Cukorbetegség idős felnőtteknél

Graydon S. Meneilly, Daniel Tessier, Cukorbetegség idős felnőtteknél, A gerontológiai folyóiratok: A sorozat, 56. évfolyam, 1. szám, 2001. január 1., M5 - M13 oldal, https://doi.org/10.1093/gerona/56.1. M5

Absztrakt

A cukorbetegség gyakori az idős emberek körében. 75 éves korára a lakosság körülbelül 20% -át sújtja ez a betegség. Az idős felnőttek cukorbetegsége metabolikusan különbözik a fiatalabb betegcsoportok cukorbetegségétől, és a terápia megközelítésének ebben a korcsoportban eltérőnek kell lennie. A cukorbetegség makro- és mikrovaszkuláris szövődmények okozta jelentős morbiditással jár. Számos bizonyíték arra utal, hogy az optimális glikémiás kontroll és a kockázati tényező módosítása jelentősen csökkentheti az idős betegek szövődményeinek kockázatát. Korábban a kezelési lehetőségek korlátozottak voltak. A legújabb tanulmányok azonban számos új és izgalmas terápiás lehetőséget vázoltak fel a cukorbetegségben szenvedő idős betegek számára.

Döntésszerkesztő: John E. Morley, MB, BCh

Járványtan

Számos tanulmány értékelte a 2-es típusú cukorbetegség előfordulását és prevalenciáját idős populációban. A legfrissebb egészségügyi és táplálkozási felmérés, a HANES III azt sugallja, hogy a lakosság körülbelül 20% -ánál 75 éves korig alakul ki cukorbetegség (1. ábra) (1). Ezen betegek legalább fele nincs tudatában annak, hogy betegségben szenved (2). A cukorbetegség előfordulása jóval magasabb egyes etnikai csoportokban, különösen az őslakos amerikaiaknál, a spanyoloknál, a feketéknél és a mikronézusiaknál. Mivel a cukorbetegségben szenvedő idős betegek hosszabb ideig élnek, és valószínűleg az elkövetkező évtizedekben egyre nagyobb mennyiségű szűkös egészségügyi forrást vesznek igénybe, az idősebb felnőttek cukorbetegsége végül a 21. század legfontosabb járványának bizonyulhat.

Patogenezis

Számos bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az idős felnőttek 2-es típusú cukorbetegsége erős genetikai hajlamú. Idős betegeknél, akiknek a családjában anamnézisben cukorbetegség szerepel, idősebb korukban nagyobb valószínűséggel alakul ki a betegség (3). Bizonyos etnikai csoportokban megnő a cukorbetegség előfordulása, ami azt jelenti, hogy a genetikai tényezők fontos szerepet játszanak. Idős, azonos ikreknél a cukorbetegség prevalenciája jelentősen megnő az érintett betegek testvéreinél (4). Ezen túlmenően, a testvérpárokban, amelyek ellentétesek a cukorbetegséggel, a nem cukorbeteg testvérek egyértelműen bizonyítják, hogy a glükóz metabolizmusa zavart.

Számos egyéb tényező járul hozzá a cukorbetegség magas gyakoriságához az idős népességben (5). A szénhidrát-anyagcserében számos életkorral összefüggő változás van (például a glükóz okozta inzulin felszabadulás és az inzulin által közvetített glükóz ártalmatlanítással szembeni változások), amelyek kölcsönhatásba lépnek a genetikai háttérrel, hogy megmagyarázzák az öregedéssel járó cukorbetegség előfordulásának progresszív növekedését. Az életmódbeli tényezők is fontosak. Azok az egyének, akik elhízottak (főleg, ha a testzsír megoszlása központi szerepet játszik), akik olyan étrendet fogyasztanak, amelyekben sok a telített zsír és kevés az összetett szénhidrát, vagy akik inaktívak, nagyobb valószínűséggel alakulnak ki cukorbetegségük öregedésükkor. A férfiak alacsonyabb tesztoszteronszintje és a nőknél magasabb értékek szintén kockázati tényezők a cukorbetegség kialakulásában az időseknél, bár e rendellenességek mechanisztikus jelentősége bizonytalan.

