbetegségben szenvedők, valamint kóros elhízás esetén az interleukin-6 és a tumor nekrózis-faktor α szérumszintje megemelkedik. 5 Kimutatták, hogy ezen citokinek expressziójának mértéke korrelál az adipocita tömegével. 7 Ezen túlmenően ezek a citokinek túlexpresszálódnak az aktív gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek mesenterialis zsírjában. 5, 8

Az ismert citokin-túlzott expresszió mellett számos gyulladásos mediátor, úgynevezett „adipokinek”, amelyek megtalálhatók a zsírszövetben, és amelyekről ismert, hogy elhízással járnak, túlzottan expresszálódnak a gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek mesenterialis zsírjában is. A leptin, a legjobban tanulmányozott ilyen adipokin, egy olyan fehérje, amelyet az adipociták a zsírtömeg arányában termelnek, és részt vesz az étvágy kontrolljában és az anyagcserében. Kimutatták, hogy túlexpresszálódik az aktív Crohn-betegségben szenvedő betegek mesenterialis zsír- és bélfalában. A rezisztin egy másik ilyen molekula, amely főleg makrofágokon belül termelődik, és feltételezik, hogy bekapcsolódik az elhízás proinflammatorikus profiljába; ezenkívül kiderült, hogy expressziós szintje korrelál a C-reaktív fehérje szintjével Crohn-betegségben és fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél. 5, 9 Az adiponektin adipocitákban is termelődik, és kimutatták, hogy antidiabetikus és antiaterogén profillal rendelkezik; a gyulladásos bélbetegségben betöltött szerepe azonban még mindig nem ismert. 5.

Az elhízásban és a gyulladásos bélbetegségben szerepet játszó molekulák másik csoportja a neuropeptidek, például a P-anyag. 4 A P anyagról feltételezik, hogy gyulladáscsökkentő szerepet játszik mind az elhízásban, mind a gyulladásos bélbetegségben. Úgy tűnik, hogy ez a neuropeptid közvetlen hatással van a zsírszövet tágulására. Ez viszont proinflammtory környezetet hoz létre, és úgy gondolják, hogy részt vesz a Crohn bélrendszerében gyakran előforduló „kúszó zsírban”. 4

ELLENESÍTÉSI MŰTÉT A GYULLÍTÓ BETEGSÉGBETEGBEN

A szakirodalomban kevés bizonyíték áll rendelkezésre az elhízási műtét kimeneteléről gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél, valamint a lehetséges kísérő kockázatokról és szövődményekről.

Mivel a gyulladásos bélbetegségnek és az elhízásnak közös szisztémás krónikus gyulladásos reakciója lehet, amelyet megnövekedett gyulladásos mediátorok jelentenek, az elhízási műtétek hihető előnye a gyulladásos bélbetegségek aktivitásának csökkenése lenne. A bariatrikus műtéten átesett betegek száma az elmúlt évtizedben drámai módon megnőtt, 11-en a Roux-en-Y gyomor bypass volt a legkedveltebb bariatrikus eljárás az Egyesült Államokban. 12 A legújabb publikációk szerint az elhízás alacsony fokú szisztematikus gyulladásos választ idézhet elő. 4, 5, 13 Az elhízáshoz kapcsolódó gyulladásos markerekről kiderült, hogy számos társbetegséggel társulnak, beleértve a cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a tromboembóliás betegségeket, a fertőzéseket és a rákot; és hasonlóak a gyulladásos bélbetegségben azonosított sok betegség-mediátorhoz. Kimutatták továbbá, hogy a súlycsökkentő műtétek sikere az elhízással járó szövődmények kezelésében valószínűleg e gyulladásos mediátorok csökkenésével függ össze. 14

