Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Prashanth Rawla; Joe Devasahayam .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 8 .

Bevezetés

A Mallory-Weiss-szindróma (MWS) az akut felső gyomor-bélrendszeri (GI) vérzés egyik gyakori oka, amelyet a hosszanti felületes nyálkahártya-hasítások (Mallory-Weiss-könnyek) jellemeznek. Ezek a könnyek elsősorban a gyomor-nyelőcső találkozásánál fordulnak elő; a proximálisan megnyúlhatnak az alsó vagy akár a középső nyelőcsőbe, és időnként distálisan kiterjedhetnek a gyomor proximális részére.

Bár Albers először 1833-ban számolt be a nyelőcső alacsonyabb fekélyéről, Kenneth Mallory és Soma Weiss 1929-ben pontosabban leírta ezt az állapotot alacsonyabb nyelőcsőszakadásként (nem fekélyképződésként), amely a túlzott alkoholfogyasztást követően ismétlődő erőteljes retchingben és hányásban szenvedő betegeknél jelentkezett. [1]

Az MWS diagnózisát általában endoszkópiával igazolják. A GE csomópont közelében csak a nyálkahártya hasad. Az átlagos szakadás körülbelül 2-4 cm hosszú, és a legtöbb betegnek csak egy szakadása van. a szakadás éppen a GE kereszteződés alatt van a kisebb görbületen.

Etiológia

A súlyos alkoholfogyasztást az egyik legfontosabb hajlamosító tényezőnek tekintik, mivel a Mallory-Weiss-szindrómával diagnosztizált betegek körülbelül 50-70% -ának ugyanez a kórtörténete [2]. A Mallory-Weiss-szindrómával járó felső GI-vérzés súlyossága szintén magasabb a portális hipertónia és a nyelőcső-varikumok egyidejű jelenlétében.

A hiatal sérv (egy szerv kinyúlása, általában a gyomor felső része a rekesz nyelőcső-nyílásán keresztül a mellkasüregbe) és a Mallory-Weiss-szindróma közötti kapcsolat továbbra is vita tárgya. A hiatal sérv jelentős számú esetben találtak Mallory-Weiss-szindrómát, míg a floridai Mayo Klinikán végzett eset-kontroll vizsgálat nem talált különbséget a hiatal sérv incidenciájában a Mallory-Weiss-szindrómás betegek és a kontroll csoport. [3]

További kockázati tényezők a bulimia nervosa, a hyperemesis gravidarum és a gastroesophagealis reflux betegség (GERD). Mindezek a feltételek a gyomortartalom regurgitációjával járnak a nyelőcsőbe. A betegek jelentős részében (az esetek körülbelül 25% -ában) azonban a fent említett kockázati tényezők egyikét sem sikerült azonosítani.

Az állapotot az intraabdominális nyomás hirtelen megemelkedésének többszörös cselekedetei okozzák, mint például retching, hányás, erőlködés, köhögés, cardiopulmonalis újraélesztés (CPR) vagy tompa hasi traumák.

A jatrogén Mallory-Weiss szindróma általában nem gyakori. Mindazonáltal előfordulhat olyan invazív eljárások szövődményeként, mint a felső gasztrointesztinális endoszkópia vagy a transz-nyelőcső echokardiográfia (TEE). [4] A felső gyomor-bélrendszeri endoszkópos eljárás önmagában csak 0,07% és 0,49% közötti komplikációval rendelkezik a Mallory-Weiss szindróma kialakulásához, és ezért a kockázat alacsony.

Járványtan

Az MWS az Egyesült Államokban a felső emésztőrendszeri vérzés okainak 1-15% -át, a gyermekeknél pedig kevesebb mint 5% -át okozza. A legmagasabb előfordulási életkor 40 és 60 év között van. [5] A férfiaknak 2–4-szer nagyobb valószínűséggel alakul ki Mallory-Weiss-szindróma, mint nőkben, tisztázatlan okokból. A Hyperemesis a Mallory-Weiss-szindróma gyakori etiológiája fiatal nőknél, ezért ilyen betegeknél mérlegelni kell a terhességi tesztet.

Kórélettan

A Mallory-Weiss-könnyek pontos mechanizmusa még mindig nem ismert. A javasolt elmélet az, hogy amikor az intraabdominális nyomás hirtelen és erősen megnő (mint például az erőteljes rántás és hányás esetén), a gyomortartalom nyomás alatt proximálisan rohan a nyelőcsőbe. A gyomortartalom ezen túlzott nyomása hosszanti nyálkahártya-könnyeket eredményez, amelyek mélyen eljuthatnak a nyálkahártya artériáiba és vénáiba, ami a felső emésztőrendszer felső vérzését eredményezi. Ezek a könnyek általában hosszantiak, és nem kerületiek, valószínűleg a nyelőcső és a gyomor hengeres alakja miatt. [6]

Történelem és fizikai

Az állapot enyhe esetekben tünetmentes lehet. Az esetek 85% -ában a tünet hematemesis. A vér mennyisége változó; a vércsíkos nyálkától kezdve a hatalmas élénkvörös vérzésig.

