Túlérzékeny gag reflex és gyermekkori táplálkozási késések Donna Scarborough Ph.D., CCC-SLP, BCS-S Miami Egyetem, Oxford, OH [email protected]

Bevezetés

Történelmileg a beszédpatológia két klinikai területén tesztelték a gag reflex választ egy szokásos orális mechanizmus vizsgálat részeként, beleértve:

a) a velopharyngealis maximális ingerlésének értékelése (Mason & Simon, 1977; Pannbacker, 1985)

Tehát miért igényel továbbra is figyelmet a geg reflex?

A gyermekétkeztetési arénában a túlérzékeny öklényreflex viszonylag gyakori jelenség, amely gyakran megzavarja az alapos szóbeli értékelés elvégzésének képességét, az élelmiszer-előrehaladás határait, és korlátozza a kezelési lehetőségeket. Mégis, a túlérzékeny öklendezési reflex kóros klinikai tünet, amelynek figyelmeztetnie kell az etetési szakembert a teljes kórtörténetre és adott esetben orvosi beutalókra. A gyermekek túlérzékeny gag reflexet okozhatnak számos okból, többek között: 1) a corticobulbar traktusok kétoldalú elváltozásai (TBI populációkban stb. Megfigyelhetők), 2) az autonóm idegrendszer fejlődésének megszakadása (pl. NICU csecsemők és más teljes idejű orvosilag törékeny populációk), 3) feltételes válaszok (viselkedési ételekkel szembeni elfordulások stb.), 4) a gyomor-bél rendszer műtéti elváltozásai (pl. fundoplikációkból és NES-ből eredő szövődmények), és 5) egyéb gyomor-bélrendszeri betegségek (pl. eozinofil nyelőcsőgyulladás). Bonyolult esetekben több patogenezis is érintett lehet.

Vissza az alapokhoz, a geg reflex definiálásához

A legtöbb egyénnél az öt „kiváltó zónán” belüli tapintási stimuláció kiváltja a geg reflexet, beleértve: az elülső és a hátsó hüvelyoszlopokat, a nyelv alapját, a szájpadot, az uvulát és a hátsó garatfalat (Bassi, Humphris és Longman, 2004). Közelebbről megvizsgálva ezek a „kiváltó zónák” mind a száj hátsó 1/3-án belül helyezkednek el, így neurológiai szempontból ezek a „trigger zónák” nem meglepőek. A szájüreg hátsó 1/3-át a glossopharyngealis ideg (CN IX) vagy a kilencedik koponyaideg innerválja, amelyet egyértelműen e komplex reflex afferens végtagjaként dokumentáltak (Martin, 1996; Zemlin, 1998). A glossopharyngealis ideg vetítő rostokat vagy szenzoros információkat küld a medulla nucleus tractus solitarius (NTS) felé. Az NTS-ből származó információ ezután jeleket küld a nucleus ambiguus-nak (NA) (szintén a velőben), ami viszont aktiválja a vagális (CN X) efferens szálakat a specifikus motoros válasz előidézésére (Logemann, 1983; Nolte, 1993: Martin és Jessell, 1996).

A gegreflex kiváltó tényezőjének változásáról neurológiai szempontból ép felnőtteknél beszámoltak arról, hogy a tesztelt populáció 17% -ában szerepel a trigeminus ideg (Scarborough, Bailey Van Kuren, Hughes, 2008). A mai napig nem ismert a mögöttes neurológiai út, amely magában foglalja a trigeminus ideget egyes egyének számára.

Széles változatosság az általános populációban

Mit jelent pontosan a „túlérzékeny” öklényreflex?

