A hiperglikémia perioperatív kezelése elhízott cukorbetegeknél Baruah MP, Ranabir S - J Med

A hiperglikémia perioperatív kezelése elhízott cukorbetegeknél

Manash P Baruah 1, Salam Ranabir 2
1 igazgató és endokrinológus tanácsadó, Excel Center, Guwahati, India
2 Orvosi Tanszék, Regionális Orvostudományi Intézet, Imphal, Manipur, India

A webes közzététel dátuma

2013. január 1

Levelezési cím:
Szia Ranabir
Singjamei, Chingamakha, Liwa Road, Imphal - 795 008, Manipur
India

Támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/2278-019X.105327

A túlsúly és az elhízás elterjedtsége világszerte járványos arányra nőtt. Vele együtt a metabolikus szindróma és a típusú diabetes mellitus prevalenciája is rendkívül megnőtt. Az elhízott betegeknél a műtét előtti vizsgálat során a társult 2-es típusú cukorbetegség mellitusának vagy az ellenszabályozó hormon-túlfeszültség által elősegített stresszválasz következtében fellépő hiperglikémiával meglehetősen gyakran találkozunk az operáció előtti értékelés során. Egyes vizsgálatokban beszámoltak megnövekedett perioperatív szövődményekről és magasabb glükózszintről, míg más vizsgálatokból származó bizonyítékok nem meggyőzőek. A nagyon szoros intraoperatív glükózkontroll előnyeiről ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre. Vannak olyan klinikai vizsgálati bizonyítékok, amelyeknek segíteniük kell az operatív csoportot a lokális eredetű küszöbérték kialakításában az ésszerű vércukorszint-határérték közelében; például 180 mg/dl vércukorszint választott major (azaz általános érzéstelenítést igénylő) eljárás esetén és 250 mg/dl sürgősségi major vagy bármilyen kisebb (általános érzéstelenítést nem igénylő) eljárás esetén.

Kulcsszavak: Cukorbetegség, elhízás, perioperatív

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Baruah MP, Ranabir S. A hiperglikémia perioperatív kezelése elhízott cukorbetegeknél. J Med Nutr Nutraceut 2013; 2: 19-25

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Baruah MP, Ranabir S. A hiperglikémia perioperatív kezelése elhízott cukorbetegeknél. J Med Nutr Nutraceut [soros online] 2013 [idézve 2020. december 15-én]; 2: 19-25. Elérhető: https://www.jmnn.org/text.asp?2013/2/1/19/105327

Bár a testtömeg-indexet (BMI) széles körben alkalmazták az elhízás osztályozására, ez megfelelő eszköznek tűnik a test tényleges zsírtartalmának előrejelzésére. Egy ázsiai származású ember várhatóan lényegesen nagyobb testzsírtartalommal rendelkezik (különösen a zsigeri zsír), mint az európai vonalon élõ, hasonló BMI-vel rendelkezõ személy. Ezt a jelenséget jellemzően az „Y-Y paradoxonként írják le. [4] Az indiánok és más ázsiai nemzetek lakói szív- és érrendszeri mortalitásuk és morbiditásuk alacsonyabb BMI mellett alakulnak ki, valószínűleg a zsigeri zsírosság jelenléte miatt. [5]

Az elhízás miatti kockázatok

Az endokrin elhízás

Az elhízás perioperatív értékelése három fő kérdésre vonatkozik: [1] Az elhízás néhány súlyos orvosi szindróma (pl. Cushing-szindróma, hypothyreosis) eredménye-e, [2] hogy a metabolikus szindróma (például diabetes mellitus) kísérő-e vagy túlsúlyos-e? ), magas vérnyomás, koszorúér-betegség, cerebrovaszkuláris betegség) jelen vannak vagy nincsenek, és [3] Bármely rendszer részt vesz az elhízás kimenetelében vagy nem (például alvási apnoe).

Elhízás és a perioperatív hiperglikémia egyéb modulátorai

Operáció előtti értékelés elhízott, hiperglikémiás betegeknél

Leggyakrabban az elhízott T2DM-es betegeknek egyéb gyógyszereket írtak fel együttes betegségek kezelésére. A gyógyszerek egyik ilyen csoportja a trombocitaellenes szerek, amelyeket a műtét előtt fel kell függeszteni.

Az elhízott betegeknél az inzulinrezisztencia, mint a metabolikus szindróma alkotóeleme, néhány kivételt kizáró szabály. A műtét előtti környezet meglehetősen megterhelő minden beteg számára. Ezenkívül a metformint, amely az inzulinrezisztencia leküzdésére alkalmas gyógyszer, a nagyobb műtét előtt le kell állítani a tejsavas acidózis kiváltásának elkerülése érdekében. Ezek a tényezők együttesen hozzájárulnak az inzulinigény növekedéséhez ebben a betegcsoportban, ami fontos szempont a klinikus számára.