Súlyos vérzés esetén egyéb tünetek, például melena, szédülés vagy syncope is megnyilvánulhatnak. Az epigasztrikus fájdalom általában jelen van, és egy olyan hajlamosító tényező jelenlétét jelzi, mint például a gastroesophagealis reflux betegség (GERD).

A Mallory-Weiss-szindrómának nincsenek fizikai jelei, és a jelek hasonlóak minden más vérzéses állapothoz vagy sokkhoz. A fizikális vizsgálat során a klinikusoknak ellenőrizniük kell a súlyos vérzés és sokk jeleit, beleértve, de nem kizárólag, a tachycardia, a pulzus, a hipotenzió, a dehidráció, a csökkent bőr turgora és a kapilláris töltési idejét, és haladéktalanul beavatkozniuk kell, ha vannak ilyenek. A végbélvizsgálat a melena jeleit mutathatta.

Értékelés

A bemutatón minden hematemezisben szenvedő betegnek megfelelő figyelmet és gondozást kell kapnia. Az anamnézis megszerzése és a fizikális vizsgálat elvégzése után meg kell határozni őket a vérzés súlyosságával. Egyes betegeknél jelentős belső vérzés léphet fel, ezért a megfelelő kórtörténet és a sokk jeleinek vizsgálata létfontosságú. A laboratóriumi vizsgálatok tartalmazzák a teljes vérképet (CBC), a hemoglobint és a hematokritot, a koagulációs profilt (vérzési idő, protrombin idő, részleges tromboplasztin idő és vérlemezkeszám). A krónikus alkoholizmus alacsony vérlemezkeszámot eredményez.

A laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a vesefunkciókat is, hogy felismerjék a veseelégtelenség jelenlétét a vér karbamid-nitrogénjének (BUN) és a kreatinin mérésével. A veseelégtelenség jelenléte nagy valószínűséggel a pre-vese azotemia miatt következik be, kivéve, ha a páciensnek korábban együttes krónikus vesebetegsége volt. A miokardiális ischaemia vagy infarktus kizárása a szívenzimek mérésével és az ágy melletti elektrokardiogram (EKG) elvégzésével szintén alapvető fontosságú.

A felső GI endoszkópia az arany standard a Mallory Weiss-könnyek végleges diagnosztizálására és az egyszerű aktív nyelőcsővérzés kezelésére. Aktív vérzést, alvadékot vagy fibrinkérzetet mutathat a könny felett. A legtöbb esetben a gyomor kisebb görbületének proximális részén található, közvetlenül a kardia alatt található egyetlen lineáris szakadás megerősíti a diagnózist. A felső emésztőrendszeri endoszkópia a vérzés egyéb okainak, többek között a nyelőcső varikációinak, a gyomor- vagy nyombélfekélynek a felderítésében is hasznos. A legtöbb Mallory Weiss szakadás körülbelül egy hüvelyk hosszú.

A bárium-vizsgálatokat alacsony diagnosztikai értékük és az endoszkópos diagnózisba való beavatkozásuk miatt kerülni kell.

Az angiográfia aktív vérzéses könnyek esetén javallt, ha az endoszkópia meghiúsul vagy nem érhető el a vérzés szakadásának helyének meghatározásához és a vérzés leállításához.

Kezelés/kezelés

Mivel a Mallory-Weiss-szindróma többnyire önkorlátozott, és a kiújulás nem gyakori, a kezdeti kezelés célja a beteg általános állapotának stabilizálása, és a betegek többségénél konzervatív megközelítés lenne megfelelő.

Az aktív vérzésű betegek azonnali újraélesztését a felvételkor el kell kezdeni. A hemodinamikai stabilitást a légutak, a légzés és a keringés ellenőrzésével értékeljük (ABC protokoll). A jó központi vagy perifériás intravénás (IV) hozzáférés (általában 2 vonal) kialakítása a folyadékpótlással együtt életmentést jelenthet súlyos vérzésben szenvedő betegeknél. Csomagolt vörösvértest-infúzió javasolt, ha a hemoglobinszint kevesebb, mint 8 gm/dl, vagy ha a beteg sokk vagy súlyos vérzés jeleit mutatja.

A nasogastricus dekompressziót nasogastricus csövön keresztül lehet elvégezni, különösen azoknál a betegeknél, akiknek gyanúja merül fel egyidejű nyelőcső-varikációban, a gyomormosás előtt. Az elektrolit egyensúlyhiányt, ha van, megfelelően korrigálni kell. Az alvadási faktorokat optimalizálni kell, mielőtt folytatnánk az endoszkópiát. A konzervatív kezeléssel kezelt betegek többségét általában kórházba szállítják, amíg a vérzéscsillapítás el nem éri és a tünetek megszűnnek.

