A ketogén étrend kezelhetetlen epilepszia kezelésére glicin encephalopathia esetén

Lauryn Currens, MD

Az újszülött korában glicin-encephalopathiával diagnosztizált fiút 11 éves korában a ketogén diétán kezdték el a gyógyszeres kezelésre refrakter epilepszia kezelésére.

kezelésére

Az újszülött korában glicin-encephalopathiával diagnosztizált fiút 11 éves korában a ketogén diétán kezdték el a gyógyszeres kezelésre refrakter epilepszia kezelésére.

Bevezetés

A glicin-encephalopathia, amelyet korábban nem-ketotikus hiperglikémiának neveztek, egy autoszomális, recesszív, veleszületett anyagcsere-hiba, amely magában foglalja a glicin hasítási rendszerét. 1: 60 000 előfordulási gyakorisága van. Ennek a hibának a következtében a glicin felhalmozódik több testszövetben, beleértve az agyat is. 1-4 A megjelenés kora az újszülött korától kezdve a csecsemőkorig terjed, a klinikai súlyosság pedig a gyengített formától a súlyosig. A súlyos formában szenvedők letargiában, kómában, rohamokban, apnoében és korai halálban szenvednek. 1.3 Az újszülöttkori és a csecsemőkorban jelentkező betegek körülbelül 15% -ának azonban gyengített formája van. Azok, akiknek enyhített formája van, értelmi fogyatékosságot, görcsrohamokat, hiperaktivitást, choreát, letargiát és ataxiát tapasztalnak. 3

A glicin hasítási mechanizmusa 4 fehérjéből áll, P-, T-, H- és L-. Megállapították, hogy

A glicinhibás betegek 80% -ánál a P-fehérje hibája van, 1,4

A glicin encephalopathia biokémiai és molekuláris elemzéssel is diagnosztizálható. Diagnosztizálható az agy gerincfolyadékában a plazmához képest megemelkedett glicinszinttel, valamint a GLDC, AMT és GCSH gének mutációinak vizsgálatával. 2

A kezelés célja a plazma glicin koncentrációjának csökkentése és a glicerinerg receptorok blokkolása. A kezelési lehetőségek a következők: nátrium-benzoátok és NMDA-receptor-antagonisták, például dextrometorfán, ketamin és felbamát. Az orvosi terápián kívül az alacsony fehérjetartalmú étrend segíthet csökkenteni a glicin plazmaszintjét. 1,4 A ketogén étrendről 4 korábbi beteg beszámolt arról, hogy csökkenti a rohamok gyakoriságát és csökkenti a glicinszintet. 8.

Bemutatjuk a ketogén étrendet kezelhetetlen görcsrohamok kezelésére és a glicin plazmaszintjének csökkentésére terápiaként glicin encephalopathiás betegeknél, és áttekintjük a kezeléssel kapcsolatos jelenlegi irodalmat.

Esetleírás

Egy 11 éves fiút áthelyeztek intézményünkbe a glicin encephalopathia értékelésére és kezelésére. A beteg teljes időtartamban született Puerto Ricóban, nem rokon szülőktől 3,9 kg születési súlyú szülőktől. A család arról számolt be, hogy az élet 3. napján elbocsátották a kórházból, és ugyanazon a napon kómás állapotban visszafogták. A páciens 40 napig maradt a kórházban, és ebben az időszakban glicin encephalopathiát diagnosztizáltak nála, állítólag megnövekedett cerebrospinalis folyadék glicin/szérum glicin arány (> 0,08) alapján. Specifikus plazma glicin koncentrációját és CSF/plazma glicin arányát azonban nem bocsátották rendelkezésünkre. Ezért genetikai tesztet végeztek a diagnózis megerősítésére, és jelezték, hogy a betegnek homozigóta patogén változata van. C.499G> T, amelyet a GLDC génben azonosítottak.

A beteg első bejelentett rohama az élet 3. napján volt. A rohamok a lábak és a karok megmerevedéseként, a jobb oldalra elforduló szemek és a hang megszólalásaként jelentkeznek. 2 hónapon belül a beteg más roham-szemiológiákat fejlesztett ki, beleértve a jobb oldali hemiclonicus rohamokat. Az átadás előtt hat hónappal a beteg szülei elvitték a sürgősségi osztályra, mert a jobb kar és a láb rángatózó mozdulatait látták. Neurológusa fenobarbitálját 1 mg/kg/napra, a levetiracetámot pedig 60 mg/kg/napra titrálta, ami a szülők szerint letargikusabbá tette a beteget anélkül, hogy a rohamok gyakorisága jelentősen javult volna.

