A táplálkozás optimalizálása a radikális cisztectomia előtt

Anthony D. Oberle

1 Urológiai Tanszék, University of Iowa Kórházak és Klinikák, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, USA

Jeremy M. West

1 Urológiai Tanszék, University of Iowa Kórházak és Klinikák, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, USA

Conrad M. Tobert

1 Urológiai Tanszék, University of Iowa Kórházak és Klinikák, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, USA

Gabriel L. Conley

1 Urológiai Tanszék, University of Iowa Kórházak és Klinikák, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, USA

Kenneth G. Nepple

1 Urológiai Tanszék, University of Iowa Kórházak és Klinikák, 200 Hawkins Dr., 3RCP, Iowa City, IA 52243-1089, USA

Absztrakt

A felülvizsgálat célja

Az alultápláltság egy elterjedt probléma radikális cystectomia alatt álló betegeknél. Kimutatták, hogy a preoperatív alultápláltság hozzájárul a posztoperatív szövődmények megnövekedett arányához. Tekintettel a radikális cystectomia jelentős morbiditására és mortalitására, táplálkozási beavatkozással javulni lehet a betegek kimenetelén.

Legfrissebb eredmények

A leendő vizsgálatok kimutatták a posztoperatív fertőzések arányának csökkenését azoknál a betegeknél, akik kiegészítő immun táplálékot kapnak a nagy műtét előtt, ideértve a radikális cystectomiát is. A táplálék-optimalizálás ezen kezdeti értékelése jelentős lehetőségeket mutat az eredmények javítására. Ezenkívül számos, a műtét utáni fokozott gyógyulást alkalmazó tanulmány, amely egy preoperatív táplálkozási komponenst is tartalmaz, előnyt mutatott a tartózkodás hosszának csökkentésében.

Összegzés

A feltörekvő irodalom megmutatta a preoperatív immuntáplálás előnyeit a radikális cystectomia posztoperatív eredményeinek javításában. További munkára van szükség azonban a táplálék optimalizálásának legjobb mechanizmusának meghatározásához a radikális cystectomia előtt.

Bevezetés

Becslések szerint 2018-ban 81 190 új húgyhólyagrákos esetet diagnosztizálnak az Egyesült Államokban, és ezeknek az eseteknek körülbelül 25% -a izominvazív betegségként fog jelen lenni, amelynek nagy az áttétek kockázata és életveszélyes [1, 2]. Az izominvazív hólyagrák műtéti kezelésének arany standardja a neoadjuváns kemoterápia, amelyet radikális cystectomia (RC) követ. Ez a kezelési paradigma azonban kihívást jelenthet a páciens számára. Annak ellenére, hogy az izominvazív betegség kezelése standard és viszonylag gyakori urológiai eljárás, az RC-vel kapcsolatos szövődmények rendkívül gyakoriak [3]. A jelenlegi szakirodalom azt mutatja, hogy az RC-n átesett betegek akár 66% -a is szövődményben szenved a műtétet követő 90 napon belül, és e betegek 25% -a súlyos szövődményben szenved [4, 5].

A húgyhólyagrák katabolikus betegség, és az alultápláltságot az RC után bekövetkező posztoperatív szövődmények potenciális kockázati tényezőjeként azonosították. Intézményi sorozatok kimutatták, hogy ezek az alultápláltság gyakoriak a műtéti populációban [6 •]. Az alultápláltság előfordulása ezeknél a betegeknél széles skálán mozog (16–55%), ami valószínűleg annak köszönhető, hogy az alultápláltság különböző definícióit alkalmazzák a különböző vizsgálatok között [7–9]. Az urológia korábbi jelentései az alultápláltság prevalenciájára és hatására összpontosítottak a cystectomia betegeknél. Ezenkívül az alultápláltság felismerése csupán az első lépés az RC-n átesni készülő betegek kimenetelének potenciális javításában [10 ••]. Az alultáplált betegek kimenetelének javításának egyik lehetséges módja az RC előtti táplálkozási állapotuk optimalizálása, és ez az áttekintés az RC előtti táplálkozás optimalizálására vonatkozó meglévő szakirodalomra összpontosít [11]. Tekintettel a radikális cystectomia populációra jellemző viszonylag korlátozott mennyiségű adatra, némi figyelmet fordítanak a táplálkozás optimalizálását támogató irodalomra a nagy általános műtéti esetek előtt is.