Általában tanácsos a műtétet kora reggel kezdeni olyan elhízott betegeknél, akik cukorbetegek vagy akiknél az azonnali műtét előtti értékelés során dokumentálták a hiperglikémiát. Azoknál a betegeknél, akik 2-es típusú cukorbetegségben már inzulint kapnak, az ütemezett bazális inzulinadagot a bazális fedés biztosítása érdekében a műtét előtti éjszakán kell beadni, hogy biztosítsák az optimális éhomi vércukorszintet a műtőben. Abban az esetben, ha a műtétet nem tervezik a nap első 6 órájában, a bazális inzulint reggel kell beadni, és az adagnak általában a betegtől függően 50-100% -nak kell lennie. Ilyen helyzetben alacsonyabb dózist kell választani a sovány betegek esetében, és magasabb dózist az elhízott társaik számára. Korrekciós dózist kell beadni, ha a reggeli vércukorszint meghaladja a 180 mg/dl-t. Ez lehet intravénás bolus formájában. Inzulinérzékeny betegek esetében a rövid hatású IV inzulin egy egysége akár 50 mg/dl-re is csökkentheti a vércukorszintet. Az elhízott betegeknek azonban nagyobb adagokra lehet szükségük a vércukorszint azonos mértékű csökkentéséhez.

Intra és posztoperatív glikémiás kontroll

Az inzulinrezisztencia és a megnövekedett kiindulási anyagcsere-aktivitás miatt, főként katekolaminok hatására, a hiperglikémiával gyakran találkoznak kritikus állapotú betegek kórházi körülmények között. Az egyik hipotézis azt állítja, hogy a hiperglikémia jótékony adaptív válasz, míg egy másik a szövődmény előhírnökének tekinti, amely hátrányosan befolyásolja az eredményt.

Nem tagadható, hogy a fekvőbeteg hiperglikémiás kontrollban az inzulin marad a kezelés egyedüli módja. A hiperglikémia kezelése fiziológiásabb, mint az armamentáriumban található bármely más szer. Az inzulin erős anti-hiperglikémiás szer. Az inzulin megfontolt használata azonban elengedhetetlen a kívánt hatás eléréséhez, és egyúttal elkerüli a fő nemkívánatos mellékhatást, azaz a hipoglikémiát. Számos orális antidiabetikus gyógyszer, amelyet sikeresen alkalmaznak járóbetegeknél, egyáltalán nem alkalmasak a műtét előtti körülmények között, kivéve csak néhány olyan esetet, ahol kisebb műtétre van szükség. Az elhúzódó hatás nemkívánatos hipoglikémiához vezethet az intra és posztoperatív időszakban, valamint a hiperglikémia.

A cukorbetegség monitorozása minden diabéteszes műtéti betegnél határozottan támogatott. Elhízott betegeknél is tanácsos monitorozást kezdeni anamnézis nélkül is, különösen azoknál, akik glükokortikoidot, oktreotidot kapnak, magas kalóriatartalmú parenterális vagy enterális táplálkozással. Ha a hiperglikémiát dokumentálják, annak perzisztenciáját ismételt tesztekkel kell megállapítani, mielőtt stratégiát kezdenének ennek ellenőrzésére. [12]

A skála csúszása nagy ingadozásokat eredményez, a kritikusan alacsony vércukorszinttől a súlyos hiperglikémiáig (ez az úgynevezett "fűrészfoggörbét" eredményezi), rövid időközönként. A vércukorszint általában 4-5 órán belül a kísérleti vércukorszint közelében helyezkedik el. a következő órákban nominálisan ingadozik a szűk 100 mg/dl tartományban [4. ábra]

Menedzsment az átmeneti időszakban

Hagyományosan egy véletlenszerű 140-180 mg/dl vércukorszintet tekintenek optimálisnak egy nem kritikusan beteg (ADA) betegeknél. Ez az érték meglehetősen elfogadható azoknál a betegeknél, akik a műtét utáni intenzív osztályról kerülnek ki és általános fekvőbeteg-ellátásba kerülnek. A kritikus betegekkel ellentétben azonban nincs egyértelmű bizonyíték a vércukorszint konkrét céljaira. Ha inzulinnal kezelik, az étkezés előtti vércukorszintnek általában 140 mg/dl alatt kell lennie, véletlenszerű vércukorcél pedig 180 mg/dl körül van. A hipoglikémia továbbra is a legfőbb gond. Szigorúbb kontrollt csak olyan stabil betegeknél lehet célozni, akiknek anamnézisében szigorú glikémiás kontroll áll fenn. A műtét előtti időszakban a klinikusoknak kevésbé szigorú célpontokra kell törekedniük azokban, akiknek egyidejűleg több kóros megbetegedése van. [12] Az elhízott posztoperatív betegek inzulinigénye határozottan nagyobb, mivel szinte mindegyikük inzulinrezisztens.

