További biztosítók nyernek pereket, amelyek költségmegosztási csökkentési kifizetéseket keresnek

Február 14-én és 15-én a Szövetségi Ügyek Bíróságának két bíróa úgy ítélte meg, hogy a biztosítók jogosultak a nem fizetett költségmegosztás-csökkentési (CSR) kifizetésekre. Az egyik ilyen per, amelyet a Common Ground Healthcare Cooperative indított, egy csoportos kereset a fizetetlen CSR-ek ellen, vagyis a határozat az adott osztályba tartozó 91 biztosítóra vonatkozik. A többi pert L.A. Egészségügyi terv, Maine közösségi egészségügyi lehetőségek és közösségi egészségügyi választás. Bizonyos esetekben ezek a biztosítók jogosultak fizetetlen CSR-ekre mind 2017-től, mind 2018-tól, annak ellenére, hogy sok biztosító az ezüst terhelés mellett döntött a fizetetlen CSR pótlására.

Két biztosító korábban megnyerte a perét a Trump-adminisztráció ellen fizetetlen CSR miatt; ezeket az eseteket már fellebbezték a szövetségi körzethez. Tudomásom szerint minden eddig eldöntött CSR-ügyet a biztosítók nyertek meg. Ahogy Thomas C. Wheeler bíró fogalmazott L.A. Az egészségügyi ellátási terv szerint a biztosítók „nem maradhatnak„ a táskánál fogva ”, mert kormányuk szavára veszik”.

Sok rendszeres olvasó ismeri a CSR-kifizetések peres múltját, amelynek célja az volt, hogy kompenzálja a biztosítókat az önrész csökkentése, a törlesztőrészletek és a fedezeti szövetségi szegénységi szint 250 százaléka alatti jövedelemmel rendelkező piaci szereplők együttes biztosításáért, amint azt a megfizethető ellátási törvény előírja. (ACA). Ez a történelem 2014 novemberére nyúlik vissza, amikor a republikánusok vezette képviselőház beperelte az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumát (HHS). A Ház azzal érvelt, hogy a biztosítóknak nyújtott CSR-kifizetések helytelenek voltak, mivel a HHS-nek nem volt kifejezetten kongresszusi előirányzata ezek végrehajtására. 2016-ban Rosemary M. Collyer bíró a Kolumbiai Kerületből egyetért a házzal, arra a következtetésre jutva, hogy a HHS ilyen előirányzat nélkül alkotmányosan nem térítheti meg a biztosítóknak a CSR-eket. Ez a per, ma House néven ismert. Azar, volt megoldódott 2018 májusában.

2017 októberében a Trump-adminisztráció idézte Collyer bíró döntését, amely igazolja a CSR-kifizetések leállításának hirtelen meghozatalát a biztosítóknak. Az adminisztráció döntését a demokratikus államok főügyészei támadták meg a külön per Kaliforniában; az az eset volt elbocsátották az államok kérésére 2018 júliusában. Minnesota és New York beperelték, külön-külön, ennek a döntésnek az alapvető egészségügyi programjaira gyakorolt hatásáról, amely eset szintén a felé tart megoldódott.

Ugyanakkor a biztosítók beperelték a szövetségi kormányt fizetetlen CSR miatt a Szövetségi Igénybíróságon. Ezek a perek már 2017 novemberében elkezdődtek, amikor a Wisconsinban székhellyel rendelkező biztosító, a Common Ground Healthcare Cooperative módosította a csoportos kereset a kockázati folyosónak az EU - nak történő kifizetéseiről ezen felül verseny a kormány CSR-kifizetések elmulasztása. Ezt több más biztosító külön kihívás követte.

A mai napig két biztosító -Montana Health CO-OP és Sanford egészségügyi terve- Sikerült a kihívásuk. Mindkét esetről Elaine D. Kaplan, a Szövetségi Ügyek Bíróságának bírája döntött, és arra a következtetésre jutott, hogy a biztosítóknak joguk van fizetetlen CSR-ekhez. Az ACA 1402. §-a szerinte kötelezi a szövetségi kormányt a CSR-kifizetések teljesítésére, és a kongresszus elmulasztása a kifizetésekhez kifejezetten megfelelő pénzeszközök nem mentesítette a kormányt e kötelezettség alól. A szövetségi kormány mindkét esetben fellebbezést nyújtott be a Federal Circuithoz, és az ügyeket fellebbezéssel egyesítették.