Egyéb metabolikus rendellenességeket nemrégiben határoztak meg cukorbeteg idős betegeknél. A glükózfelvétel férfiaknál inzulin- és nem inzulin-közvetített mechanizmusok révén történik (12). Normál alanyokban az étkezés utáni glükózfelvétel körülbelül 50% -a nem inzulin-közvetített glükózfelvétel (NIMGU) eredményeként következik be. Fiatalabb, inzulinrezisztens betegségben szenvedőknél a NIMGU felelős az étkezés utáni glükóz ártalmatlanítás még nagyobb hányadáért. Olyan vizsgálatok, amelyek kiértékelték az inzulin által közvetített glükózfelvételt cukorbetegségben szenvedő középkorú betegeknél, ellentmondásos eredményeket hoztak (12). A közelmúltban bebizonyítottuk, hogy az inzulin által nem közvetített glükózfelvétel jelentősen romlott az idős cukorbetegeknél (13). A NIMGU-t fokozó beavatkozásokat jelenleg klinikai vizsgálatokban tesztelik, és ezek a beavatkozások végül fontos terápiás jelentőséggel bírhatnak az idősebb felnőttek számára.

Az autoimmun jelenségek fontos hozzájáruló tényezők az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő fiatalabb betegeknél jelentkező inzulinhiányban (5). Az autoimmun faktoroknak szerepük lehet az inzulinhiányban is, amely a karcsú, cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél jelentkezik, de az adatok ellentmondásosak (5) (16) (17) (18). A probléma megoldásához további vizsgálatokra van szükség.

A cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél előforduló molekuláris rendellenességeket nem sikerült teljesen tisztázni (5). A glükokináz gén a β sejt glükóz érzékelője. Elméletileg ennek a génnek a megváltoztatása magyarázhatja az inzulin szekréció hibáit, de nem világos, hogy a cukorbetegségben szenvedő idős embereknél sérült-e ennek a génnek a működése. Beszámoltak arról, hogy a vázizomban az inzulin-receptor tirozin-kináz aktivitása megváltozott az idős, cukorbetegségben és inzulinrezisztenciában szenvedő betegeknél, de nem biztos, hogy ez a megemelkedett glükózszint oka vagy eredménye ezeknél a betegeknél.

Bemutatás és klinikai jellemzők

A cukorbetegségben szenvedő idős emberek fele nincs tudatában betegségének, ami arra utal, hogy a hiperglikémia tünetei ritkán jelentkeznek ebben a betegpopulációban (5). Ennek oka lehet, hogy az életkor előrehaladtával nő a vese glükózküszöbértéke, így a vizeletbe nem ömlik cukor, amíg a glükózszint jelentősen meg nem emelkedik. Ezen túlmenően, mivel a szomjúság a normális öregedéssel károsodik, a polydipszia nem valószínű az időskorú cukorbetegeknél, még akkor sem, ha hiperoszmolárisak a markáns hiperglikémia következtében. Ha a tünetek mégis előfordulnak, általában nem specifikusak (zavartság, boldogulás sikertelensége, inkontinencia stb.). Gyakran a cukorbetegség először jelentkezik egy idős embernél, akit kórházba szállítanak egy olyan szövődménnyel, amely összefüggésben lehet a cukorbetegséggel, például miokardiális infarktus vagy stroke. Gyengén idős idősek otthonában szenvedő betegeknél a nonketotikus hyperosmoláris kóma lehet a cukorbetegség első jele.