Anyagok és metódusok

Pubmed keresést végeztek az alultápláltsággal és a radikális cystectomiával kapcsolatos publikációk azonosítására a hólyagrák kezelésében. Míg az elmúlt 5 év cikkeire helyezték a hangsúlyt, történelmi cikkek is szerepeltek benne, hogy további kontextust nyújtsanak a témának. A kulcsfontosságú keresési kifejezések az „alultápláltság”, „radikális cystectomia”, „szövődmények”, „hólyagrák”, „urothelialis sejtes karcinóma”, „táplálkozás”, „orális kiegészítők”, „immuntáplálkozás” és „fokozott gyógyulás műtét után” kombinációkat tartalmazták. ”

Alultápláltság

A műtét előtti immun táplálék

Az immuntáplálkozás a szervezet immunrendszerének javítását célzó táplálkozási támogatás. Az RC-t megelőző táplálkozási beavatkozások hatásának értékelésére tett első kísérletek az immun táplálékra összpontosítottak arginin kiegészítéssel, amelyek a gyomor-bélrendszeri rák általános műtéti irodalmában való felhasználását alátámasztó adatokból származnak [16–18]. Konkrétan egy mérföldkőnek számító, véletlenszerűen kontrollált, randomizált vizsgálatot hajtottak végre Braga és munkatársai, A vastagbélrák reszekcióján átesett betegeknél. Ebben a vizsgálatban 200 beteget osztottak két csoportba, az egyik csoport arginintartalmú immuntáplálást kapott, a másik csoport nem kapott immuntáplálékot. A posztoperatív fertőzések aránya 11% volt az immuntáplálkozásban részesülőknél, szemben a perioperatív immuntáplálkozásban részesülők 31% -ával (p 1. táblázat). Az első publikációt Bertrand et al. 2014-ben összehasonlították azokat a betegeket, akik napi három adag arginint tartalmazó tápszert kaptak az RC-t megelőző 7 napban, azokhoz a betegekhez, akik a műtét előtt nem kaptak semmilyen kiegészítést. Megállapították, hogy az immuntáplálkozásban részesülő betegeknél a műtét utáni komplikációk aránya 40% volt, szemben azokkal, akik nem részesültek immuntáplálékban (p = 0,008). A megfigyelt szövődmények specifikus csökkenése a paralitikus ileus gyakorisága volt a posztoperatív hét napon (p = 0,02) és a posztoperatív fertőzésekben (p = 0,008). A fertőzések csökkenése nagyrészt a pyelonephritis csökkenésének volt köszönhető (p = 0,03). Amellett, hogy kevesebb az általános szövődmény, a vizsgálati csoport Clavien-Dindo szövődményi aránya is alacsonyabb volt, mint a kontroll csoporté (p = 0,04) [19]. Míg adatai ígéretesek voltak, ennek a tanulmánynak megvoltak a korlátai. Ez nem volt igazi prospektív vizsgálat, mivel a kontrollcsoportot közvetlenül a vizsgálat időpontja előtt RC-ben szenvedő betegekből nyertük. Ezeket a betegeket nem egyidejűleg hasonlították össze, így lehetséges, hogy más tényezők is befolyásolhatták operatív teljesítményüket és megzavarták az eredményeket [19].

Asztal 1

A preoperatív immuntáplálkozással kapcsolatos vizsgálatok összefoglalása radikális cystectomiás betegeknél

YearAuthorPáciensek számaAz intervenciós csoportA beavatkozás időtartamaVezérlőcsoportEredmények

2014	Bertrand	60 (csoportonként 30)	Impact Advanced Recovery	7 nappal a műtét előtt	A kórház adatbázisából szerezték be	Csökkentett szövődmények Csökkent fertőzések
2015	Hamilton-Reeves	29 (14 az intervenciós csoportban)	Impact Advanced Recovery	5 nappal a műtét előtt és után	Táplálékkiegészítő Boost Plus	Csökkentett intraabdominális fertőzések
2017	Lyon	144 (40 az intervenciós csoportban)	Impact Advanced Recovery	5 nappal a műtét előtt	A kórház adatbázisából szerezték be	Nincs különbség a posztoperatív szövődmények arányában

Az első igazi prospektív, randomizált, kontrollált immunológiai táplálkozási vizsgálatot RC betegeknél Hamilton-Reeves et al. RC-ben szenvedő betegeket, akik arginint tartalmazó étrend-kiegészítőt kaptak, összehasonlítottuk azokkal, akik arginin nélküli táplálék-kiegészítést kaptak. Ebben a vizsgálatban az intervenciós csoport 14 beteget és a kontroll csoport 15 beteget hasonlítottak össze. Mindkét betegcsoport műtét előtt és után 5 napig kapta kiegészítését. Az arginintartalmú kiegészítést kapó betegeknél a késői posztoperatív fertőzések 39% -kal csökkentek (p = 0,027) [20 ••].

