Vérnyomásritmus és zsigeri zsír magas vérnyomásban szenvedő gyermekeknél

Nefrológiai, vesetranszplantációs és artériás magas vérnyomás (A.N., M.L.) és radiológiai (E.J.) osztályokból, The Children's Memorial Health Institute, Varsó, Lengyelország; és a Nefrológiai Osztály, a Kanadai Ottawa Egyetem Kelet-Ontariói Gyermekkórház Gyermekgyógyászati Osztálya (J.F.).

Ön a cikk legfrissebb verzióját nézi. Előző verziók:

Absztrakt

A cirkadián BP ritmusának megváltozását számos olyan állapotban írták le, amely fokozott kardiovaszkuláris kockázatot jelent, ilyen például a magas vérnyomás, krónikus vesebetegség, diabetes mellitus és kicsi születési súly. 6–9 Mivel az elsődleges hipertóniában (PH) szenvedő serdülők fő köztes fenotípusa a zsigeri elhízás és az anyagcsere-rendellenességek, feltételeztük, hogy a BP normalizálása a zsigeri zsír csökkenésével együtt korrelál a megváltozott BP és a pulzus (HR) normalizálásával. ritmusosság. Ezért értékeltük a BP és a HR ritmusának összefüggését a célszerv károsodásával (TOD) és az antropometriai és metabolikus változókkal PH-s serdülő fiúkban, 1 éves antihipertenzív terápia előtt és után.

Betegek és módszerek

A vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat szerint és a Gyermekemlékező Egészségügyi Intézet Etikai Bizottságának jóváhagyásával végezték. Minden beteg és szülő hozzájárult a vizsgálatban való részvételhez.

Ötven fiút (életkor, 15,0 év; tartomány, 8,5–17 év) újonnan diagnosztizált PH-val, akik 12 hónapos szokásos antihipertenzív terápia előtt és után minden eljárást elvégeztek. A kizárási kritériumok a következők voltak: bármely jelentős krónikus betegség (a PH kivételével) jelenléte, beleértve a diabetes mellitust és a krónikus vesebetegséget, bármely akut betegség, beleértve a fertőzéseket is a beiratkozást megelőző 6 hétben, és hiányos adatok. A PH-t a negyedik munkacsoport-jelentés szerint diagnosztizálták, és 24 órás ambuláns BP monitorozás (ABPM) igazolta. 10.

ABPM mérések

Ritmuselemzés

A ritmuselemzést a máshol leírt eljárás szerint végeztük. Röviden: a 24, 12 és 8 órás BP és HR ritmusokat Fourier-analízissel elemeztük. Először a 24 órás cirkadián ritmust ellenőriztük a legkisebb négyzetek elemzésével, és úgy ítéltük meg, hogy jelen van, ha 24 órán belül egy P A zsírszövet eloszlását antropometriai mérésekkel értékelték, beleértve a testtömeg-indexet (BMI), a derék kerületét (WC) és a derék-csípő arányt, a derék-magasság arányt. Az 1,5 T teljes test szkennerrel végzett MRI-t a zsigeri zsírszövet (VAT), az intraperitoneális VAT, az extraperitonealis VAT, a szubkután zsírszövet (SAT), a felszínes SAT és a mély SAT mennyiségi meghatározására használtuk. Az egyetlen szeletet L4 - L5 szinten végeztük el a specifikus zsírtartó részek területének mérésére. 15 Hasvizsgálaton az egérmutatón követték az érdeklődési körzetet, és ezt a területet úgy számították ki, hogy a kiemelt régióban lévő pixelek számát megszoroztuk ismert területükkel. A becsült SE 8% és 11% között volt.

A TOD értékelése

A TOD-t bal kamrai tömegindex (LVMI), közös carotis artéria intima - közeg vastagság (cIMT) és carotis fal keresztmetszeti terület (WCSA) alkalmazásával értékeltük.