Kaplan bíró döntéseiben a legutóbbi döntés a szövetségi körútból arra a következtetésre jutott, hogy az ACA hasonló, de külön rendelkezése kötelezte a kormányt, hogy kockázati folyosókon fizessen a biztosítóknak. Ebben a határozatban - a Moda Health Plan néven - a Federal Circuit arra a következtetésre jutott, hogy ezt a kötelezettséget a későbbi előirányzat-versenyzők felfüggesztették, és megkövetelték, hogy a nettó kockázati folyosók kifizetései költségvetés-semlegesek legyenek. Ezeknek a versenyzőknek nincs megfelelőjük a CSR-fizetésekkel kapcsolatban. Miután tagadta a teljes szövetségi körzet próbáján a Moda Health Plan négy biztosítója február 4-én felkérte a Legfelsõbb Bíróságot, hogy vizsgálja meg a kockázati folyosókra vonatkozó fellebbezésüket. Ezek a kérések itt, itt és itt vannak.)

Még akkor is, amikor a két CSR-ügy ellen fellebbezést nyújtottak be a szövetségi körzethez, más perek - beleértve a csoportos keresetet is - folytatódtak. Néhányan, de nem mind, a Moda Egészségügyi Tervben szereplő szövetségi körzeti döntés meghozataláig maradtak. A Common Ground fentebb említett kihívása az volt tanúsított csoportos keresetként 2018. áprilisában. Az osztályba minden olyan biztosító beletartozik, amely képesített egészségügyi tervet ajánlott fel 2017-ben vagy 2018-ban, és nem kapott CSR-kifizetést annak elszámolására, amelyet CSR-ben fizetett ki a beiratkozóknak. 2018 szeptemberéig 91 biztosító választotta be a csoportos keresetet.

Legalább 12 külön perről tudok, amelyet a biztosítók a HHS ellen indítottak fizetetlen CSR miatt; ide tartozik a 91 biztosítóval folytatott csoportos kereset. Ezek a közelmúltbeli döntések azt jelentik, hogy ezen perek teljes felét, az egyetleneket, amelyekről eddig döntöttek, a biztosítók nyertek meg. A Szövetségi Kereseti Bíróság három bírája - Margaret M. Sweeney bíró, Thomas C. Wheeler bíró és Kaplan bíró - arra a következtetésre jutott, hogy a biztosítók jogosultak fizetetlen CSR-ekre.

A négy új döntés közül három Sweeney bíró előtt volt. Összefoglaló meghallgatást tartott a Common Ground, a Maine Community Health Options és a Community Health Choice kihívásairól február 14-én, és február 15-én hozta meg a három határozatot. Mindegyik döntés ugyanazon következtetésre jut: a biztosítók 2017-re jogosultak fizetetlen CSR-re és Az ACA 1402. szakasza alapján), még akkor is, ha nincs kifejezett előirányzat a CSR-ekhez. A negyedik határozatot február 14-én hozta meg Wheeler bíró, amelyben arra a következtetésre jutott, hogy L.A. Az Egészségügyi Terv körülbelül 6 millió dollár fizetetlen CSR-re volt jogosult a 2017-es tervévre.

Az 1402. szakasz CSR-fizetést igényel

A négy ügyben mindkét bíró arra a következtetésre jut, hogy az ACA 1402. cikke „egyértelmű” megbízást fogalmaz meg arra vonatkozóan, hogy a HHS-nek időben kell teljesítenie a CSR-kifizetéseket a biztosítóknak. Mindkét bíró idézi Kaplan bíró által a Montana Health CO-OP ügyben hozott döntést, valamint a Moda Health Plan-t. Sweeney bíró megjegyezte, hogy a kormány CSR-fizetési kötelezettsége "logikailag illeszkedik az ACA törvényi rendszerébe", és hogy az ACA egyszerű nyelve, szerkezete és célja tükrözi a kongresszus azon szándékát, hogy a HHS-t időben előírja a CSR-fizetéseknek a biztosítók felé. Wheeler bíró megjegyzi, hogy az ACA 1412. szakasza (amely lehetővé teszi a CSR-kifizetések előre történő teljesítését, de a fizetési ütemtervet a HHS titkárának mérlegelésére bízza), végrehajtási rendeletekkel kombinálva, "együtt cselekszenek, hogy elkötelezzék a kormányt a teljes körű teljesítés érdekében. CSR-kifizetések; ezt tovább erősíti az a tény, hogy a kormány 2017. októberét megelőzően 45 egymást követő kifizetést hajtott végre.

A kifejezett előirányzat hiánya irreleváns

Egyik bírót sem befolyásolta a kormány érvelése, miszerint a biztosítók nem részesülhetnek CSR-kifizetésekben kifejezett előirányzat hiánya miatt. Először is, a kormány hozhat létre kötelezettséget az eszköz fizetéséhez szükséges eszközök nélkül: a kifejezett előirányzat hiánya önmagában nem érvényteleníti a kormány CSR-kifizetési kötelezettségét. Wheeler bíró megfogalmazása szerint "két független vizsgálat, hogy egy jogszabály létrehoz-e kötelezettségvállalást, és hogy rendelkezésre állnak-e források e kötelezettségvállalás teljesítésére".

Másodszor, lényegtelen, hogy a kongresszus kifejezett finanszírozási mechanizmust tartalmazott a prémium adójóváírások finanszírozására, a CSR-ekre azonban nem. Wheeler bíró kijelenti, hogy egy alternatív értelmezés felülírná a törvény egyszerű jelentését. Sweeney bíró megjegyzi, hogy az a tény, hogy a CSR-eknek nincs hasonló nyelvezete, nem árulja el nekünk, mi volt a kongresszus szándéka, és számos lehetséges magyarázatot adhat, többek között arra, hogy felügyelet. Mindkét bíró megjegyzi, hogy a kongresszus nem tartalmazta az 1402. szakaszban az „előirányzatok rendelkezésre állásának függvényében” nyelvet, amelynek kifejezetten feltételként kellett előírnia a CSR kifizetését az előirányzatoktól.

Harmadszor, a bíróságok nem voltak meggyőződve arról, hogy a CSR előirányzatok nyelvének hiánya a későbbi előirányzatokról szóló törvényjavaslatokban azt jelenti, hogy a CSR-eknek fizetni kell. Mindkét bíró azt a felvetést idézi, hogy a kongresszus puszta elköltése az anyagi jog különféle megváltoztatása nélküli pénzeszközök elkülönítésével önmagában nem érvénytelenítheti a kormány törvény szerinti kötelezettségét. Itt egyetlen előirányzat sem kifejezetten, sem hallgatólagosan nem utasította el a CSR fizetési kötelezettségét. Az előirányzatokról szóló számlák csupán hallgattak, ami nem elegendő annak bizonyításához, hogy a kongresszus szándékában állt felfüggeszteni a CSR fizetési kötelezettségeit.

A bíróságok összehasonlítják a kockázati folyosókat és a Moda Egészségügyi Tervben hozott döntést. Ott a kongresszus elfogadta az előirányzat-versenyzőket, hogy teljes mértékben megtiltják az alapok felhasználását a kockázati folyosók kifizetésére. A kongresszus soha nem fogadott el hasonló versenyzőt a CSR-kifizetések terén, még akkor is, amikor a CSR-kifizetéseket Obama és Trump adminisztrációja alatt végezték.

Negyedszer, az előirányzat hiánya vagy a konkrét kártérítés nem korlátozza a biztosítókat abban, hogy visszafizessék a ki nem fizetett CSR-eket. A biztosítók megtérülhetnek a Judgment Fundtól, mivel a nem fizetett CSR iránti igény olyan jogszabályból ered, amely előírja pénzbeli kártérítés megfizetését annak megsértése esetén. A biztosítók ezüstterhelésre való képessége nem bizonyíték arra, hogy a kongresszus nem akart orvosolni a CSR-fizetések elmulasztása miatt. Ahogy Sweeney bíró fogalmaz, az a tény, hogy a biztosítók felfedezték a CSR-veszteségeik csökkentésének módját, „nem jelenti azt, hogy a kongresszus ezt az eredményt szándékozta volna”. A prémium adójóváírások és a CSR-ek emelése nem helyettesíti egymást, és nem a kongresszus tervezte.