Leírták az immunfunkció javulásának lehetséges biokémiai kapcsolatát azoknál a betegeknél, akik a műtét előtt arginint kapnak. Ismert, hogy a nagy műtét megzavarja a T1-Th2 egyensúlyt a T-sejtek között, ami rontja a sejtek által közvetített immunitást és hajlamosabbá teszi a betegeket a fertőzésekre [21]. Úgy gondolják, hogy a Th1 és Th2 T-sejtek közötti egyensúly megszakadása az IL-6 hatásának tudható be, amely leginkább gyulladáscsökkentő citokinként ismert hatásaival kapcsolatos. A Hamilton-Reeves-tanulmányban a Th1, Th2 és IL-6 szintjét mind a két kísérleti csoport nyomon követési elemzésével mértük. Azoknál a betegeknél, akik arginintartalmú kiegészítést kaptak, a Th1-Th2 T-sejtek egyensúlya megmaradt a műtét idején, és akik nem arginintartalmú kiegészítést kaptak, nem tartották fenn (p = 0,027). Ezenkívül az IL-6 plazmakoncentrációja szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akik immuntáplálék-kiegészítést kaptak (p = 0,020), ami arra utal, hogy ez a beavatkozás ellensúlyozza a radikális cystectomia után a megszakadt Th1-Th2 egyensúlyt és a gyulladáscsökkentő választ [20 ••, 22 • •].

A Hamilton-Reeves-tanulmány azt is megállapította, hogy azoknál a betegeknél, akik arginintartalmú kiegészítést kaptak, lényegesen kevesebb volt a mieloidból származó szuppresszor sejt (MDSC), mint nem arginint kapó társaikban. Az MDSC-k olyan sejtek, amelyek normális körülmények között fizikai sérülés esetén gyorsan tágulnak, és ismerten gátolják a T-sejt válaszokat. Ez a gátolt T-sejt-válasz csökkenti a fertőzésekkel szembeni ellenállást azáltal, hogy az arginin-1-t az argináz-1-n keresztül kimeríti, ami az MDSC-kben található [23]. Továbbá a T-limfociták proliferációja az arginintől függ, ezért ezek az eredmények arra utalnak, hogy a fertőzés megelőzésére több mechanizmus létezik, amikor a betegek kiegészítő arginint kapnak [20 ••, 24].

A Bertrand és Hamilton-Reeves vizsgálatokban bemutatott előnyökkel ellentétben az RC-betegek immuntáplálkozásának harmadik tanulmánya nem azonosította az immun táplálék előnyeit. Lyon és mtsai. 2017-ben 40 RC-ben szenvedő betegnek műtét előtt 5 napos arginintartalmú immun táplálékot biztosítottak. Ezeket a betegeket összehasonlítottuk egy 104 betegből álló kontrollcsoporttal, akik a vizsgálati időszak előtt RC-n estek át, és akik nem részesültek immuntáplálékban. A két csoport 90 napos posztoperatív szövődményei között nem tapasztaltunk különbséget. A szerzők megjegyezték, hogy a tanulmány csak a fertőzési arány 25% -os csökkenésének kimutatására volt képes, és alulteljesítette, hogy ennél kisebb különbségeket találjon. Ezen túlmenően, a kontrollcsoport ebben a vizsgálatban viszonylag alacsony fertőzési rátával rendelkezett (32%), ami más kedvező kórházi gyakorlatokat is tükrözhet és megzavarhatja eredményeiket [25]. Sőt, hasonlóan a Bertrand et al. vizsgálatban ez a tanulmány korlátozott, mivel a kontrollcsoport korábbi betegekből állt, így lehetséges, hogy más kórházi gyakorlatok megváltozhattak, ami csökkentheti az immun táplálék előnyeit.