Számos egyedi szindróma fordul elő cukorbeteg idős betegeknél (5). A diabéteszes neuropátiás cachexia súlycsökkenéssel, depresszióval és fájdalmas perifériás neuropathiával jár, és általában speciális kezelés nélkül néhány hónap alatt megszűnik. A diabéteszes amyotrophia szinte kizárólag az idősebb, cukorbetegségben szenvedő férfiaknál fordul elő. A rosszindulatú otitis externa, amely általában pseudomonas okozta nekrotizáló fertőzés, elsősorban cukorbeteg idős betegeknél fordul elő. A pyelonephritis esetén előforduló papilláris nekrózis elsősorban cukorbeteg idős betegeknél alakul ki. A spontán feloldódó intradermális lábdaganatok és a vállmozgások fájdalmas korlátozása gyakrabban fordul elő cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél. Végül az idősek cukorbetegségét a véletlen hipotermia fokozott kockázatával társítják.

A közösségben élő, cukorbetegségben szenvedő idős betegek kevésbé elhízottak és nagyobb valószínűséggel hipertóniásak, mint a fiatalabb betegeknél (5). A közösségben élő, cukorbetegségben szenvedő idős emberekkel összehasonlítva az időskorú, cukorbeteg idősek otthonában szenvedő betegeket nagyobb valószínűséggel diétával kezelik, kevésbé elhízottak, ritkábban kezelik inzulinnal, és gyakoribb a makro- és mikrovaszkuláris szövődmények és a bőr fertőzések. Végül, a cukorbetegség nélküli idősek otthonában lakókkal összehasonlítva, a cukorbeteg idősek otthonában szenvedő betegeknél gyakrabban fordulnak elő fertőzések, mikro- és makrovaszkuláris szövődmények.

Bonyodalmak

A cukorbetegség a hatodik leggyakoribb halálok az idős felnőttek körében. Az időskorúak halálozásában betöltött szerepe azonban valószínűleg megértett, mert amikor a betegek szív- és érrendszeri okok miatt meghalnak, a cukorbetegséget gyakran nem sorolják fel a halál egyik kiváltó okaként (5) (19) (20). A cukorbetegségben szenvedő idős betegek halálának fő oka a szív- és érrendszeri betegségek, és ezeknél a betegeknél a cukorbetegség nélküli életkornak megfelelő kontrollok halálozási aránya majdnem kétszerese. Becslések szerint azoknál a betegeknél, akiknél 65 év feletti cukorbetegség alakul ki, a várható élettartam legalább 4 évvel lerövidül (19). A cukorbetegségben szenvedő idős betegek mortalitása szoros összefüggésben van a plazma glükóz- és Hgb A1C-értékeinek hosszú távú változékonyságával (5) (21) (22). A cukorbetegek életminősége rosszabb és a krónikus betegségek gyakoribbak, mint az életkornak megfelelő kontrollok, cukorbetegség nélkül, és a longitudinális vizsgálatokban a cukorbetegség a funkcionális hanyatlás egyik legerősebb előrejelzője (5) (23) (24) (25) ).) (26). Végül, a cukorbeteg idős betegek csaknem kétszer annyi fekvő- és járóbeteg-ellátást használnak, mint a cukorbetegség nélküli idősek (5) .

A makrovaszkuláris események (szív- és érrendszeri betegségek, cerebrovaszkuláris betegségek és perifériás érrendszeri betegségek) kockázata megduplázódik a cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél a kontrollokhoz képest (5). Ezeknek az eseményeknek a kockázata a cukorbetegség időtartamával, a Hgb A1C értékekkel és a hagyományos kockázati tényezők, például a dohányzás, a hiperkoleszterinémia és a magas vérnyomás jelenlétével függ össze (5). Bár randomizált vizsgálatokra van szükség ennek a kérdésnek a végleges kezeléséhez, az adatok azt sugallják, hogy a kockázati tényező módosítása és a jobb glikémiás kontroll jobb eredményt eredményez az idős embereknél (5) .