Amikor a beteg 11 éves volt, neurológusa javasolta a ketogén étrendet a csökkent reakciókészség és a gyógyszeres titrálás után észlelt letargia miatt tapasztalható rossz táplálkozás miatt. Nem volt világos, hogy a csökkent reakciókészség mellékhatása volt-e az utóbbi időben alkalmazott epilepsziaellenes gyógyszeres változásnak, az alap metabolikus állapotából eredő súlyosbodó encephalopathiának vagy a gyakori rohamoknak (naponta több mint 20). Intézményünkbe felvették, hogy kezdeményezze a ketogén étrendet.

Felvételkor neurológiai vizsgálata szignifikáns volt minden végtag axiális és appendikuláris hipotóniája szempontjából. Nem verbális volt, és nem volt interaktív, de a szemével követte anyját és apját. Gyógyszerei között szerepelt a dextrometorfán, a lamotrigin, a klobazám, a levetiracetám és a fenobarbitál.

A beteget fekvőbetegként kezdték a ketogén étrenden a gyermek epilepsziamonitorozó egységben (EMU) 2: 1 arányban, és napi 0,5-rel titrálták 3: 1-es célig.

A beteget a kórházi felvétel időtartama alatt videoelektromencefalográfiás (VEEG) monitorozásra kapcsolták, hogy jellemezze elektrografikus hátterét. Az EEG multifokális és bifrontális tüske- és hullámkomplexumokat, gyakori generalizált csillapítási korszakokat, kezdetleges alvási jellemzőket, jól fenntartott hátsó domináns ritmust és diffúz lassulást mutatott. Az elektroklinikai generalizált tónusos rohamokat a diéta megkezdése utáni második napig figyelték meg, amikor a beteg vizeletvizsgálata elkezdte kimutatni a keton testeket.

A beteget 5 napos kórházi kezelés után, 3: 1 arányú ketogén étrenden, nasogastricus csövön keresztül engedték haza. A diéta megkezdése után a plazma glicinszintje csökkent, és dokumentálták az aminosav-profil és a rohamok gyakoriságának javulását (1.ábra és Asztal 1, illetőleg). A kirakás után a beteg drámai mértékben fokozta az éberséget és az ébrenlétet a felvétel napjához képest. A mérhető ketonokkal végzett első nap után és a diétaterápia első 5 hónapjában nem volt roham. Azóta a páciensnél a rohamok száma meghaladja az 50% -ot. A vEEG felvételek mind a diéta előtti, mind a diéta utáni kezdetek változatlanok voltak.

Vita

A ketogén étrend választott terápia bizonyos gyermekkori epilepsziás állapotokban, amelyek nem reagálnak csupán a farmakológiai kezelésre, különösen azokra, amelyek másodlagosak a metabolikus betegségek miatt. Ezt a diétát csak nemrégiben javasolták rohamok kezelésére glicin encephalopathiában szenvedő betegeknél, csak az antiepileptikumok hatástalansága miatt. A korábban bejelentett mind a négy esetben a rohamok csökkenését és a plazma glicinszint csökkenését figyelték meg, amikor a ketogén étrendet a glicin encephalopathia hagyományos kezeléseivel együtt alkalmazták (2. táblázat). 8.

Míg a ketogén étrendről kiderült, hogy csökkenti a rohamok aktivitását, a hatásmechanizmus még mindig ismeretlen. Néhány hipotézis a következőket tartalmazza:

  • A ketontestek közvetlenül gátolhatják a hólyagos glutamátterhelést a VGLUT2 gátlásával. 9. .

  • A keton testek a béta-hidroxi-butirát, az acetoacetát és az aceton maguk is görcsoldó tulajdonságokkal bírhatnak. 13.

  • A ketogén étrend növeli a CSAB-ban a GABA-szintet, ami általános gátló hatást eredményez. 12, 13

  • A ketogén étrend csökkenti a glicint, ami az NMDA receptorok kevésbé aktiválódását eredményezheti (különösen az agy kéregében).

A 4 jelentett eset, amikor a ketogén étrendet glicin encephalopathia kezelésére alkalmazták, egy 4 hónapos nőnél, két három hónapos hímnél és egy 6 hónapos hímnél fordult elő. Ezekben az esetekben a ketogén étrend a szokásos terápiával együtt drámai csökkenést mutatott a rohamok gyakoriságában és súlyosságában, javult az éberség, valamint csökkent a plazma és a CSF glicinszintje. Mindhárom Cusmai et al. a betegeknél a rohamok száma> 50% -kal csökkent a 9 hónapos követés során. Ellentétben a páciensünkkel, akit eredetileg 2: 1 diétarátával kezdtek és 3: 1 arányra titráltak, ezeket a betegeket 4: 1 arányú ketogén étrenden kezdték el. Betegünk étrendje soha nem haladta meg a 3: 1-et alacsony energiaigénye és a kalória- és fehérje-arány megfelelő szinten tartása miatt.