Az általános sebészeti szakirodalomra, majd az immuntáplálkozásról szóló későbbi urológiai szakirodalomra válaszul az Iowai Egyetem Urológiai Tanszéke megkezdte az összes RC-ben szenvedő beteg arginintartalmú immun táplálékkal történő kiegészítését (a kereskedelemben kapható termékek közé tartozik az Impact Advanced Recovery from Nestle vagy a Ensure Surgery Immunonutrition from Abbott). Ezt naponta háromszor kell bevenni, az RC-t közvetlenül megelőző 5 napon belül. Valamennyi beteget szóbeli és írásos diétás utasításokkal látnak el a műtét előtti klinikai látogatáson egy regisztrált dietetikusnál, és ezek az utasítások tartalmazzák a magas kalóriatartalmú, magas fehérjetartalmú étrend ajánlását a műtét előtt és után az általános étrend tolerálása után. A betegeket táplálkozási információkkal és javaslatokkal látják el, hogy miként lehet elérni ezt a magas fehérjetartalmú étrendet.

Szénhidrát betöltése

Az arginintartalmú táplálékképlettel történő kiegészítéshez képest a műtét előtti szénhidráttáplálás optimalizálására vonatkozó szakirodalom az RC előtt kevésbé robusztus. Feltételezik, hogy a műtét előtti „semmi szájon át” a preoperatív éhgyomri periódushoz vezet, amely elősegítheti az inzulinrezisztenciát és fokozott katabolikus állapothoz vezethet a posztoperatív RC betegeknél [26, 27]. Ezért az általános sebészeti szakirodalomban megvizsgálták a preoperatív szénhidrátterhelés szerepét [28]. Míg az orális szénhidrát-kiegészítés biztonságosnak és hatásosnak bizonyult az inzulinrezisztencia csökkentésében, a posztoperatív eredmények javulását nem sikerült egyértelműen bizonyítani [28]. Tekintettel a megvalósítás alacsony kockázatára, az Iowai Egyetemen arra ösztönözzük a betegeket, hogy a műtét előtt végezzenek szénhidrátterhelést.

ERAS protokollok

Jelentős irodalom áll rendelkezésre, amely támogatja az Enhanced Recovery Surgery (ERAS) protokollok használatát RC után [29–31]. Ezen tanulmányok egy része megemlíti a „preoperatív optimalizálást”, amely általában ajánlásokat tartalmaz a betegek számára, hogy a műtét előtt magas fehérjetartalmú vagy magas szénhidráttartalmú étrendet fogyasztanak [30, 31]. Az ERAS-tanulmányokon belüli táplálkozási beavatkozások részleteit azonban gyakran nem kifejezetten közlik. További munkára van szükség annak megállapításához, hogy az ERAS-protokollok mely részei járulnak hozzá a legjelentősebben a jobb eredmények eléréséhez. Az Iowai Egyetemen van egy ERAS-protokollunk, amely olyan szempontokat tartalmaz, amelyek magukban foglalják a beadott IV folyadék teljes mennyiségének monitorozását, a korai ambuláció ösztönzését és a korai táplálást.

Következtetések

A preoperatív táplálkozás-optimalizálás szükségességét széles körben bebizonyították az alultápláltság magas arányának azonosításával az RC-ben átesett betegek körében, és ami még fontosabb, a műtét utáni szövődmények megnövekedett arányával ezen alultáplált betegek körében. Tanulmányok jelennek meg, amelyek kiemelik a táplálkozás optimalizálásának előnyös hatásait az immun táplálékkal az RC előtt. A preoperatív immuntáplálkozás használatát alátámasztó jelenlegi adatok ígéretesek, de nagyrészt két kis tanulmányon alapulnak [19, 22]. További adatokra van szükség, különösen nagyobb prospektív vizsgálatokból, amelyek elegendő erővel rendelkeznek ahhoz, hogy a műtét előtt a különböző táplálkozási optimalizálással rendelkező betegek között a komplikációk arányában szerényebb eltérések észlelhetők legyenek. A meglévő szakirodalom jelenlegi korlátai ellenére ez egy izgalmas terület, amelyet jelentős kutatások és potenciális jövőbeni táplálkozásalapú beavatkozások elősegítenek az RC kimenetelének javítása érdekében.

Lábjegyzetek

Összeférhetetlenség Anthony D. Oberle, Jeremy M. West, Conrad M. Tobert, Gabriel L. Conley és Kenneth G. Nepple nem nyilatkoznak potenciális összeférhetetlenségről.

Az etikai normák betartása

Emberi és állati jogok és tájékozott beleegyezés Ez a cikk nem tartalmaz olyan tanulmányokat emberekkel vagy állatokkal, amelyeket egyik szerző sem végzett.

Hivatkozások

A közelmúltban megjelent, különös érdeklődésű dolgozatokat a következőkként emelték ki: