Az alsó végtag szögdeformitása gyermekeknél

Ramin Espandar

1 Ortopédiai Sebészeti Osztály, Teheráni Orvostudományi Egyetem, Teherán, IR, Irán

alsó

Seyed Mohammad-Javad Mortazavi

2 Sportorvosi Kutatóközpont, Teheráni Orvostudományi Egyetem, Teherán, IR, Irán

Taghi Baghdadi

1 Ortopédiai Sebészeti Osztály, Teheráni Orvostudományi Egyetem, Teherán, IR, Irán

Absztrakt

Az alsó végtagok szögdeformitása gyermekkorban gyakori. A legtöbb esetben ez a normális növekedési mintázat variációját jelenti, és teljesen jóindulatú állapot. A szimmetrikus alakváltozások és a tünetek hiánya, az ízületek merevsége, szisztémás rendellenességek vagy szindrómák jóindulatú állapotot jeleznek, kiváló hosszú távú eredménnyel. Ezzel szemben az aszimmetrikus deformációk, amelyek fájdalommal, ízületi merevséggel, szisztémás rendellenességekkel vagy szindrómákkal társulnak, súlyos mögöttes okra utalhatnak, és kezelést igényelhetnek.

Kevéssé ismert a sport részvétel és a növekedés során bekövetkező testadaptáció közötti kapcsolat. Az intenzív foci részvétel növeli a genu varum mértékét a férfiaknál 16 éves kortól. Mivel egyes vizsgálatok szerint a genu varum hajlamosabb az egyénekre a sérülésekre, indokolt erőfeszítéseket tenni a genu varum kialakulásának csökkentésére a futball játékosokban. Ebben a cikkben gyakorlatilag áttekintjük a gyermekpopuláció térd szögdeformitásának fő témáit.

BEVEZETÉS

Mivel a térd rendellenessége fontos a sportolóknál, ebben a cikkben magyarázzák a normális tibiofemorális szög kialakulását és a gyermekek és serdülők gyakori szögdeformitását.

TERMÉSZETTUDOMÁNY

Az újszülötteknél és a csecsemőknél a genu varum (íjlábak) és a mediális tibialis torzió normális, a maximális varus pedig 6-12 hónapos korban van jelen. Normális növekedés mellett az alsó végtagok fokozatosan kiegyenesednek nulla tibiofemorális szöggel 18–24 hónapos korukra (amikor a csecsemő elkezd állni és járni). További normális fejlődéssel a térdek fokozatosan a valgusba (kopogtató térd) sodródnak. Ez a valgus alakváltozás 3-4 éves kor körül maximális, az oldalirányú tibiofemorális átlagos szög 12 fok. Végül a genu valgum 7 éves koráig spontán módon korrigálódik az alsó végtagok felnőttkori igazodásához, a nőstényben 8, a férfiban 7 fokos valgus. A nőknél a valgus nagyobb mértéke a szélesebb medencéjüknek köszönhető.

A külső és belső tényezők megzavarhatják az alsó végtagok normális szögbeállítását.

Permanent GENU VARUM az idősebb gyermekeknél

A 2 éves kor utáni tekék rendellenesnek számítanak. Ennek oka lehet súlyos fiziológiás lábszárak fennmaradása (a leggyakoribb etiológia), kóros állapot vagy növekedési rendellenesség.

Értékelés

Történelem: A bowlegek vagy más végtagdeformációk családi története és alacsony termet jelenléte jelezheti a csontdiszplázia vagy az általános növekedési rendellenesség lehetőségét. A fiziológiás genu varum a növekedéssel javul, míg a lábak kóros meghajlása a csontváz növekedésével növekszik; ezért fontosnak tűnik megkérdezni a szülőket a következőkről:

Amikor először észrevették a gyermek deformitását.

Lehajoltak-e a lábak születéskor és csecsemőkorban, vagy később kialakultak-e a lábak, amikor a gyermek elkezdett járni?

Javul-e a deformitás, változatlan marad-e, vagy növekszik-e a súlyossága?