Az elhízási műtétek hatása a gyulladásos bélbetegségek aktivitására az irodalomban számos esettanulmányra korlátozódik. Lascano és mtsai érdekes esetről számoltak be egy 39 éves, betegesen elhízott hímről (BMI 57 kg/m 2), akinek régóta fennáll a fekélyes vastagbélgyulladása és a magas vérnyomás. A beteg betegségét orális mesalaminnal, mesalamin beöntéssel és azatioprinnal ellenőrizték, azonban a vastagbélgyulladás súlyosbodásához változó prednizon dózisra volt szükség, ami súlyosbította már régóta fennálló kóros elhízását. Sikeres gyors fogyással laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass-ot hajtottunk végre. A páciensnek egyidejűleg jelentős tüneti enyhülése volt fekélyes vastagbélgyulladásában, a napi 3-6 bélmozgás napi 1-2 bélmozgással csökkent, a gyakori tenesmus és a pyoderma gangrenosum megszűnése. Ennek megfelelően a gyógyszerigényét csökkentették az azatioprin dózisának csökkentésével, a mezalamin abbahagyásával és a prednizon csökkentésével. Bár endoszkópos eredményei 2 év múlva nem változtak, 80% -os súlyfelesleget elérve, vastagbélgyulladását lényegesen jobb klinikai kontroll érte.

Ezek az esettanulmányok kiemelik, hogy az elhízási műtét hatása Crohn-betegségben és fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél nem teljesen egyértelmű. Míg a Lascano és munkatársai által bemutatott eset látszólag bizonyos fokú javuló betegségaktivitást mutat az elhízási műtét után fekélyes vastagbélgyulladásban, ez az ígéretes megfigyelés további validálást igényel. Ezenkívül a gyomor megkerülését követő megváltozott vékonybél anatómia befolyásolhatja az ileoanalis tasak tartályának felépítését és elérését. A Roux-en-Y gyomor bypass anatómiájának felszívódási jellege szintén befolyásolhatja a tasak hosszú távú működését. A távoli gyomor bypass-ban szenvedő betegeknél felépített ileoanalis tasak-tartályok kimeneteléről eddig nincsenek jelentések.

RESTORATÍV PROTOKOLEKTOMIA ÉS ILEOANÁLIS POUCH TARTÁLY AZ OBES BETEGBEN

A helyreállító proctocolectomia és az ileoanalis tasak tartálya vált a nyálkahártya fekélyes vastagbélgyulladásának előnyben részesített műtéti kezelésévé. Egészen a közelmúltig az elhízást az eljárás viszonylagos ellenjavallatának tekintették, az előrehaladott korral, a gyenge záróizom tónusával és a perineális betegséggel együtt. 17, 18, 19 Mivel azonban több elhízott beteget műtéti beavatkozásra irányulnak, a sebészek tapasztalatot szereztek az ileumzsákos eljárásokkal kapcsolatban ebben a populációban.

A helyreállító proctocolectomiával és az Ileoanal tasak tározójával kapcsolatos technikai kérdések az elhízott népességben

Míg a „J” konfiguráció a leggyakrabban használt tasakrekonstrukció, akkor az „S” konfiguráció megkísérelhető, ha a vékonybél mesentériája nem megfelelő hosszúságú, mivel az „S” disztális kiöntőjével vég-végig terjedő anasztomózis lehetővé teheti nagyobb hosszúságra. Amikor az ileum ezen manőverek ellenére sem éri el a medencefenéket, szükség lehet hasi colectomia elvégzésére Hartman tasakjával és vége ileostomiával. Idővel az ileum mesentériája gyakran megnyúlik, ezáltal megfelelő elérést tesz lehetővé.

Alacsony anasztomózis végrehajtása elhízott, keskeny medencés páciensnél szintén rendkívül nehéz. A műtét előtti fogyás, ha lehetséges, megkönnyíti a mély kismedencei anasztomózisok felépítését. 20 Előnyös lehet a betegesen elhízott beteg tanácsadása az elhízási műtét értékeléséhez az ileoanalis tasak rekonstrukciója előtt. A mai napig azonban egy ilyen műtétsorozat eredményeit nem vizsgálták.