A HHS megsértette a hallgatólagos tényleges szerződéseket

A Community Health Choice, a Maine Community Health Options és az L.A. Az egészségügyi ellátási terv, Sweeney és Wheeler bírák továbbá arra a következtetésre jutottak, hogy a CSR-fizetések elmulasztása a HHS és a biztosítók közötti implicit tényleges szerződés megsértését jelentette. Ezek a biztosítók azzal érveltek, hogy 1) a CSR-fizetések ígérete arra késztette őket, hogy piaci fedezetet kínáljanak, és e tervek felajánlásával elfogadták a kormány CSR-fizetési ajánlatát; és 2) a felek megállapodtak abban, hogy a biztosítók CSR-csökkentést nyújtanak a jogosult beiratkozottak számára a „minősített egészségügyi terv kibocsátói megállapodásában”. Tudomásom szerint ez az első elemzés a CSR-ekre vonatkozó szerződéses igényekről; Kaplan bíró korábbi döntéseiben nem ért el ezekhez a kérdésekhez.

Mindkét bíróság elutasítja a kormány azon érvét, miszerint az ACA és rendeletei nem „beszéltek szerződéses értelemben”, és így nem építhetők fel implicit tényleges szerződés megkötésére. Holisztikusan szemlélve a körülményeket, a HHS és a biztosítók ténylegesen hallgatólagos szerződést kötöttek a nem fizetett CSR-ekről. Mindkét bíró összehasonlította a Moda Egészségügyi Tervvel, ahol a szövetségi körút megállapította, hogy a kockázati folyosók programjának nincs elegendő „csapdája” a szerződéses megállapodásból a szerződéses követelés igazolásához. A kockázati folyosók programja és a CSR-kifizetések azonban különböznek egymástól, mivel a CSR kevésbé ösztönző program, mint kockázati folyosó, és inkább egy hagyományos quid pro quo csere, amely szerződéses kapcsolatot eredményez. Wheeler bíró megjegyzi, hogy az 1402. és 1412. szakasz, valamint végrehajtási rendeleteik, „félreérthetetlen beszédnyelvet” használnak, ami arra késztetné a biztosítókat, hogy ésszerűen feltételezzék, hogy a CSR program keretében visszafizetik őket.

(Az LA Health Care Plan azt is állította, hogy a kormány CSR-kifizetések megtagadása tulajdonának elvételét jelentette az ötödik módosítás átvételi záradékának értelmében. Bár megállapítja, hogy a biztosítónak tulajdonosi joga van a CSR-ekben, Wheeler bíró elutasítja ezt az igényt mert ezt az ingatlant nem vették el, és az LA Health Care Plan továbbra is érvényesítheti a szerződést.)

Az ezüst betöltése lényegtelen

Sweeney bíró arra a következtetésre jutott, hogy a biztosítók jogosultak a kifizetetlen CSR visszaszerzésére mind 2017-re, mind 2018-ra. Emlékezzünk arra, hogy a CSR-kifizetések 2017. október 12-én véget értek, vagyis a biztosítók az adott év utolsó negyedévétől kezdve nem kaptak CSR-kifizetéseket. 2018-ra sok (bár nem az összes) biztosító az ezüst terhelés mellett döntött a fizetetlen CSR-ek hatásának enyhítése érdekében. (További információ az „ezüstterhelésről” és annak a díjakra és támogatásokra gyakorolt hatásáról itt érhető el.) Miközben elismeri a kormány aggodalmát „a biztosítók indokolatlan váratlanul”, ha mindkettő magasabb prémium adójóváírásra jogosult (az ezüstterhelés eredményeként) ) és a 2018. évi fizetetlen CSR-ekről, Sweeney bíró nem győződik meg arról, hogy a biztosítóknak nem szabad engedniük, hogy visszafizessék ezeket a kifizetéseket, és arra a következtetésre jut, hogy a biztosítók visszaszerezhetik a 2018. évi fizetetlen CSR-eket.