Mikor kezdett a gyerek állni és járni? A sípcsontban (Blount-kór) szenvedő gyermekek korán járók. Érdeklődjön a korábbi kezelésről és az arra adott válaszról.

Etiológiai tényezők: Az orvosnak tisztában kell lennie a páciens étrendi és vitaminbevitelével [12], és fontolóra kell vennie bármilyen tejallergiát, traumát vagy fertőzést anamnézisében, és meg kell vizsgálnia az exogén fémmérgezés lehetőségét, különös tekintettel az ólomra és a fluoridra [13]. .

Vizsgálat: Az alacsony termet a D-vitamin refrakter (hipofoszfatémiás) rachiták [14] vagy csontdiszplázia, például achondroplasia vagy metaphysealis dysplasia lehetőségére utal [15] .

Állva és hanyatt fekve az orvosnak meg kell mérnie a combcsontok közötti távolságot az ízületek szintjén, a bokák csak megérintik egymást. Kötelező a lábfej deformációjának, különösen a pes vagy a metatarsus varus vagy valgus deformációjának kiküszöbölése, amelyek a végtag torziós deformitását jelenthetik [16] .

Meg kell határozni a varus angulation helyét. A fiziológiás genu varumban van egy szelíd görbe, amely magában foglalja a combot és a lábat is, és a combcsont alsó harmadában, valamint a sípcsont középső és felső harmadának találkozásánál markánsabban meghajlik [17]; míg ligamentus hiperlaxitás esetén a térdízületnél van. Blount-kórban általában a tibialis proximális metafízisnél, akut mediális angulációval közvetlenül a térd alatt, és a sípcsont vara veleszületett családi formájában az alsó sípcsontnál, a középső és az alsó harmad találkozásánál [18]. A nagyon ritka distalis femorális vara esetében az anguláció helye a distalis femorális metafízisben található. Amikor az alsó sípcsont a varus anguláció helye, a felső sípcsont szakasza egyenes és az alsó szegmens szögletes.

Ezután ellenőrizze a járást, és határozza meg a lábfej szögét; a genu varumban a láb progressziós szöge lehet mediális vagy normális. Amikor a térd laterális kollaterális szalagjának lazasága és alkalmatlansága van, a fibuláris fej és a felső sípcsont járás közben oldalirányban elmozdul; mivel a fiziológiás lábszárakban nincs ilyen oldalirányú tolóerő [19] .

Fontos felmérni az érintettség szimmetriáját. A fiziológiás genu varumban és a veleszületett sípcsontban általában kétoldali és szimmetrikus, míg Blount-kórban egy- vagy kétoldalú lehet, és ha mindkét sípcsont érintett, a vonzerő mértéke gyakran aszimmetrikus.

Mérje meg a végtagok tényleges és látszólagos hosszát. Blount-kórban és a sípcsont veleszületett longitudinális hiányában [20] az érintett vagy súlyosan érintett végtag rövidebb, mint az ellenoldali; a fiziológiás genu varumban az alsó végtagok hossza egyenletes.

A mediálisan meghajló lábban határozza meg a proximális fibula szintjét a sípcsont szintjéhez viszonyítva. Normális esetben a proximális fibuláris epiphysis felső határa egy vonalban van a felső sípcsont növekedési lemezével - jóval alacsonyabb az ízületi vízszintes orientációs vonalnál; mivel a Blount-kór, a sípcsont veleszületett longitudinális hiánya és az achondroplasia a fibula relatív túlnövekedését mutatja, és a fibularis epiphysis közelebb van, az ízületi vonal közelében [21] .

Tapintja meg a bokák, térdek és csuklók hosszú csontjainak epifízisét. Az angolkórban (D-vitamin tűzálló vagy vitaminhiány) megnagyobbodnak. Vizsgálja meg a mellkasi ketrecet. Van-e „rachitikus rózsafüzér” a bordákon, a pectus carinatum deformitáson vagy Harrison barázdáján?