Az időseknél is megnő a mikrovaszkuláris szövődmények kockázata, és ismét szoros összefüggés van ezen szövődmények kockázata és a Hgb A1C, a cukorbetegség időtartama, a magas vérnyomás és a hiperlipidémia között (5). Bár nem végeztek randomizált kontrollált vizsgálatokat ezzel kapcsolatban, a korábban leírt adatok ismét azt sugallják, hogy a javított glikémiás kontroll és a kockázati tényező módosítása értékes lehet.

Az orális szerek vagy az inzulin alkalmazásával járó súlyos vagy halálos hipoglikémia kockázata az életkor előrehaladtával növekszik (5) (27). Az idősek hipoglikémiájának ez a megnövekedett kockázata részben a glükagon, a legfontosabb ellenszabályozó hormon csökkent reakciójával függ össze (5. ábra). E glükagonhiány miatt az idősek kritikusan függenek az adrenalintól a hipoglikémia megelőzésében (28). A hipoglikémia magas előfordulásának egyéb tényezői közé tartozik a hipoglikémia figyelmeztető tüneteinek ismeretének hiánya és az autonóm figyelmeztető tünetek tudatosságának csökkenése, még akkor is, ha a beteget oktatták e tünetek természetére vonatkozóan (5). Amikor az idős alanyok hipoglikémia tüneteit tapasztalják, a tünetek általában kevésbé intenzívek és nem specifikusabbak (29). Felvetődött, hogy a hipoglikémiás tudatosság fokozódhat az idősebb embereknél, akik állati inzulinnal, nem pedig emberi inzulinnal kezeltek, de ezek az adatok ellentmondásosak (30) (31) .

A cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél gyakrabban fordul elő depresszió és károsodott kognitív funkció, mint a cukorbetegség nélküli, életkornak megfelelő kontrollokhoz képest (5). A cukorbetegségben szenvedő idős betegek depressziója jó előre jelzi a kórházi kezelést és a halált (32). A kognitív és az affektív funkció változásai szorosan korrelálnak a lipid-, vérnyomás- és Hgb A1C-értékekkel, és a legújabb kutatások szerint a jobb glikémiás kontroll fokozhatja a kogníciót és a hangulatot ebben a betegpopulációban (5). Az idősek cukorbetegsége egyértelműen az érrendszeri demencia kockázati tényezője, és az Alzheimer-kór kockázati tényezője is lehet, bár ez utóbbi ellentmondásos (33). .

Diagnózis

Az American Diabetes Association (ADA) diabétesz mellitus diagnosztikai kritériumait a közelmúltban a következőképpen módosították (34): A cukorbetegség tünetei, valamint alkalmi (a nap bármely szakában, az utolsó étkezés óta eltelt idő figyelembevétele nélkül) plazma glükózérték ≥11,1 mmol/l (a cukorbetegség klasszikus tünetei a fáradtság, a polyuria, a polydipsia és a megmagyarázhatatlan fogyás); az éhomi plazma glükóz értéke ≥7,0 mmol/l (az éhgyomert úgy definiálják, hogy legalább 8 órán keresztül nincs kalóriabevitel); vagy az orális glükóz tolerancia teszt (OGTT) 2 órás mintájának plazma glükóz értéke ≥11,1 mmol/l. A vizsgálatot 75 g vízmentes glükóz adagolásával kell elvégezni.

Kezelési célok

Minden orvos egyetért abban, hogy a vércukorszintet elég jól kell szabályozni idős betegeknél a hiperglikémiával társuló tünetek megelőzése érdekében. Az Egyesült Királyság Prospektív Diabétesz Csoportja (39) bebizonyította, hogy a középkorú egyének cukorbetegségének kontrollja csökkenti a mikrovaszkuláris, esetleg makrovaszkuláris szövődmények kockázatát. Egyelőre nincsenek olyan adatok idős betegek randomizált, kontrollált vizsgálataiból, amelyek meghatároznák a glikémiás kontroll szintjét ebben a betegpopulációban, amely maximalizálja az előnyöket, de minimalizálja a terápia, különösen a hipoglikémia kockázatát. Számos prospektív epidemiológiai vizsgálat azonban szoros összefüggést mutatott ki a Hgb A1C értékek és a szövődmények kockázata között ebben a betegpopulációban (5). Ha a fokozott glikémiás kontroll megváltoztatja a szövődmények és az ezzel járó funkcionális fogyatékosság kockázatát az idősebb felnőtteknél, ez a beavatkozás mély hatással lehet az idős emberek életminőségére.