Echokardiográfia

Az összes echokardiográfiás vizsgálatot 1 vizsgáló végezte, aki ismerte a klinikai diagnózist, de nem volt tisztában a magas vérnyomás súlyosságával és a kezelés hatékonyságával. Az echokardiográfiás méréseket az American Society of Echocardiography irányelveinek megfelelően végeztük el. 16 A bal kamrai tömeg magasságba történő standardizálásához az LVMI-t a de Simone képlet alapján számoltuk. A bal kamrai hipertrófiát (LVH) a 95. percentilis feletti LVMI értékként határozták meg az életkor és nem alapján történő referenciaadatoknál, a súlyos LVH értéket pedig LVMI ≥51 g/m 2,7 értékként. 10.18

IMT mérések

A cIMT-t ultrahanggal értékeltük, és a cIMT normálértékének SD-jét a korábban leírt módszertan szerint kaptuk. 19 Az átlagos WCSA-t az alábbi egyenletből számoltuk ki: WCSA = π (dD/2 + IMT) 2 −π (dD/2) 2, ahol dD az átlagos diasztolés átmérő.

Laboratóriumi vizsgálatok

A következő metabolikus kardiovaszkuláris kockázati tényezőket értékelték a diagnózis felállításakor és 1 éves kezelés után: inzulinérzékenység/inzulinrezisztencia, az inzulin és a glükóz görbe alatti területe (AUCins, illetve AUCglu) orális glükózterhelés után, lipidprofil, plazma homocisztein, szérum húgysav és magas érzékenységű C reaktív fehérje.

Vérmintákat vettünk 12 órás éhgyomorra. 1 g/kg (maximum 75 g) glükóz szájon át történő bevétele után orális glükóz tolerancia tesztet hajtottak végre. A vérmintákat vénás katéteren vettük 30 perces időközönként. A plazma glükózszintjét Dimension analizátorral mértük. A plazma inzulin koncentrációt radioimmun vizsgálattal mértük. Az inzulinrezisztenciát az inzulinrezisztencia homeosztázis-modelljének értékeléseként fejeztük ki. A szérum adiponektin- és leptinszinteket ELISA-val mértük egy kereskedelemben kapható készlet alkalmazásával (LINCO Research, Salem, NH). A plazma homociszteint fluoreszcencia polarizációs immunvizsgálattal (Axsym, Abbott Park, IL) mértük a teljes l-homocisztein kvantitatív méréséhez. A magas érzékeny C reaktív fehérje koncentrációt nagyon érzékeny immunoturbidimetriával határoztuk meg (Orion Diagnostica, Espoo, Finnország).

A metabolikus szindróma meghatározása

A metabolikus szindrómát (MS) a Nemzetközi Diabetes Szövetség konszenzusa határozta meg a gyermekek MS-jével kapcsolatban. 20 WC-t a lengyel referenciaértékekre hivatkoztak. 21

Vérnyomáscsökkentő kezelés

A vizsgálatba való beiratkozás előtt egyik beteg sem kapott vérnyomáscsökkentő kezelést. Amikor a PH diagnózisát megerősítették, minden beteg ugyanazt a tanácsot kapta a nem gyógyszeres terápiával kapcsolatban, ideértve az életmód módosítását, a súlycsökkentést, az alacsony nátriumtartalmú, alacsony szénhidráttartalmú étrendet és a fizikai aktivitás növekedését ≤90 percenként. A nonfarmakológiai kezelésnek való megfelelést a beteg és a szülő információi alapján értékeltük.

A kezelés alapelveit korábban leírtuk. Röviden: a farmakológiai terápiát az irányelveknek megfelelően kezdték meg. 10.23 Súlyos ambuláns hipertóniában és TOD-ban szenvedő betegek (LVMI> 95 percentilis és cIMT> 2 SDS és WCSA> 2 SDS) farmakológiai terápiát kaptak. A BP-t 3 hónap után otthoni és irodai BP-ként, 6 és 12 hónap után pedig az ABPM értékelte. Ha továbbra is fennáll a 2. stádium és a súlyos ambuláns hipertónia, akkor a második gyógyszert írták fel, vagy megkezdték a farmakoterápiát.

A farmakológiai terápia az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitoron (ACEi; ramipril, napi 6 mg/m 2) alapult. Allergia vagy ACEi-intolerancia esetén 1-es típusú angiotenzin-receptor blokkolót (valzartánt, napi 1–4 mg/kg/nap) írtak fel. Második gyógyszerként Ca-blokkolót (amlodipint, 5 mg naponta egyszer) használtak. Minden betegnek azt ajánlották, hogy reggel használjon vérnyomáscsökkentőt, és a szülők információi szerint mindannyian kaptak gyógyszereket az iskola előtt, általában reggel 8 óra előtt.