Bírósága három perében Sweeney bíró arra utasította a feleket, hogy február 28-ig nyújtsanak be közös státuszjelentést, amely tartalmazza a 2017-re és 2018-ra vonatkozó fizetetlen CSR-ben esedékes összeget. Ha a felek nem tudják megadni a 2018-ra esedékes összegeket, javasolják határidőt, és jelezze, hogy helyénvaló lenne-e a kizárólag a CSR-re korlátozódó ítélet. Mivel a Maine Community Health Options csak 2017-re kért fizetetlen CSR-t, Sweeney bíró arra kérte a biztosítót, hogy jelezze, milyen további eljárásoknak kell történnie; február 15-én engedélyt kértek egy módosított panasz benyújtására, amely csaknem 36 millió dollárt tartalmaz 2018. évi fizetetlen CSR-kbe. L.A. Az egészségügyi ellátási terv emellett módosítani kívánja panaszát, hogy összesen 64 millió dollár fizetetlen CSR-t tükrözzen 2017-re és 2018-ra; Wheeler bíró arra kérte a feleket, hogy március 14-ig vagy azt megelőzően nyújtsanak be közös helyzetjelentést.

A szövetségi kormány fellebbezhet a döntések ellen, de az összevont ügyekben gyorsabban születhet döntés a Montana Health CO-OP és a Sanford Health Plan által benyújtott szövetségi kör előtt. Ugyanakkor a Legfelsőbb Bíróság dönthet a kockázati folyosók ügyének a Moda Health Plan tárgyalásáról: az abban az esetben hozott döntés kulcsfontosságú szerepet játszhat abban, hogy a biztosítók jogosultak-e fizetetlen CSR-ekre.

Ezek a döntések további okot adhatnak a HHS-nek az ezüstterhelés megtiltására azáltal, hogy arra utalnak, hogy a biztosítók egyszerre igazságtalanul tehetnék az ezüstterhet és helyreállnának a fizetetlen CSR-ekért. A HHS jelezte, hogy nem tiltja az ezüst betöltését a 2020-as tervévre, de észrevételeket kért arról, hogy ezt tegye-e a 2021-es tervévre. Az ezüst betöltése és betiltása azonban a nem fizetett CSR visszaszerzésének megkövetelése helyett erősen nem hatékony. . Ez folyamatban lévő pereket eredményezhet, és alááshatja a fogyasztók millióinak járó prémium adókedvezmények értékét. Valójában ezeknek a biztosítóknak több mint egy évbe telt, hogy csak 2017-től visszaszerezzék a ki nem fizetett CSR-eket. Ha van valami, a kormánynak újra kell értékelnie a CSR-finanszírozással kapcsolatos álláspontját, hogy elkerülje a magasabb prémium adójóváírások és a Kifizetetlen CSR-ek kifizetését az Ítélet Alapból.

Ugyanakkor nem ezek az egyetlen perek a fizetetlen CSR-ek miatt. Néhány ilyen per - köztük egy jelentős kihívás, amelyet Molina hozott közel 160 millió dollárért -maradtak maradtak Wheeler bíró; mindkét fél addig kérte a tartózkodást, amíg a Moda Egészségügyi Tervben nem hoznak jogerős, nem fellebbezhető határozatot. Ez azt jelenti, hogy a Molina-ügy addig nem folytatódik, amíg a Legfelsőbb Bíróság eldönti, hogy meghallgatja-e a Moda egészségügyi tervet, vagy ha határozatot hoz,.

Egyéb perek, például a Guidewell Mutual Holding Corporation (amely magában foglalja a floridai Kékkeresztet és a Kékpajzsot, a floridai egészségügyi ellátási tervet és az egészségügyi lehetőségeket), az Egészségügyi Szövetség orvosi tervei és a Vermonti Kékkeresztes Kékpajzs által indított perek további tárgyalásokra várnak. eligazítás vagy meghallgatás. A Guidewell Mutual Holding Corporation által indított per a legnagyobb CSR-per, amelyről tudom; a társaság 2015-re, 2016-ra és 2017-re összesen mintegy 223 millió dollárt keres a ki nem fizetett CSR-ekért. Ez még a 2018-ra vonatkozó fizetetlen CSR-eket sem tartalmazza. Ugyanakkor további pereket indítottak olyan biztosítók, mint a Harvard Pilgrim Health Care és Noridian Mutual legutóbb 2018 decemberében.