A terápiás célok az egészséges, idős, cukorbetegségben szenvedő betegeknél: éhomi plazma glükózszint (44) (45). Mivel a cukorbetegségben szenvedő idős betegek gyakran bonyolultak a többféle kórkép, a társadalmi tényezők és a polifarmácia következtében, elengedhetetlen a csapatirányítás. Kimutatták, hogy a multidiszciplináris programok, különösen ha a beteg gondozásával foglalkozó családtagokat is magukban foglalják, javítják a terápia betartását és jobb glikémiás kontrollt (5). Az idősek otthonában gyakran kevés irányelv vonatkozik a cukorbeteg idős lakosok gondozására, és a cukorbetegség ismerete általában viszonylag gyenge ezen intézmények alkalmazottai körében. Az idős idősek otthonában élő betegek javuló eredményeket érhetnek el a személyzet számára biztosított oktatási programok eredményeként.

Mivel a hagyományos rizikófaktorokkal rendelkező idős cukorbetegeknél nagyobb az érrendszeri szövődmények kockázata, a kockázati tényező módosítása előnyös lehet. A legújabb nagyszabású tanulmányok (46) (47) arra utalnak, hogy az izolált szisztolés magas vérnyomás kezelése csökkenti a szövődmények kockázatát ezekben a betegeknél, függetlenül a glikémiás kontrolltól. Vizsgálatok (48) (49) arra is utalnak, hogy cukorbetegség nélküli idős betegeknél vagy 60 év körüli, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek kardiovaszkuláris betegségei vannak, a lipidcsökkentő terápia csökkenti a későbbi kardiovaszkuláris események kockázatát. A szívkimenet megelőzésének értékelése, vagy a HOPE tanulmány (50) kimutatta, hogy az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok csökkentik a makrovaszkuláris szövődmények és a halál kockázatát idősebb cukorbetegségben és egy másik kockázati tényezőtől függetlenül e gyógyszerek vérnyomásra gyakorolt hatásától). A korábban leírt adatok agresszívebb megközelítés mellett érvelnek az időskorúak kockázati tényezőinek módosítása mellett, mint korábban.

Diéta és testmozgás

α-glükozidáz inhibitorok

Az α-glükozidáz inhibitorok gátolják az egyszerű cukrok emésztését és felszívódását a gyomor-bél traktusból. Ezeknek a gyógyszereknek a fő mellékhatásai a gyomor-bélrendszer, különösen a puffadás és a hasmenés. Egy nemrégiben végzett randomizált, kontrollált vizsgálat a gliburid és az α-glükozidáz inhibitor miglitol összevetése cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél kimutatta, hogy a miglitol körülbelül 0,5% -kal, míg a gliburid körülbelül 1% -kal csökkentette a Hgb A1C-t. A gliburiddal kezelt betegeknél azonban nagyobb volt a súlygyarapodás, magasabb volt a hipoglikémia gyakorisága, és nagyobb volt a kardiovaszkuláris események előfordulása (52). Egy nemrégiben végzett, randomizált, multicentrikus vizsgálatban az α-glükozidáz inhibitor akarbózról elhízott, cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél az akarbóz körülbelül 0,8% -kal csökkentette a Hgb A1C-t a placebóval összehasonlítva, és az inzulinérzékenység javulását is eredményezte (53). Az α-glükozidáz inhibitorok hasznos gyógyszerek elsődleges terápiában szerény éhomi hiperglikémiában szenvedő idős betegeknél, különösen ha elhízottak. Alkalmazhatók olyan betegeknél is, akik más orális szereket szednek a glikémiás kontroll fokozása érdekében.