A túlérzékeny gag reflex okai

A túlérzékeny gag reflex válasz specifikus neurológiai oka nem ismert, és valószínűleg több alapvető neurológiai mechanizmusnak is köszönhető. Az ok értékelésének egyik módja a problémát felmutató lakosság ellenőrzése. Azok a gyermekek, akiknek kórtörténetében traumás agysérülés, különösképpen a bilaterális cotrico-bulbar traktusok szerepelnek, a felső motoros idegsejt gátlásának elvesztése miatt „túlérzékeny” gegreflexet mutatnak (Schulze-Delrieu & Miller, 1997). Ezzel szemben a NICU-ban észlelt túlérzékeny öklendreflex és a tartósan orvosilag törékeny csecsemőknél, akiknek kórelőzményükben csöveket tápláltak, az autonóm idegrendszer rendellenes fejlődésének eredményének vetették fel (Scarborough és Isaacson, 2006). Ezen elmélet alapján „átmeneti” tapintási kapcsolatok vannak az érintésérzékelő rosttraktusok és a nucleus tractus solitarius (NTS) között születéskor egy interneuron inhibitor révén. Továbbá az átmeneti rostok aktivitása röviddel a születés után csökken az orális táplálás során történő lenyelés következtében. Aberrában vagy hiperagg helyzetben ezek az átmeneti szálak nem tudnak visszahúzódni, következésképpen az NTS folyamatos stimulációját eredményezik a szájüreg hátsó 1/3-ától eltérő területek érintésével (Scarborough és Isaacson, 2006).

Más gyermekekről beszámoltak arról, hogy kondicionált válaszok vannak az orális táplálékra, ami táplálkozási idegenkedéshez vezethet (beleértve a túlérzékeny öklend reflexeket is). Jellemzően a táplálkozási idegenkedésben szenvedő gyermekek esetében a túlérzékeny öklényreflexről beszámoltak, hogy a szülő és a gyermek közötti interakciók rosszul adaptálódtak (Byars, Burlow, Ferguson, O’Flaherty, Santoro & Kaul, 2003). Az ilyen típusú táplálkozási formájú gyermekeknél a túlérzékeny öklényreflex feltételes negatív viselkedés. A feltételezett válasz eredményeként létrejövő hiperérzékeny gag reflex pontos neurológiai közvetítése még nem ismert.

Felnőtteknél a gag fokozott motoros válasza metabolikus rendellenességekhez kapcsolódik, például szénhidrát éhezéshez és ketózisos dehidrációhoz (Bassi, 2004); gyermekeknél azonban ilyen adatokról nem számoltak be. Egy másik, a geriátriai populáción belüli súlyos öklendezésről szóló jelentés az emésztőrendszeri rendellenességek növekedését, 36% -ot állapította meg, szemben az idős „nem öklendező” populáció 20% -ával. Gyomor-bélrendszeri rendellenességekkel (pl. Reflux, krónikus székrekedés, eozinphil ezofagitisz) szenvedő gyermekekről klinikailag azt is megállapították, hogy hypergag reflexben vannak jelen, bár a specifikus patofiziológia ismeretlen. Hasonló klinikai jelentéseket készítettek olyan gyermekekről, akik műtéti eljárásokon, például fundoplikáción estek át. Az egyik jelentett mellékhatás a „öklendezés/retching” szindróma. Bár a pontos neurológiai mechanizmus egyelőre nem ismert, a bélnek közvetlen kapcsolatai vannak a medulla és a vagus ideg NTS-jével, mindkettő részt vesz a gag reflex alapvető afferens/efferens hurokjában.

Klinikai következmények

A gyermekgyógyászat számos más területéhez hasonlóan a szakember számára az egyik kihívás a megfigyelt viselkedésen alapuló klinikai megítélés. A „túlérzékeny” öklényreflex olyan megfigyelt magatartás, amely nagy hatással van gyermekét tápláló populációnkra. A túlérzékeny gegreflexes gyermek alapos előzményeinek megszerzésével a klinikus jobban meghatározhatja a kóros válasz lehetséges okát. A túlérzékeny geg reflex orvoslására szolgáló kezelési technikák rengetegek voltak; de ritkán működik egy technika az összes populáció számára.