Képalkotás: Vegyen röntgenfelvételt, ha:

Egy gyermek 3 éves és idősebb, és a varus deformitás nem javul vagy egyre rosszabb,

A mediális meghajlás egyoldalú vagy aszimmetrikus,

A varus anguláció helye akut a térd alatti proximális tibialis metafízisben,

A kóros állapot lehetőségét más klinikai eredmények sugallják. A patológiás genu varumra utaló klinikai stigmák: alacsony termet (csontdiszplázia), megnagyobbodott epiphysis és physis (angolkór), trauma vagy fertőzés története (meningococcemia) [22], rövid sípcsont és viszonylag hosszú fibula, valamint esetleges fémmérgezés (ólom) vagy fluorid).

Álló hosszú filmeket (AP és oldalsó) kell készíteni, hogy tartalmazzák a csípőt, a térdet és a bokát. Fontos a megfelelő elhelyezés - a térd egyenes és a térdkalács előre néző.

A distalis combcsont, valamint a proximális és distalis sípcsont növekedési lemezeit gondosan meg kell fontolni. A fiziológiás genu varumban normálisak. Az angolkórban a fizikák jelentősen megvastagodtak, az epifízisek fizikai határai a csonttrabekulák ecsetszerű mintájával koptak, az epifízisek megnagyobbodtak, a csonttrabekulák durvaak, a combcsontok és a sípcsontok diafíziseinek kérgei láthatók csökkent csontsűrűség [23] .

Ezután meg kell vizsgálni az epifízist, a metafízist és a diafízist. A fiziológiás genu varumban a csont normálisnak tűnik a csontdiszplázia jele nélkül. Az alsó végtag mediális meghajlása gyengéd görbe, amely a sípcsontok középső és proximális harmadának, valamint a combcsontok disztális harmadának találkozásánál megy végbe. A térd és a boka vízszintes ízületi vonalai mediálisan megdőlnek.

Mérjük meg a metafizealis-diaphysealis szöget. A fiziológiás genu varumban kevesebb, mint 11 fok, míg a sípcsontban nagyobb, mint 11 fok [24]. A patológiás sípcsont vara okozó állapotok listáját az 1. táblázat tartalmazza. .

Asztal 1

A csontvázzal kapcsolatos érzések, amelyek íjaként jelentkeznek

Látszólagos genu varum

Fiziológiai genu varum

Veleszületett családi sípcsont vara

Tibia vara (Blount-kór)

A distalis combcsont mediális részének és a proximális sípcsont mediális részének aszimmetrikus növekedési leállítása fertőzés, törés vagy daganat miatt

Rickets - D-vitamin hiány vagy refrakter (hipofoszfatémia)

Csontdiszplázia, például achondroplasia és metaphysealis dysplasia

A sípcsont veleszületett hosszanti hiánya a fibula relatív túlnövekedésével

Ólom vagy fluorid mérgezés

Kezelés

A fiziológiás genu varumban fontos a szülők oktatása és biztosítása, és csak annak természetes útját követve kövesse el a gyermek 6 hónapos átértékelését. Az ortopéd cipő nem hatékony megelőzésében vagy kezelésében [25] .

Az anyagcsere-deformitásokat, például az angolkót, egyszerűen orvosolni lehetne, azaz kalcium- és D-vitamin-kiegészítők.

Amikor a súlyos genu varum súlyos mediális tibialis torzióval társul, és a metafizealis-diaphysealis szög 11 fok vagy annál nagyobb, akkor Denis Browne-sínt írnak elő oldalirányban elforgatott lábakkal (cipők) és a cipők között 8-10 hüvelykes rúddal. Ezt általában csak éjszaka viselik, legfeljebb 3–6 hónapig a túlzott mediális tibialis torzió kijavítása érdekében [26] .

Súlyos genu varummal rendelkező serdülőknél, az alsó végtagok mechanikai tengelyének jelentős eltéréseivel, a deformitás kijavítására esetenként a sípcsont osteotomiáját vagy a disztális combcsont és/vagy a proximális tibialis fizis oszteotomiáját jelzik [27]. Nehéz kiszámítani a hemiepiphysiodesis pontos életkorát. A tűzést néhány szerző előnyben részesíti [28] .