Farmakológiai kezelés

Protonpumpa-inhibitorokat (PPI) és H2-blokkolókat adnak a gyomor savasságának csökkentésére, mivel a megnövekedett savasság gátolja a gyomor és a nyelőcső nyálkahártyájának helyreállítását. Az intravénás PPI-ket kezdetben azoknak a betegeknek adják, akik várhatóan endoszkópos vizsgálaton esnek át. Hányinger-ellenes szereket, például prometazint és ondansetront adnak az émelygés és hányás kezelésére.

Endoszkópos kezelés

Az esophagogastroscopia a választás vizsgálata a felső emésztőrendszeri vérzés minden esetben. [7] Ha az endoszkópia idején a vérzés már leállt, általában nincs szükség további beavatkozásra. Folyamatban lévő aktív vagy visszatérő vérzés esetén az endoszkópos kezelésnek különböző módozatai vannak. Az epinefrin helyi injekciója (1: 10 000 - 1: 20 000 hígítás) vazokonstrikció révén állítja le a vérzést. [8] [9] A többpólusú elektrokoaguláció (MPEC), a szklerozáns hatóanyag injektálása, az Argon plazma koaguláció (APC) vagy az endoszkópos sávos ligálás további lehetőségek ilyen helyzetekben.

Angioterápia

Ha az endoszkópia nem áll rendelkezésre, vagy nem sikerült, akkor az angiográfiát vazokonstrikciós szerek, például vazopresszin injekciójával vagy transzkatéteres embolizációval gélhabbal kell elvégezni a bal gyomor vagy a felső mesenterialis artéria elpusztítása érdekében. [10]

Sebészeti kezelés

A műtétre ritkán van szükség, és szükségesnek tartják az endoszkópos eljárások vagy az angioterápia sikertelensége után a vérzés megállítására. Kiváló eredménnyel végezték el a könny laparoszkópos túlvarrását endoszkópos irányítással. [11]

A Sengstaken-Blakemore csőpréselés az utolsó lehetőség a vérző Mallory-Weiss-könny kezelésében legyengült betegeknél. [5] Ez a legkevésbé előnyös lehetőség, mivel a vérzés többnyire artériás, és a léggömb nyomása nem elegendő a vérző artéria nyomásának leküzdésére.

Megkülönböztető diagnózis

A Mallory Weiss-szindrómát meg kell különböztetni a felső GI-vérzés egyéb okaitól;

Prognózis

A legtöbb beteg számára az eredmények jók. A vérzés a betegek többségénél spontán megszűnik, és a könny általában 72 órán belül gyógyul. A vérveszteség mértéke változó, de a vérátömlesztés nem gyakori.

Bonyodalmak

A szövődmények a vérveszteség mértékéhez kapcsolódnak, mint például a hipovolémiás sokk, az anyagcsere-zavar és a szívinfarktus. [12] A halál akkor következik be, ha a vérzést nem lehet szabályozni. A nyelőcső perforációja és visszatérése a Mallory Weiss-szindrómában ritka szövődmény.

Elrettentés és betegoktatás

Bár az állapot nem túl gyakori, a betegeknek tisztában kell lenniük a túlzott alkoholfogyasztás veszélyeivel, amelyek magukban foglalják Mallory Weiss könnyeit. Fontos tanácsot adni olyan betegeknek, akiknél korábban már előfordult hematemesis epizód, hogy elkerüljék azokat a kiváltó tényezőket, amelyek a nyelőcső szakadásához vezetnek a megismétlődés ritkasága ellenére.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A Mallory Weiss-könny nem ritka bemutatás, diagnosztizálása nehéz lehet endoszkópia nélkül. Az állapot félelmetes lehet a vér miatt, de a betegek többségének csak konzervatív ellátásra van szüksége.

Az együttműködés és a hatékony kommunikáció a többi támogató egészségügyi csoporttal elengedhetetlen a kiváló betegellátás biztosításához. A gasztroenterológiai, az intervenciós radiológiai és a műtéti konzultációkat szükség esetén megfelelő módon meg kell szerezni a legjobb kezelési lehetőségek biztosítása és a hemodinamikai stabilitás biztosítása érdekében. A legjobb megközelítés, amely a legkedvezőbb eredményhez vezet, magában foglalja az ápolókból, az alapellátásból és a szakemberekből álló összehangolt szakmaközi csapatot. Az ápolóknak szorosan figyelniük kell ezeket a betegeket, mivel egyeseknél hipotenzió, folyamatos vérzés és sokk alakulhat ki. Az agresszív hidratálás a kulcs. A betegeket szorosan ellenőrizni kell, mert ritka esetekben előfordulhat a gyomor perforációja, ami műtéti beavatkozást igényel. A csapat tagjai közötti szoros kommunikáció elengedhetetlen a jobb eredmények biztosításához.

Az állapot általában nagyon önkorlátozott, és az esetek körülbelül 90% -a csak konzervatív kezelést igényel. [5] A könnyek gyógyulása konzervatív kezeléssel spontán módon történik 48-72 órán belül. Az ismétlődés nagyon valószínűtlen. A Mallory Weiss-szindrómából eredő halálozás jelentősen csökkent az akut vérzés és sokk kezelésében a közelmúltban elért eredmények miatt.