Túlérzékeny öklend reflex beavatkozásai

A magatartási pszichológusok a gyermekétkeztetési arénában sikeres magatartási táplálási programokat dolgoztak ki, amelyek a táplálkozási idegenkezeléseket (beleértve a túlérzékeny öklényreflexet is) kezelik a kondicionálás vagy a gyermekgondozó interakciók lebontása eredményeként. Specifikus magatartásmenedzsment technikákat, beleértve a megerősítési mintákat (pozitív és negatív egyaránt), alakítást, diszkriminációs képzést és kihalást, hogy csak néhányat említsünk, alkalmazzuk az etetési ellenérvek orvoslására (Burklow, McGrath & Kaul, 2002; Patel, Piazza, Martinez, Volkert & Santana, 2002). Az ezeket a programokat futtató szakemberek kivételes munkát végeztek a sikerükkel kapcsolatos sajátosságok dokumentálásában. És bár ezek a programok sikeresek voltak a túlérzékeny gag reflex orvoslásában néhány gyermeknél, nem minden gyermek reagál erre a típusú kezelésre.

Végül, azzal a kísérlettel, hogy megkezdhessük a túlérzékeny gag visszahajlásának neurológiai gondjait, laboratóriumunkban jelenleg állatkísérletek folynak. Megkezdtük a c-fos immunhisztokémia és az immunfluoreszcencia felhasználásának folyamatát, hogy elkezdjük feltérképezni a gag reflexet, beleértve az érintett neurotranszmittereket is (Scarborough és Isaacson, 2007), abban a reményben, hogy egy nap a jövőbeni etetési szakemberek válaszokat kaphatnak egy komplex és frusztráló klinikai probléma. Állatmodell eredményeinkről beszámoló kutatás már elérhető (Scarborough és Isaacson, 2014, sajtóban).

Bartlett, KA (1973). Öklendezés. Esettanulmány. Am J Clinical Hypn, 14 (1): 54-56.

Bassi, G.S., Humphris, G. M. és Longman, L. P. (2004). A öklendezés etiológiája és kezelése: Az irodalom áttekintése. J Prosthet Dent, 91 (5), 459-467.

Burklow, K. A., McGrath, A. M. & Kaul, A. (2002). Koraszülött és nagyon alacsony születési súlyú kisgyermekek etetési problémáinak kezelése és megelőzése. Inf kisgyermekek, 14 (4): 19-30.

Byars, K. C., Burlow, K. A., Ferguson, K., O’Flaherty, T., Santoro, K. és Kaul, A. (2003). Többkomponensű viselkedési program az orális idegenkedéshez a gasztrostómás tápláléktól függő gyermekeknél J Pediatr Gastroenterol Nutr, 37: 473–480.

Chaffee, R. B., Zabara, J. és Tansy, M. F. (1970). A geg reflex elnyomása túlzott légzési mozgásokkal. J Dent Res, 49 (3), 572-575.

Daniels, S.K., McAdam, C.P., Brailey, K., and Foundas, A.L. (1997). A nyelés klinikai értékelése és a dysphagia súlyosságának előrejelzése. American Journal of Speech-Language Pathology, 6, 17–24.

Davies, A. E., Kidd, D. és MacMahon, J. (1995). Garatérzés és öklend reflex egészséges alanyokban. Lancet, 345, 487-488.

Eitner, S., Wichmann, M. & Holst, S. (2005a) Hosszú távú terápiás kezelés súlyos gag reflexben szenvedő betegek számára. J Clin ExpHypn, 53 (1), 74-86.

Eitner, S., Wichmann, M. & Holst, S. (2005a) „Hypnopuncture” - A fogorvosi sürgősségi ellátás koncepciója megkülönböztető gegreflexes betegek számára. J Clin ExpHypn, 53 (1), 60-73.

Fiske, J. és Dickinson, C. (2001). Az akupunktúra szerepe az öklendező reflex szabályozásában tíz eset áttekintésével. Br Dent J, 190 (11), 611-613.

Faigenblum, M.J. (1968). Reszkálás, okai és kezelése a protetikai gyakorlatban. No. Dent J, 125, 485-490.

Kramer, R.B. & Braham, R.L. (1977). A krónikus vagy hisztérikus öklendezés kezelése. ASDC, 44 (2), 111-16.

Krol, A.J. (1963). Új megközelítés a öklendezési problémához. Journal of Protectontic Fogászat, 13, 611-616. Irwin, R.S. (1999). A köhögés mint védekező mechanizmus vagy tünet klinikai jelentősége idős betegeknél

aspiráció és diffúz aspirációs bronchiolitis - válasz. Mellkas, 115, 602-603.