Statisztikai analízis

1.ábra. Dizájnt tanulni. PH a primer hipertóniát jelzi; és TOD, a célszerv károsodása.

Amint azt korábban leírtuk, az alapvonal ritmikus adatait összehasonlítottuk a korábban publikált referencia normatív értékekkel. 13.24 A jelenlegi elemzésben az összes páciensnek csökkent a 24-, 12- és 8-órás BP-ritmus amplitúdója, késleltetett akrofáziája volt minden cirkadián és ultradián ritmus esetében, összehasonlítva a referenciaértékekkel. 13.24

A fő köztes fenotípus a truncalis elhízás volt, amelyet a WC megnövekedett értékének értékeltek (1. táblázat). Az elhízást 28 (56%) és SM-ben diagnosztizálták 11 (22%) betegnél. Az elhízott és nem elhízott alanyok összehasonlításakor a kardiovaszkuláris ritmusban nem volt szignifikáns különbség.

Asztal 1. A kezelés kezdetén és 12 hónapos kezelés után kapott antropometriai, metabolikus és hemodinamikai adatok (N = 50 fiú)

A 24 órás DBP 24 órás diasztolés vérnyomást jelez; 24 órás MAP, 24 órás átlagos artériás nyomás; 24 órás SBP, 24 órás szisztolés vérnyomás; BMI, testtömeg-index; cIMT, carotis intima - közegvastagság; HR, szív arány; iVAT, intraperitoneális zsigeri zsírszövet; LVMI, bal kamrai tömegindex; n.s., nem jelentős; SAT, szubkután zsírszövet; SDS, SD pontszám; Áfa, zsigeri zsírszövet; WC, derék kerülete; és WCSA, fal keresztmetszeti területe.

A vizsgálat során 15 (30%) fiú, akik TOD nélkül szenvedtek ambuláns hipertóniában, csak nem gyógyszeres terápiát kaptak. Összességében 35 (70%) fiút kezeltek farmakológiailag. Harminckét súlyos ambuláns hipertóniában szenvedő és a diagnózis felállításakor TOD-s fiú kezdetben gyógyszeres terápiát kapott. Három hónap elteltével a nonfarmakológiai kezelés 3 fiúnál hatástalan volt, ezért farmakológiai terápiára volt szükség. Összességében 26 fiú kapott monoterápiát (ACEi, 9 [18%] beteg; 1-es típusú angiotenzin 2 receptor blokkoló, 11 [22%] beteg; amlodipin, 6 [12%] beteg), 7 fiúnak írtak fel második gyógyszert (amlodipin) 3 hónap után, és további 2 fiú 6 hónap után (1. ábra).

Huszonkét (44%) fiúnál volt LVH, ebből 8 (16%) súlyos LVH-val. cIMT> 2 SDS-t 13 (26%) betegnél, WCSA> 2 SDS-t 12 (24%) betegnél találtak. Az artériás sérüléssel küzdő betegek nem különböztek a BMI, a BP és a HR ritmusában, de nagyobb volt az áfájuk, alacsonyabb volt a SAT mennyisége, nagyobb volt az áfa és a SAT aránya, és nagyobb volt az inzulinrezisztencia, mint a normál cIMT és WCSA betegeknél. Ezzel szemben az LVH-ban szenvedő betegek BMI-je és WC-je nagyobb volt, de lényegtelenül nagyobb az áfa és az alacsonyabb SAT-összeg, összehasonlítva az LVH-val nem rendelkező betegekkel. A BP és a HR ritmusa és az LVH között nincs összefüggés.

A TOD regressziójára, a metabolikus rendellenességekre és a BP/HR ritmusra gyakorolt antihipertenzív hatás értékelése 1 éves kezelés után

1 éves (farmakológiai és nem gyógyszeres) kezelés után szignifikánsan csökkent a HR és MAP, a szisztolés és a diasztolés BP, az abszolút értékek és Z pontszámok; Asztal 1). Az ambuláns hipertónia prevalenciája 42% -ról 28% -ra csökkent (P= 0,003), a súlyos ambuláns magas vérnyomásé pedig 58% -ról 4% -ra csökkent (P= 0,001). Normotenziót a fiúk 68% -ában értek el.

A BP és a HR jelentős csökkenése ellenére 1 éves kezelés után nem voltak változások a BP és a HR ritmusában, ideértve a 24, 12 és 8 órás MAP ritmusok prevalenciájának változását vagy a kezelés előtti és utáni merülési jelenséget is. A 24, 12 és 8 órás MAP és HR ritmusok amplitúdói továbbra is csökkentek, és a MAP/HR akrofázisai továbbra is elhúzódtak. Nem volt szignifikáns összefüggés a BP ritmusa és a BP változásai között. Hasonlóképpen, a MAP és a HR ritmusának változásai nem különböztek szignifikánsan a farmakológiailag és nem farmakológiailag kezelt gyermekek között.

12 hónap elteltével nem változtak az összkoleszterin, a trigliceridek, a nagy sűrűségű lipoproteinek, az AUCinok, az AUCglu/AUCinok, az inzulinrezisztencia homeosztázisának modellje, a húgysav, a magas érzékenységű C reaktív fehérje, a homocisztein és az adiponektin, de jelentősen csökkent az alacsony sűrűségű lipoprotein, az AUCglu és a leptin szintje (P= 0,04, P= 0,01, és P= 0,002, ill.

1 éves kezelés után az LVH még mindig 18 (36%) fiúnál (ns), súlyos LVH volt 2 (4%) fiúnál (ns), cIMT> 2 SDS 12 (24%) fiúnál és WCSA> 2 Az SDS 11 (22%) fiúnál (n) volt jelen. Az SM prevalenciája nem változott.

Nem tapasztaltak összefüggést a MAP/HR ritmus változásai és az LVM, a cIMT, a BP, a BMI, az inzulinérzékenység/rezisztencia markerek és más metabolikus kockázati tényezők változásai között. A 24 órás MAP amplitúdó változása korrelált a WC változásával (P= 0,035). Ezenkívül az áfa csökkenése korrelált a 24 órás MAP és a 24 órás HR akrofázok csökkenésével (mindkettő P

2. ábra. A 24 órás változás összefüggése az artériás nyomás akrofázját és a zsigeri zsírszövet eloszlásának változását jelenti. Az áfa a zsigeri zsírszövetet jelöli.

2. táblázat. A Spearman-fokú korrelációs teszt együtthatói a MAP/HR ritmus és a független változók változását leíró változópárok között

Δ a 12. hónapban és a kezelés kezdetén végzett mérés közötti különbséget jelzi; 24 órás HR, 24 órás pulzus; 24 órás MAP, 24 órás átlagos artériás nyomás; Áfa, zsigeri zsírszövet; és WC, derék kerülete.

A lépésenkénti regresszióanalízis feltárta, hogy az LVMI és a cIMT regresszió fő előrejelzője nem a BP csökkentése vagy a BP és a HR ritmusának változása volt, hanem a WC csökkenése (R 2 = 0,205, p = 0,481, P= 0,005; R 2 = 0,183, p = 0,475, P= 0,003). A WCSA regresszió fő előrejelzője az intraperitoneális VAT/SAT arány csökkenése volt (R 2 = 0,472, β = 0,476, P= 0,004).

Vita

Vizsgálatunk fő megállapítása az, hogy a kóros kardiovaszkuláris ritmus a hipertóniában szenvedő fiúk többségében fennáll a hatékony antihipertenzív terápia és a TOD regressziója ellenére. Mivel az antihipertenzív kezelés nem változtatta meg a kóros BP és HR ritmusosságot, eredményeink azt sugallják, hogy a kóros ritmus az elsődleges patofiziológiai mechanizmus, és hogy az anyagcsere-változások másodlagosan társulhatnak az elsődleges rendellenességgel.

Csak néhány jelentés jelzi a különféle vérnyomáscsökkentő szerek eltérő szerepét a napi vérnyomás és a szív mintázatában az antihipertenzív terápia során. Megfigyelték, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók lerövidíthetik a BP-variáció ultradián periodicitását más vérnyomáscsökkentőkhöz képest. 25 Épp ellenkezőleg, az ACEi nem volt hatással a BP vagy a HR cirkadián ritmusának paramétereire. A 25 β-blokkoló csökkentette a HR amplitúdóját és MESOR-ját, de nem befolyásolta a MAP amplitúdóját és akrofázisát. Úgy tűnik, hogy a különböző gyógyszerosztályok eltérő hatást gyakorolnak az autonóm idegrendszerre, valamint a cirkadián ritmusra ható neurogén és humorális tényezőkre. 27.

A klinikai jellemzők, köztük a köztes fenotípus, a magas vérnyomás súlyossága, a TOD és az SM prevalenciája tipikusak voltak a PH-s serdülőknél. 28,29 Bár nem találtunk szignifikáns összefüggést a BP ritmusa és a TOD között, számos jelentés kimutatta, hogy a nem hajlamos állapot és a megnövekedett reggeli BP túlfeszültség társult a TOD-hoz. 30–35 Vizsgálatunkban a megváltozott BP és HR ritmus és a TOD közötti korreláció hiányát az okozhatja, hogy a betegeink abszolút BP értékei alacsonyabbak voltak, mint a magas vérnyomásban szenvedő felnőtteknél végzett vizsgálatokban jelentettek. Másodszor, az emelkedett BP expozíció sokkal rövidebb a magas vérnyomásban szenvedő serdülőknél, mint a magas vérnyomásban szenvedő felnőtteknél. Így a megváltozott kardiovaszkuláris ritmusok és a TOD közötti kapcsolat később az életben kialakulhat (azaz felnőtt korban észlelhető).

Másodszor, az a megállapítás, hogy a BP normalizálása ellenére a kardiovaszkuláris ritmusok nem változtak, megmagyarázhatja azt a tényt, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelést (mind nem gyógyszeres, mind farmakológiai) nehéz visszavonni PH-ban a normotenzió elérése után is.

Korlátozások

Vizsgálatunk fő korlátja az, hogy csak kis számú beteg van, és viszonylag rövid az utánkövetés. Feltételezhetjük, hogy a kezelt és a normotenziót elérő betegek hosszabb nyomon követése lehetővé teheti a BP ritmusának és a TOD-hoz való viszonyának lényeges változásainak megállapítását. A másik korlátozás a komplex antihipertenzív terápia (mind farmakológiai, mind nem farmakológiai), valamint a vizsgálatunkban alkalmazott különféle antihipertenzív szerek (ACEi, angiotenzin 2 receptor 1-es típusú blokkoló). Lehetetlenné teszi mindegyikük szerepének felmérését a BP/HR ritmusában; ez azonban nem volt a tanulmány célja. Sőt, a betegek nem farmakológiai és farmakológiai kezelés betartását csak a betegek és szüleik megkérdezésével értékelték. Harmadszor, bár adataink arra utalnak, hogy a rendellenes ritmus az elsődleges probléma, a tanulmányterv nem teszi lehetővé ennek a hipotézisnek a biztos megkülönböztetését.

Következtetések

Vizsgálatunk arra utal, hogy a magas vérnyomásban szenvedő gyermekeknél a zavart BP és HR ritmus elsődleges jelenség. Megállapítottuk, hogy a BP csökkentése ellenére a BP és a HR ritmusának cirkadián profilja nem normalizálódott a terápián. Az áfa csökkenése azonban mind a TOD regresszióját, mind a szív- és érrendszeri ritmus javulását megjósolta. Ezek az eredmények hangsúlyozzák a zavart testösszetétel fontosságát a magas vérnyomás patogenezisében.

Perspektívák

A megváltozott kardiovaszkuláris ritmus és a zsigeri zsírosság közötti kapcsolat fontos lehet a PH új kezelési stratégiáinak figyelembevételével. A terápiának nemcsak a BP csökkentésére vagy a BP variabilitásának csökkentésére kell összpontosítania, hanem a zsírszövet eloszlásának normalizálására és az áfa csökkentésére is. Mivel ezt a kapcsolatot korábban nem vizsgálták gyermekeknél, érdekes lenne elemezni, hogy ez az összefüggés egészséges gyermekeknél fennáll-e az elhízott vagy a prehypertenzív kortársakhoz képest. Fontos jellemezni a különböző vérnyomáscsökkentő gyógyszerek BP és HR ritmusra gyakorolt hatását is. Végül további vizsgálatokat kell végezni annak elemzésére, hogy a megváltozott kardiovaszkuláris ritmus elsődleges vagy másodlagos jelenség-e hipertóniás gyermekeknél.

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük Brandy Brookingsnak a szöveg felülvizsgálatát.