PERENZÍV, TÚLNAGYOTT GENU VALGUM AZ IDŐSEBB GYERMEKEKBEN ÉS A KAMATOKBAN

A túlzott genu valgum 7 éves korig fiziológiás és nem patológiás [29]. A probléma a serdülőkorú vagy a 8 évnél idősebb gyermek, akinek mérsékelt vagy súlyos kopogtatása van. A páciens comb- és/vagy borjúfájdalomra, valamint könnyű fáradtságra panaszkodik, a gyermek térdeit összedörzsölve, külön-külön lábbal és egyik lábával a másik körül lengve jár. A szülők gyakran foglalkoznak a járás ezen formájával. A malignáció és a quadriceps extenzor mechanizmusának megnövekedett Q szöge miatt a patella oldalirányban subluxálódik; ezért a patellofemuralis ízület instabilnak tűnik. A cipő felső részének mediális összeomlása látható, és ez a bokán és a lábon fellépő rendellenes súlyú erők következménye [30]. A szülők aktív kezelést igényelnek, és általában úgy gondolják, hogy a deformitás a térd degeneratív, megnyomorító ízületi gyulladását eredményezi [31]. A probléma megfelelő kezelése érdekében először gondos kórelőzmény-felvétel, fizikális vizsgálat és megfelelő képalkotó vizsgálatok segítségével meg kell határoznunk a kóros genu valgum okát. A valgum gén különféle okait a 2. táblázat tartalmazza .

2. táblázat

A genu valgum különféle okai

Fejlődési - fiziológiai, nincs belső csontbetegség vagy veleszületett rendellenesség

Veleszületett - a fibula hosszanti hiánya miatt

Iliotibiális sáv kontraktúra

A törés malunionja

Növekedésstimuláció a proximális tibialis metafizika zöldpálcás törésével

Aszimmetrikus növekedésmegállás a törés-szétválasztás következtében, amely a felső sípcsonti fizikális oldalsó szegmensét vagy a distalis femoralis fizikát foglalja magában

Fertőzés - aszimmetrikus növekedési zavart okoz

A térd ízületi gyulladása - reumatoid, hemophylia

Csontdiszplázia - Morquio-szindróma, Ellis-Van Creveld-szindróma, Ollier-kór (multiplex enchondromatosis), multiplex örökletes exostosis, metaphysealis dysplasia, multiple epiphysealis dysplasia

Metabolikus csontbetegség, különösen

Értékelés

Történelem: A pozitív családtörténet és alacsony testalkat jelenléte más családtagokban arra utal, hogy a csontdiszplázia - például többszörös epiphysealis dysplasia, multiplex metaphysealis dysplasia, multiplex enchondromatosis (Ollier-kór), multiplex örökletes exostosis, Ellis Van Creveld-szindróma [32], vagy Morquio-kór [33]. A duzzadt és forró térd kórtörténete rheumatoid arthritisre utal [34]. A térd fokozott keringésével a sípcsont nő a fibulához képest. A fibula veleszületett longitudinális hiánya esetén gyakori a genu valgum [35] .

Vizsgálat: A rövid testalkat és a csontos dysplasia értékeléséhez meg kell mérni a beteg álló- és ülőmagasságát [36]. Vizsgálja meg az alsó végtag helyzetét. Mérjük meg a genu valgum mértékét egy goniométerrel a comb-láb laterális oldalán, a mediális maleolli távolságát a térddel éppen érintve. A Genu requrvatum, ha jelen van, a deformitás mértékének látszólagos növekedését okozza [37] .

A térd aszimmetriája vagy egyoldalú érintettsége a patológiás genu valgumra utal. A gyaloglás során védőbillentyű van a láb mediális elmozdítására, hogy a súlypont a láb közepére essen [38]. .

A könnyes lazaság lehet a koppanás térdének oka; ezért meg kell határozni a térd mellkasának és keresztszalagjának stabilitását.