Landa, J.S. (1947). Praktikus teljes fogpótlás. New York: Dental Items of Interest Publishing Co., Inc.

Leder, S.B. (1996). Gag reflex és dysphagia. Nyak, 18 (2), 138-141. Logemann, J. (1983) A nyelési rendellenességek értékelése és kezelése. Austin: Próbáltam. Lu, D.P., Lu, G.P. és Reed, J.F. (2000). Akupunktúra/akupresszúra öklendező fogászati betegek kezelésére: A

öklendezésgátló hatások. Gen Dent, július/augusztus, 446–452. Martin, J.H. (1996). Neuroanatomy szöveg és atlasz. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange. Mason, R.M. És Simon, C. (1977). Orofacial ellenőrzőlista. Nyelv-, beszéd- és hallásszolgáltatások az iskolákban, 8,

140-154. Miller, A.J. (2002). Száj- és garatreflexek az emlős idegrendszerében: összetettségük változatos tartománya és a nyelv sarkalatos szerepe. Crit Rev Oral Biol Med, 13 (5), 409-425.

Murphy, W.M. (1979). Öklendező betegek klinikai felmérése. J Prosthet Dent, 42 (2), 145-148.

Neumann, J.K. (2001) Viselkedési megközelítések a túlérzékeny öklendezés csökkentésére. A J Prosthet Dent, 85, 305.

Pannbacker, M. (1985). Gyakori tévhitek az orális garat szerkezetéről és működéséről. LSHSS, 16, 29-33. Patel, M. R., Piazza, C. C., Martinez, C. J., Volkert, V. M. és Santana, C. M. (2002) Két különbözõ erõsítési eljárás értékelése meneküléssel az élelmiszer-elutasítás kezelésére. J Applied Beh Analysis, 35, 363-374.

Perlman, A.L. & Schulze-Delrieu, K. (1997) Deglutíció és rendellenességei: anatómia, fiziológia, klinikai diagnózisok és kezelés. San Diego: Singular Publishing Group, Inc.

Scarborough D.R. & Isaacson, LG. (2014) Neuronok aktiválása a patkány medullában egy gag reflex inger után, az IJSLPA sajtóban.

Scarborough, D. R., Bailey-Van Kuren és Hughes (2008). A geg reflex megváltoztatása a tenyér nyomáspontján keresztül. Journal of the American Dental Association, 139 (10), 1365-1372.

Scarborough, D.R. & Isaacson, L.J. (2007) Idegsejtek aktiválása a patkány magjában traktus solitarius egy öklendei reflex inger nyomán. A Dysphagia Research Society 15. éves tudományos poszter-ülése. Március 8-10., Vancouver, Brit Columbia.

Scarborough, D. R., Boyce, S., McCain, G., Oppenheimer, S., augusztus, A., és Neils-Strinjas, J. (2006). Kóros fizikális logikai válaszok tartós táplálkozási nehézségekkel küzdő gyermekek körében. Dev Med Child Neurol, 48, 460-464.

Scarborough, D.R. & Isaacson, L.G. (2006). Hipotetikus anatómiai modell az orálisan rászoruló gyermekek klinikai populációjában alkalmazott aberrált gag reflex ob leírására. Clin Anat, 19, 640-644.

Scarborough, D. R., Boyce, S., McCain, G., Oppenheimer, S., August, A., & Neils- Strinjas, J. (2002) A normál neurofiziológiai fejlődés megszakításának következményei: Hatás a nyelés előtti készségekre. (Doktori disszertáció, University of Cincinnati, 2002) University of Cincinnati Allied Health Sciences: Communication Sciences and Disorders.

Schulze-Delrieu, K. és Miller, R.M. (1997) Dysphagia klinikai értékelése. Perlmanben, A.L. & Schulze-Delrieu,

K. (Eds) Deglutíció és rendellenességei: anatómia, fiziológia, klinikai diagnózisok és kezelés. (144–145. o.).