Metformin

A metformin jelenleg az egyetlen elérhető biguanid Észak-Amerikában. Az öregedés nem tűnik kockázati tényezőnek a metforminnal történő tejsavas acidózis esetén, feltéve, hogy körültekintő figyelmet fordítanak a gyógyszer ellenjavallataira (jelentős máj-, vese- és szívbetegségek) (5). Korlátozott, nem randomizált klinikai vizsgálatok arra utalnak, hogy a gyógyszer biztonságos és hatékony monoterápiaként elhízott idős embereknél (5). Egy nemrégiben végzett randomizált, kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a metformin a gliburidhoz adva is hatásos volt rosszul kontrollált, cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél. Ebben a tanulmányban a Hgb A1C körülbelül 1,6% -kal csökkent, anélkül, hogy a hipoglikémiás események kockázata jelentősen növekedett volna (54). Véleményünk szerint a metformin ideális gyógyszer elhízott idősebb betegek első vonalbeli terápiájához, mert növeli az inzulinérzékenységet, segíti a fogyást, csökkenti a lipidszintet és ritkán okoz hipoglikémiát. Ezenkívül hasznos kiegészítő olyan betegek számára, akiknél a szulfonilureák maximális dózisai nem megfelelőek.

Tiazolidindionok

Szulfonilureák

A gliburid felszívódása és eliminációja az életkor előrehaladtával romlik, és úgy tűnik, hogy az idős egyének fokozott inzulin-válaszokat adnak a gyógyszerre is (5 Ez részben magyarázhatja a súlyos vagy halálos hipoglikémia gyakoriságának életkorral összefüggő exponenciális növekedését ezzel a gyógyszerrel. Úgy tűnik, hogy más szulfonilureák kinetikája nem változik jelentősen az életkorral (5). Véleményünk szerint a klórpropamid alkalmazása viszonylag ellenjavallt az időseknél, mert ez a gyógyszer a hipoglikémia fokozott gyakoriságával jár együtt, és több gyógyszerrel kölcsönhatásba léphet, és antabuse hatást, valamint antidiuretikus hormonok, vagy SIADH nem megfelelő szekréciójának szindrómáját okozhatja. Úgy tűnik, hogy a szulfonilureákkal együtt járó hipoglikémia kockázata idősebb felnőtteknél tolbutamiddal, gliklaziddal és esetleg glipiziddel csökken (57). A szulfonilkarbamid típusán kívül az időseknél a hipoglikémia egyéb lehetséges kockázati tényezői a fekete faj, a többféle gyógyszer, a férfi nem, a veseműködési zavar és az etanol fogyasztása (27) (58). A szulfonilkarbamidokat elsődleges terápiának kell tekinteni sovány, cukorbetegségben szenvedő idős betegeknél.

Inzulin

Egyéb gyógyszerek

A glikémiás kontroll monitorozása

Mivel az életkor előrehaladtával nő a vese glükózküszöbértéke, a vizelet glükózvizsgálata nem megbízható az idősebb felnőtteknél. A legtöbb tanulmány megállapította, hogy az idős betegeket sikeresen megtaníthatják otthon a vércukorszint ellenőrzésére, és ez a monitorozás nem változtatja meg életminőségüket. A Hgb A1C a hosszú távú (2-3 hónapos) glikémiás kontroll mérőszáma ebben a betegpopulációban, bár a szérum fruktózamin használható a glikémiás kontroll változásainak mérésére rövidebb idő alatt (2–3 hét) (66) (67) ) .

Következtetések

Az elterjedtség drámai növekedése miatt az idős emberek cukorbetegsége végül a 21. század legfontosabb járványának bizonyulhat. Szerencsére a betegség patogenezisének és kezelésének fokozott megértése lehetővé teszi számunkra, hogy javítsuk nagyszámú idős beteg kimenetelét, akiket ez a betegség sújt.