Meg kell határozni a valgus anguláció helyét. A tibia valga, vagy a proximális tibialis metafizika mediális részének zöldpálcás törése genu valgumot okoz a proximális sípcsontnál [39], míg a ligamentus hiperlaxitása, a fibula veleszületett hosszanti hiánya vagy a térd reumás ízületi gyulladása a térdnél és metabolikus csontbetegség és csontdiszplázia esetén a distalis combcsontnál, valamint a combcsontnál és a sípcsontnál. A tibia valga általában túlzott laterális tibiofibularis torzióval társul, ezért a tibialis torzió mértékét meg kell értékelni [40] .

Az iliotibiális szalag-kontraktúra a sípcsont-valgát okozhatja, és jelenlétét Ober-teszttel kell kizárni [41]. Az exostosis és az alsó végtag hossza közötti egyenlőtlenséget az epiphysis és a metaphysis, valamint a végtagok hosszának mérésével kell gondosan tapintani [42]. .

Képalkotó eredmények: A fejlődési genu valgumban az epiphysis, a physis és a metaphysis normális. A térd és a boka vízszintes tengelye oldalirányban megdől. Belső csontbetegség nincs jelen.

A patológiás genu valgumban a radiográfiai jellemzők általában jellemzőek, és a diagnózis könnyen felállítható. Ha a disztális combcsont és a proximális sípcsont laterális fizikáján átmenő csonthíd gyanúja merül fel, MRI-t kell végezni. A csontkorot meg kell határozni, ha hemiepiphysiodézist terveznek [43] .

Kezelés

A speciális cipők hatástalanok a valgum gén megelőzésében vagy kezelésében. Ha a lábak valgus állapotban vannak, és a lábtörés panasz, akkor a láb ortotikája, például a Kaliforniai Egyetem Biomechanikai Laboratóriuma (UCBL) ortotikája alkalmas a láb támogatására. Nem korrigálják a genu valgum-ot, de enyhítik a láb megerőltetését, a könnyű fáradtságot és a láb-borjú fájdalmát [44]. Az iliotibialis szalag összehúzódásakor passzív nyújtási gyakorlatokat kell végezni a nyújtásához. Ez enyhítheti a térd valgus deformáló erejét.

Az orthotikusok szerepe a genu valgum szabályozásában vagy korrekciójában nem bizonyított, és ellentmondásos. Egyes szerzők nem ajánlják őket. A szakirodalom szerint a térd boka lábának ortézise (KAFO) egyetlen jelzése a térdszalagok támogatása és a túlfeszülés megakadályozása. Kóros genu valgumban alkalmazzák.

Súlyos genu valgummal és markáns mechanikai tengelyeltéréssel rendelkező serdülőknél műtéti korrekció javasolt. A műtéti kezelés két módja áll rendelkezésre:

A hemipiphysiodesis a distalis femorális és/vagy a proximális tibialis növekedési lemezek mediális részének tűzésével vagy összeolvasztásával történik. A megfelelő idő kulcsfontosságú. Minden óvintézkedés ellenére túlkorrekcióval vagy aluljavítással járhat. Néhány szerző inkább a tűzés helyett az epiphysiodesis, mert ez lehetővé teszi az időzítés bizonyos mértékű rugalmasságát [45] .

A disztális combcsont és a proximális sípcsont osteotomiáját a csontozatban érett páciensnél végezzük. A neurovaszkuláris struktúrák, különösen a közös peroneális ideg és a tibialis erek, határozottan veszélyeztetettek a sérülés szempontjából. A külső fixátorral történő fokozatos korrekció csökkenti a neurovaszkuláris változás mértékét [46–48] .

KÖVETKEZTETÉS

Az alsó végtagok szögdeformitása gyermekkorban gyakori, és általában komoly aggodalomra ad okot a szülők számára. Leggyakrabban ezek a deformitások a gyermek növekedésének és fejlődésének normális variációit jelentik, és a szülők megfigyelésén és megnyugtatásán kívül nincs szükség kezelésre. A fiziológiás vagy eltúlzott fiziológiai genu varum és genu valgum jóindulatú jellege ellenére a legtöbb kóros ok megfelelő kezelésre szorul ortopéd sebész által; ezért nyilvánvaló a betegek gondos értékelésének és ezen kóros okok meghatározásának fontossága.