A szubkután rövid hatású vagy gyors hatású inzulint legalább 1-2 órás infúzióval kell elkezdeni az inzulin hatékony plazmaszintjének fenntartása érdekében. Ha átmenetet terveznek közepes vagy hosszú hatású inzulinra az IV-es inzulinról, akkor az előbbit 3-4 órával az iv-inzulin abbahagyása előtt kell megkezdeni.

Alap inzulinigény

Ez az egységnyi idő alatt az exogén inzulin mennyisége szükséges az ellenőrizetlen glükoneogenezis és ketogenezis megelőzéséhez. Bázikus inzulin hiányában az inzulinhiányos betegeknél a vércukorszint az inzulin megvonása után akár 45 mg/dl/órára is emelkedhet. [19]

Táplálkozási inzulinigény

Ez az inzulinmennyiség, amely az intravénás dextróz, a TPN, az enterális tubusos táplálék, a táplálék-kiegészítők és/vagy a különálló étkezések fedezéséhez szükséges. [19]

Prandiális inzulinigény

A "bolus" vagy "étkezési" inzulin néven is emlegetik, a étkezés előtti inzulint általában étkezés előtt adják be. Vannak alkalmi helyzetek, amikor ezt az inzulint azonnal beadhatják az étkezés után, például amikor nem világos, hogy mennyi ételt fogyasztanak. [19]

Javítás/Kiegészítés

Azt is leírják, hogy betegség vagy stressz okozta inzulin növeli a napi inzulinigényt, amelyet betegségnek, stressznek vagy kezelésnek tulajdonítanak. Széles az egyéni variáció. Alapvetően az alap, a táplálkozási és a korrekciós dózisok között oszlik meg, és a klinikai állapot javulásával csökkenteni kell. [19]

A hipoglikémia kezelése

Az ágy melletti glükóz monitorozás szerepe

A hordozható ágyi glükózmérők megjelenése forradalmasította a cukorbetegség kezelésének minőségét. A számítógépek körültekintő használata jelentősen növelte a rendszer hatékonyságát. Az ágy melletti vércukorszint-figyelés szerepe óriási, és ezeket az intézkedéseket "további létfontosságú jelnek" nevezik. [19] A modern glükométereket olyan kapilláris teljes vérvizsgálatra tervezték, amely nagyjából megfelel az alap állapotban lévő vénás plazmának (nem étkezés után). Különösen óvatosságra van szükség az alacsony vérnyomásban, kiszáradásban, vérszegénységben és egyéb, a vérben zavaró vegyi anyagokban szenvedő, kritikus állapotú betegek értékeinek értelmezésében. Ilyen helyzetekben a glükométerrel helyszíni vonalakból lehúzott artériás vagy vénás (nem kapilláris) is alkalmazható. Az artériás koncentráció 5 mg/dl-rel magasabb, mint a kapilláris koncentráció. [19]

Kórházi utáni nyomon követés és a kockázat átértékelése

Az intravénás inzulin infúzió az intra és a műtét utáni gyógyulás során az átmeneti fázisban bazális bolus inzulin terápiára változik, amikor a pácienst az intenzív terápiáról az általános ápolási intézményekre helyezik át. Amint a beteg elég stabil a mentesítéshez, a műtéti csoportnak konzultálnia kell az orvossal/diabetológussal és a cukorbetegség oktatójával, amikor és ahol csak lehetséges. A cukorbetegség gondozó csoportjának újra kell értékelnie a folyamatban lévő kezelési rendet, különös figyelmet fordítva az olyan tényezőkre, mint a gyógyszerek költsége, a beteg önkezelésének figyelemmel kísérésének képessége, a cukorbetegség korábbi kontrollja és a gyógyszerek ellenjavallatai. A műtét előtt alkalmazott gyógyszerek kórtörténete nagyon hasznos lehet ebben a helyzetben. Minden elhízott páciensnél a metformint be kell vonni az orális adagolásba, ha ez konkrét okok miatt nem ellenjavallt. A szekréciós szereket illetően az elhízott, 2-es típusú cukorbetegeknél az inkretin-utánzó osztályba tartozó újabb szerek előnyös szerek.

Az újonnan diagnosztizált cukorbetegek cukorbetegséggel kapcsolatos önigazgatásra (DSME) van szükségük. A mentés tervezése és végrehajtása során ebben a betegcsoportban fel kell mérni, hogy a beteg képes-e fizetni a cukorbetegségért és a gyógyszerekért. Egy másik csoport, amelynek előzményei nem voltak hiperglikémia, de megállapították, hogy a véletlenszerű vércukorszint egyszeri vagy többszöri leolvasása több mint 125 mg/dl, fokozottan veszélyeztetett a cukorbetegség kialakulásában a jövőben. Azt kell javasolni nekik, hogy végezzenek el egy standard glükóz tolerancia tesztet az ADA irányelvei szerint [23] a kórházi mentesítéstől számított egy hónapon belül, majd ezt követően évente.