Egy másik különbség a korábbi esetek és az eset között az étrend kezdetének viszonylag késői időpontja volt a diagnózis után. A korábbi jelentett esetekben a betegek csak néhány hónappal a kezdeti diagnózis után kezdték el a ketogén étrendet. Betegünket azonban csaknem 11 évvel a kezdeti diagnózis után kezdték meg. Ez az eset azt sugallja, hogy a diéta későn kezdődő kezdete még mindig hatékony lehet a rohamok csökkentésében, annak ellenére, hogy a rohamok ily módon messze előfordultak.

Míg mind a 5 beteg fokozott éberséget tapasztalt az étrend megkezdése után, a rohamok gyakoriságának javulása után is súlyos pszichomotoros késés mutatkozott. Ez arra utal, hogy a ketogén étrend nem változtatta meg statikus encephalopathiájukat.

Minden esetben a rohamok gyakoriságának drámai csökkenéséről számoltak be néhány nappal az étrend megkezdése után. Betegünknél a rohamaktivitás csökkenése korrelált a glicin csökkenésével és a ketonok növekedésével. A rohamok gyakorisága 100% -kal csökkent a ketogén diéta kezdetét követő 5 hónapig, amíg a beteg eltörte a combcsontját. 100% -os rohamcsökkentési arányt egyetlen más esetben sem sikerült elérni. Az összes beteg közül nem számoltak be a diéta jelentős káros hatásairól.

A rohamok gyakoriságának csökkenése, az ébrenlét és az éberség növekedése, valamint a kezelés relatív biztonsága ebben az esetben azt hangsúlyozza, hogy a ketogén étrendet és a glicin encephalopathia szokásos kezeléseit figyelembe kell venni a kezelhetetlen epilepszia kezelésében. Nagyobb vizsgálatokra van szükség az étrend plazma glicinszintre gyakorolt ​​hatásának értékeléséhez.

Az esettanulmány szerzői között szerepel Currens L, Samuels A, Pedro H, Valdez-Gonzalez K, Segal E.

Referenciák:

1. Van Hove J., Coughlin C. II., Scharer G. Glicin-encephalopathia. 2002. Frissítve 2013. július 11-én. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH et al. GeneReviews [Internet]. Seattle (Washington): Washington Egyetem, Seattle; 1993-2016.

2. Swanson ME, Coughlin CR Jr, Scharer GH és mtsai. Biokémiai és molekuláris prediktorok a prognózisra nonketotikus hiperglikémia esetén. Ann Neurol. 2015; 78: 606-618.

3. Hennermann JB, Berger JM, Grieben U és mtsai. Glicin encephalopathia hosszú távú kimenetelének előrejelzése: klinikai sebészet. J Örökli a Metab Dis. 2011; 35 (2): 253-261.

4. Verissimo C, Garcia P, Simoes M és mtsai. Nonketotikus hiperglikémia: a gyermekek encephalopathiájának oka. J of Child Neurol. 2012; 28 (2): 251-254.

5. Kossoff EH, Habbout R. Diétás terápia alkalmazása status epilepticushoz. J of Child Neurol. 2013; 28 (8): 1049-1051.

6. Freeman JM, Kossoff EH, Hartman AL. A ketogén étrend: egy évtizeddel később. Gyermekgyógyászat. 2007; 119 (3): 535-543.

7. Scholl-Bürgi S, Hüller A, Pichler K és mtsai. Ketogén étrend örökletes anyagcserezavarral küzdő betegeknél. J Örökli a Metab Dis. 2015; 38 (4): 765-773.

8. Cusmai R, Martinelli D, Dionisi Vici C és mtsai. Ketogén étrend a korai mioklonikus encephalopathiában a nem ketotikus hiperglikinémia miatt. Eur J Paediatr Neurol. 2012; 16 (5): 509-513.

9. Juge N, Gray JA, Omote H és mtsai. A vezikuláris glutamát transzportjának és felszabadulásának metabolikus szabályozása. Idegsejt. 2010; 68 (1): 99-112.

10. Tanner GR, Lutas A, MartÃnez-François JR, Yellen G. Egyetlen KATP-csatorna megnyílása válaszként az akciós potenciál tüzelésére egér dentát granulátum neuronokban. J Neurosci. 2011; 31 (23): 8689-8696.

11. Ma W, Berg J, Yellen G. A ketogén diétás metabolitok a KATP csatornák megnyitásával csökkentik a központi idegsejtekben az égést. J Neurosci. 2007; 27 (14): 3618-3625.

12. Dahlin M, Elfving A, Ungerstedt U, Amark P. A ketogén étrend befolyásolja a gerjesztő és aminosav inhibitor szintjét a CSF-ben refrakter epilepsziában szenvedő gyermekeknél. Epilepszia Res. 2005; 64 (3): 115-125.

13. Bough KJ, Rho JM. A ketogén étrend görcsoldó mechanizmusa. Epilepszia. 2007; 48 (1): 43-58.